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編號： 廢棄物海洋傾倒申請書申請單位：_(蓋章)填表日期：_年_月_日國家海洋局監(jiān)制工程名稱（區(qū)域）廢棄物種類申請傾倒量廢棄物形態(tài)可 溶 性載運工具駛 出 港傾倒方式申請傾倒期限 年 月 日 至 年 月 日申請傾倒的理由：附 材 料1.廢棄物特性和成份檢驗報告2.工程施工計劃3.施工圖紙4.施工現(xiàn)場概況5.其他材料（請說明）：傾倒申請單位單位名稱單位地址法定代表人郵政編碼注冊資金傳 真聯(lián) 系 人聯(lián)系電話電子郵件備 注傾倒作業(yè)單位單位名稱單位地址法定代表人郵政編碼注冊資金傳 真聯(lián) 系 人聯(lián)系電話電子郵件作業(yè)工具安裝傾廢儀數(shù) 量備 注
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