深圳市社會保險市外轉診審核申請表(2015年版-含樣表).docx

深圳市社會保險市外轉診申請表（例表）姓 名張三性別男年齡30社會保障號XXXXXXX參保險種一檔醫(yī)保 二檔醫(yī)保 三檔醫(yī)保 工傷保險單位或家庭住址深圳市XXX公司聯(lián)系方式13XXXXXXXXX轉出醫(yī)院深圳市XXX醫(yī)院轉出科室XXX科轉往醫(yī)院北京市XXXX醫(yī)院是否轉往深圳市外定點醫(yī)院是否臨床診斷XXXXX病工傷受傷部位工傷受傷時間工傷認定編號病情摘要及轉診理由： XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX醫(yī)師簽章： XXX 年 XX 月 XX 日主診醫(yī)生或科室主任意見：簽章： 年 月 日醫(yī)保辦意見：蓋章： 年 月 日工傷傷者單位意見：蓋章：批準人（簽名）： 年 月 日備注：（1）社會醫(yī)療保險參保人發(fā)生屬于就診醫(yī)院轉診范圍的病種申請轉往市外定點醫(yī)院的由轉診醫(yī)院網上操作后即可帶社會保障卡前往市外定點醫(yī)院就醫(yī)并刷卡結賬，不需回社保機構報銷。（2）轉往市外非定點醫(yī)院的參保人由轉診醫(yī)院網上操作后即完成轉診備案手續(xù)，出院后備齊資料回社保機構報銷。（3）工傷保險市外轉診定點醫(yī)院為：廣東省工傷康復中心、廣東省職業(yè)病防治院、南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院燒傷科。（4）目前開通醫(yī)保轉診記賬的市外定點醫(yī)院為：中山大學附屬腫瘤醫(yī)院、中山大學附屬第一醫(yī)院、中山大學附屬第三醫(yī)院、中山大學附屬第六醫(yī)院、中山大學中山眼科中心、廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院、廣東省人民醫(yī)院、廣州醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院、廣東省第二中醫(yī)院、廣州市第一人民醫(yī)院、廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院、南方醫(yī)院。（5）提交此表時須核驗社會保障卡原件，市外轉診自轉出醫(yī)院醫(yī)保部門審核并錄入網上醫(yī)保標準化信息系統(tǒng)后生效。此表有效期為一年。（6）異地醫(yī)療費用報銷規(guī)定，請查閱背面異地就醫(yī)須知。深圳市社會保險市外轉診申請表姓 名性別年齡社會保障號參保險種 一檔醫(yī)保 二檔醫(yī)保 三檔醫(yī)保 工傷保險單位或家庭住址聯(lián)系方式轉出醫(yī)院轉出科室轉往醫(yī)院是否轉往深圳市外定點醫(yī)院是 否臨床診斷工傷受傷部位工傷受傷時間工傷認定編號病情摘要及轉診理由： 醫(yī)師簽章： 年 月 日主診醫(yī)生或科室主任意見：簽章： 年 月 日醫(yī)保辦意見：蓋章： 年 月 日工傷傷者單位意見：蓋章：批準人（簽名）： 年 月 日備注：（1）社會醫(yī)療保險參保人發(fā)生屬于就診醫(yī)院轉診范圍的病種申請轉往市外定點醫(yī)院的由轉診醫(yī)院網上操作后即可帶社會保障卡前往市外定點醫(yī)院就醫(yī)并刷卡結賬，不需回社保機構報銷。（2）轉往市外非定點醫(yī)院的參保人由轉診醫(yī)院網上操作后即完成轉診手續(xù)，出院后備齊資料回社保機構報銷。（3）工傷保險市外轉診定點醫(yī)院為：廣東省工傷康復中心、廣東省職業(yè)病防治院、南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院燒傷科。（4）目前開通醫(yī)保轉診記賬的市外定點醫(yī)院為：中山大學附屬腫瘤醫(yī)院、中山大學附屬第一醫(yī)院、中山大學附屬第三醫(yī)院、中山大學附屬第六醫(yī)院、中山大學中山眼科中心、廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院、廣東省人民醫(yī)院、廣州醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院、廣東省第二中醫(yī)院、廣州市第一人民醫(yī)院、廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院、南方醫(yī)院。（5）提交此表時須核驗社會保障卡原件，市外轉