深圳市社會保險市外轉(zhuǎn)診審核申請表(2015年版-含樣表).docx

深圳市社會保險市外轉(zhuǎn)診申請表（例表）姓 名張三性別男年齡30社會保障號XXXXXXX參保險種一檔醫(yī)保 二檔醫(yī)保 三檔醫(yī)保 工傷保險單位或家庭住址深圳市XXX公司聯(lián)系方式13XXXXXXXXX轉(zhuǎn)出醫(yī)院深圳市XXX醫(yī)院轉(zhuǎn)出科室XXX科轉(zhuǎn)往醫(yī)院北京市XXXX醫(yī)院是否轉(zhuǎn)往深圳市外定點醫(yī)院是否臨床診斷XXXXX病工傷受傷部位工傷受傷時間工傷認(rèn)定編號病情摘要及轉(zhuǎn)診理由： XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX醫(yī)師簽章： XXX 年 XX 月 XX 日主診醫(yī)生或科室主任意見：簽章： 年 月 日醫(yī)保辦意見：蓋章： 年 月 日工傷傷者單位意見：蓋章：批準(zhǔn)人（簽名）： 年 月 日備注：（1）社會醫(yī)療保險參保人發(fā)生屬于就診醫(yī)院轉(zhuǎn)診范圍的病種申請轉(zhuǎn)往市外定點醫(yī)院的由轉(zhuǎn)診醫(yī)院網(wǎng)上操作后即可帶社會保障卡前往市外定點醫(yī)院就醫(yī)并刷卡結(jié)賬，不需回社保機(jī)構(gòu)報銷。（2）轉(zhuǎn)往市外非定點醫(yī)院的參保人由轉(zhuǎn)診醫(yī)院網(wǎng)上操作后即完成轉(zhuǎn)診備案手續(xù)，出院后備齊資料回社保機(jī)構(gòu)報銷。（3）工傷保險市外轉(zhuǎn)診定點醫(yī)院為：廣東省工傷康復(fù)中心、廣東省職業(yè)病防治院、南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院燒傷科。（4）目前開通醫(yī)保轉(zhuǎn)診記賬的市外定點醫(yī)院為：中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院、中山大學(xué)中山眼科中心、廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院、廣東省人民醫(yī)院、廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院、廣東省第二中醫(yī)院、廣州市第一人民醫(yī)院、廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、南方醫(yī)院。（5）提交此表時須核驗社會保障卡原件，市外轉(zhuǎn)診自轉(zhuǎn)出醫(yī)院醫(yī)保部門審核并錄入網(wǎng)上醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化信息系統(tǒng)后生效。此表有效期為一年。（6）異地醫(yī)療費用報銷規(guī)定，請查閱背面異地就醫(yī)須知。深圳市社會保險市外轉(zhuǎn)診申請表姓 名性別年齡社會保障號參保險種 一檔醫(yī)保 二檔醫(yī)保 三檔醫(yī)保 工傷保險單位或家庭住址聯(lián)系方式轉(zhuǎn)出醫(yī)院轉(zhuǎn)出科室轉(zhuǎn)往醫(yī)院是否轉(zhuǎn)往深圳市外定點醫(yī)院是 否臨床診斷工傷受傷部位工傷受傷時間工傷認(rèn)定編號病情摘要及轉(zhuǎn)診理由： 醫(yī)師簽章： 年 月 日主診醫(yī)生或科室主任意見：簽章： 年 月 日醫(yī)保辦意見：蓋章： 年 月 日工傷傷者單位意見：蓋章：批準(zhǔn)人（簽名）： 年 月 日備注：（1）社會醫(yī)療保險參保人發(fā)生屬于就診醫(yī)院轉(zhuǎn)診范圍的病種申請轉(zhuǎn)往市外定點醫(yī)院的由轉(zhuǎn)診醫(yī)院網(wǎng)上操作后即可帶社會保障卡前往市外定點醫(yī)院就醫(yī)并刷卡結(jié)賬，不需回社保機(jī)構(gòu)報銷。（2）轉(zhuǎn)往市外非定點醫(yī)院的參保人由轉(zhuǎn)診醫(yī)院網(wǎng)上操作后即完成轉(zhuǎn)診手續(xù)，出院后備齊資料回社保機(jī)構(gòu)報銷。（3）工傷保險市外轉(zhuǎn)診定點醫(yī)院為：廣東省工傷康復(fù)中心、廣東省職業(yè)病防治院、南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院燒傷科。（4）目前開通醫(yī)保轉(zhuǎn)診記賬的市外定點醫(yī)院為：中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院、中山大學(xué)中山眼科中心、廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院、廣東省人民醫(yī)院、廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院、廣東省第二中醫(yī)院、廣州市第一人民醫(yī)院、廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、南方醫(yī)院。（5）提交此表時須核驗社會保障卡原件，市外轉(zhuǎn)