蛛網(wǎng)膜下腔出血新近指南.doc

蛛網(wǎng)膜下腔出血診治新近指南關(guān)于SAH各國(guó)有許多指南。關(guān)于美國(guó)的SAH指南，前2版動(dòng)脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血（aSAH）處理指南分別于1994年和2009年頒布。最近更新的指南是2012年5月由AHA/ASA發(fā)布，有22項(xiàng)新推薦，其中5項(xiàng)為I級(jí)推薦，另還更新了9項(xiàng)推薦，該指南中共有22項(xiàng)I級(jí)推薦。歐洲的SAH指南于2013年2月發(fā)表。一、SAH的流行病學(xué)AHA/ASA和歐洲卒中組織（ESO）結(jié)果是同樣的，最高是日本和芬蘭，年平均發(fā)病率9.1/10萬(wàn)，女性高于男性，發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而升高。在歐盟每年約有36000例SAH患者。AHA/ASA報(bào)告，美國(guó)的流行病學(xué)研究報(bào)道的病死率（中位數(shù)）為32%，而歐洲為42%43%。ESO稱，盡管治療方法進(jìn)步，但aSAH的病死率（約1/3）和嚴(yán)重殘疾率（1/6）仍很高。 二、轉(zhuǎn)歸與預(yù)后 AHA/ASA指南：1.應(yīng)用簡(jiǎn)單的量表（如Hunt-Hess和WENS分級(jí)量表）快速確定aSAH患者的嚴(yán)重程度，它是aSAH的最有效的預(yù)測(cè)因素（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。2.動(dòng)脈瘤早期再出血風(fēng)險(xiǎn)很高，而且再出血預(yù)后極差。推薦對(duì)疑似aSAH患者進(jìn)行緊急評(píng)估和治療（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。3.建議對(duì)出院后的aSAH患者進(jìn)行認(rèn)知、行為和社會(huì)心理學(xué)等的全面評(píng)價(jià)（IIa級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（新推薦）。ESO指南：ESO指南無(wú)推薦，但提到了SAH的轉(zhuǎn)歸很可能是由多個(gè)獨(dú)立因素共同決定的，生活質(zhì)量可能顯著低于正常人群。三、危險(xiǎn)因素AHA/ASA指南：危險(xiǎn)因素和預(yù)防的推薦：1.使用降壓藥物治療高血壓，預(yù)防缺血性卒中、腦出血以及心、腎和其他終末器官的損害（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。2.治療與控制高血壓可以降低aSAH發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。3.避免吸煙和酗酒，以降低aSAH發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)（I類推薦，B級(jí)證據(jù)）。4.動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素包括年齡、身體基本狀況、動(dòng)脈瘤的大小、位置、形態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)（Ib級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（新推薦）。5.富含蔬菜的飲食可以降低aSAH的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（Ib級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（新推薦）。6.用非創(chuàng)傷性方法對(duì)家族性aSAH（至少1例一級(jí)親屬患?。┻M(jìn)行篩查或?qū)τ衋SAH病史者評(píng)估有無(wú)新的或再發(fā)的可能是合理的，但篩查風(fēng)險(xiǎn)和益處需要進(jìn)一步研究（IIb級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。7.在處理動(dòng)脈瘤之后，應(yīng)立即進(jìn)行腦血管成像檢查，以發(fā)現(xiàn)需要治療的殘留或復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（新推薦）。ESO指南：危險(xiǎn)因素推薦：（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）1.高血壓是SAH的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，也可能是動(dòng)脈瘤形成或致死性動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素。2.吸煙是動(dòng)脈瘤形成、增長(zhǎng)和破裂的最重要的可干預(yù)危險(xiǎn)因素。3.酗酒，特別是突然攝入大量乙醇是動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素。對(duì)家族史推薦意見：（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）1.如果只有1名親屬受累，一般不建議篩查動(dòng)脈瘤。2.如果2名一級(jí)親屬受累，則其他親屬患SAH的終生風(fēng)險(xiǎn)較高，需考慮進(jìn)行篩查。四、臨床表現(xiàn)和診斷AHA/ASA指南：1.aSAH是一種常被誤診的臨床急癥，突發(fā)劇烈頭痛的患者應(yīng)高度懷疑aSAH（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。2.早期輔助診斷應(yīng)是顱腦非增強(qiáng)CT掃描，若結(jié)果為陰性，建議行腰椎穿刺（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。3.CTA可用于aSAH的輔助診斷。如CTA檢測(cè)到動(dòng)脈瘤，則有助于其治療方式的選擇，但如結(jié)果不明確，則建議行DSA（典型的中腦周圍性aSAH可能除外）（IIb級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）（新推薦）。4.對(duì)于CT掃描陰性的aSAH患者，可行MRI（液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列、質(zhì)子密度加權(quán)成像、彌散加權(quán)成像和梯度回波序列）進(jìn)一步明確診斷。但如MRI結(jié)果為陰性，仍需進(jìn)行腦脊液分析（IIb級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）（新推薦）。5.建議行DSA+三維旋轉(zhuǎn)血管造影，以檢查aSAH患者的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤并確定治療方案（確定動(dòng)脈瘤適合血管內(nèi)栓塞還是顯微外科手術(shù)夾閉），除非已通過無(wú)創(chuàng)增強(qiáng)血管造影明確診斷（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（新推薦）。ESO指南：1.CT/CTA和多重序列MRI都適用于發(fā)病24h內(nèi)的SAH的診斷（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。2.CT/CTA和多重序列MRI可用來明確潛在的病因。3.當(dāng)臨床懷疑SAH，但CT或MRI不能確診時(shí)，必須行腰穿（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）；但在發(fā)病最初6-12h內(nèi)可能難以鑒別真正的SAH或穿刺出血。4.如果CTA無(wú)法明確出血部位，但CT掃描顯示典型的基底池SAH模式則應(yīng)行全腦DSA（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。5.如果未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤，應(yīng)按照“非動(dòng)脈瘤性SAH”進(jìn)行CTA或DSA復(fù)查（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。五、內(nèi)科治療AHA/ASA指南：預(yù)防再出血內(nèi)科治療推薦1.在aSAH動(dòng)脈瘤閉塞之前，必須使用藥物控制血壓，力求平衡卒中、高血壓相關(guān)再出血的風(fēng)險(xiǎn)和維持腦灌注壓之間的關(guān)系（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（新推薦）。2.尚未確定能夠降低再出血風(fēng)險(xiǎn)的血壓水平，但是將收縮壓降至160mmHg以下是合理的（IIa級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）（新推薦）。3.對(duì)于閉塞動(dòng)脈瘤不得已需要推遲、有較高再出血風(fēng)險(xiǎn)且沒有絕對(duì)禁忌癥的患者，應(yīng)在短期內(nèi)（10mmol/L時(shí)才需要治療高血糖。應(yīng)使用藥物和物理方法治療發(fā)熱。關(guān)于類固醇使用的聲明沒有證據(jù)表明類固醇對(duì)SAH患者有效（IV級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。關(guān)于癇性發(fā)作處理的推薦1.對(duì)于伴有臨床明顯癇性發(fā)作的患者，應(yīng)給予抗癲癇治療。2.沒有證據(jù)支持預(yù)防性使用抗癲癇藥物（IV級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。九、腦血管痙攣與DCI處理AHA/ASA指南：1.所有aSAH患者均應(yīng)口服尼莫地平（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）（需要注意的是，已證實(shí)尼莫地平可改善神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸，但對(duì)腦血管痙攣無(wú)效，其他鈣拮抗劑，無(wú)論是口服實(shí)施靜脈注射，