急性白血病的診斷與分型3.doc

圖81-4 單核細(xì)胞成熟過(guò)程中抗原的表達(dá)骨髓單核細(xì)胞的成熟可分為三個(gè)階段。第一個(gè)階段與粒細(xì)胞基本相同。第二階段則不同于粒細(xì)胞，其HLA-DR抗原持續(xù)存在，CD11b迅速出現(xiàn)并很快達(dá)到高峰，CD45呈中等水平的表達(dá)，CD13和CD33逐漸升高而CD15僅呈低水平的表達(dá)。第三階段的單核細(xì)胞CD45和CD14的表達(dá)強(qiáng)度增強(qiáng)。巨核細(xì)胞標(biāo)記 巨核細(xì)胞在分化發(fā)育過(guò)程中主要表達(dá)血小板膜糖蛋白b/a，即CD41a(b/a)、CD41b(b)和CD61(a)，CD42b(b)出現(xiàn)較晚。CD41+和CD61+見(jiàn)于FAB-M7,但血小板黏附于細(xì)胞上可造成假陽(yáng)性。另外一些標(biāo)記如CD9、CD31、CD32、CD36也可有表達(dá)，但它與其它白細(xì)胞有交叉，所以不能作診斷標(biāo)記。紅細(xì)胞標(biāo)記 CD71、CD36和血型糖蛋白是紅系標(biāo)志，見(jiàn)于M6。正常骨髓紅系的抗原表達(dá)見(jiàn)圖81-4。 圖81-5 骨髓紅系統(tǒng)成熟過(guò)程中抗原的表達(dá) 骨髓紅系統(tǒng)的成熟可分為三個(gè)階段。第一階段的骨髓紅系統(tǒng)CD45消失，CD71表達(dá)增強(qiáng)并達(dá)到高峰。第二階段的骨髓紅系統(tǒng)CD71持續(xù)存在，并出現(xiàn)血型糖蛋白和血紅蛋白的標(biāo)記。骨髓紅系統(tǒng)的最后發(fā)展階段表現(xiàn)為細(xì)胞核消失，CD71表達(dá)下降和網(wǎng)織紅細(xì)胞中的RNA片段的丟失，但血型糖蛋白持續(xù)存在。需要說(shuō)明的是，由于白血病細(xì)胞分化的高度異質(zhì)性，各型之間及每一個(gè)亞型之間，以及亞型的不同病例其白血病細(xì)胞分化表達(dá)十分復(fù)雜，差異很大。單克隆抗體并沒(méi)有嚴(yán)格的系列性，以往認(rèn)為是淋巴細(xì)胞的特異抗原，如CD7可與CD34共表達(dá)。CD4亦可表達(dá)于單核細(xì)胞，因此CD4+見(jiàn)于M4/M5。CD2+見(jiàn)于M4EO，往往伴16號(hào)染色體異常。M3時(shí)亦可有CD56+。正常粒細(xì)胞可表達(dá)CD10。細(xì)胞遺傳學(xué)檢查近幾年來(lái),由于染色體分帶技術(shù)的提高，尤其是高分辨技術(shù)的發(fā)展，對(duì)染色體異常(核型異常、數(shù)目異常)與某些急性白血病類型之間的關(guān)系已越來(lái)越密切，而且明確了某些亞型的標(biāo)志性染色體異常。染色體異常在急性白血病血液學(xué)緩解期間減少或消失，復(fù)發(fā)時(shí)再現(xiàn)或出現(xiàn)新的異常。有些急性白血病患者細(xì)胞染色體核型或數(shù)目可正常，有些患者可以正常核型及異常核型同時(shí)存在，有的患者可僅為異常核型。急性淋巴細(xì)胞白血病細(xì)胞遺傳學(xué)改變 ALL各免疫亞型的染色體異常見(jiàn)表81-3。 表81-3 ALL的染色體改變免疫表型染色體異常受累基因B-系A(chǔ)LLt(4,11)(q21,q23)t(5,14)(q31,q32)IL-3,IgH前-B-ALLt(1,19)(q23,p13)t(9,22)(q34,q11)Prl,E2AB-ALLt(8,14)(q24,q32)t(2,8)(p11,q24)t(8,22)(q24,q11)c-myc,IgKc-myc,IgKc-myc,IgT-ALLt(11,14)(p13,q11)t(1,14)(p34,q11)t(8,14)(q24,q11)t(10,14)(q24,q11)t(1,14)(p32,q11)t(14,14)(q11,q32)t(7,9)(q35-36,q11)t(7,14)(q35-36,q11)t(7,7)(p15,q11)t(7,14)(p15,q11)inv(14)(q11,q23)inv(14)(q11,q32)t(9,22)(q34,q11del 9(p21-22)Tcl-2,TCRTCRc-myc,TCRtcl-3,TCRTCRTCRTCRTCRTCRTCRTCRTcl-1,TCRc-abl,bcrIf-,If-1ALL時(shí)可具有特異性核型異常染色體，如6q-、14q+、t(4,11)、t(9,22)。ALL各亞型也常有核型異常的染色體。幾乎所有的B-ALL都存在8號(hào)染色體易位，其中以t(8,14)(q24,q32)最多見(jiàn)，其次有t(2,8)(p11-13,q24)、t(8,22)(q24,q11)異常。這些易位為8號(hào)染色體長(zhǎng)臂上的c-myc癌基因、14號(hào)染色體上的免疫球蛋白重鏈(IgH)基因和2、22號(hào)染色體上的免疫球蛋白輕鏈、(Ig，Ig)基因發(fā)生重排。某些B-ALL與Burkitt淋巴瘤具有相同的基因重排，故兩者有時(shí)會(huì)出現(xiàn)相同的臨床和形態(tài)學(xué)特征。t(5,14)(q31,q32)易位常見(jiàn)于伴嗜酸粒細(xì)胞增多的B細(xì)胞系A(chǔ)LL，前B-ALL有t(1,19)、t(9,22)等易位，早期前B-ALL有t(4,11)、t(9，22)等易位。T-ALL常發(fā)生T細(xì)胞受體(TCR)基因重排。據(jù)報(bào)道約25的兒童T-ALL有t(11,14)(p13,q11)易位。7號(hào)染色體長(zhǎng)臂(7q32-36)為T(mén)CR基因所在位置，該部位的斷裂僅見(jiàn)于T-ALL，而不發(fā)生于B-細(xì)胞系A(chǔ)LL。此外，約36兒童和17成人ALL存在t(9,22)(q34,q11)易位，它與慢性粒細(xì)胞白血病Ph染色體在分子水平上僅有22號(hào)染色體bcr斷裂點(diǎn)處50Kb的堿基對(duì)的異常。Ph陽(yáng)性ALL多發(fā)生于10歲以上的患者，其白細(xì)胞數(shù)較高，多為FAB分型中的L2型，易早期發(fā)生耐藥。約10ALL患者可發(fā)生9號(hào)染色體短臂的結(jié)構(gòu)重排或缺失，受累基因?yàn)楦蓴_素(IFN-)和干擾素1(IFN-1)基因。染色體數(shù)目異常通常不能作為分型標(biāo)志，但是它的變化?？勺鳛轭A(yù)后判斷的指針。ALL的白血病細(xì)胞二倍體或近二倍體非常普遍，其中以染色體21、6、18、14、4和10二倍體最多見(jiàn)。隨著高分辨技術(shù)的進(jìn)展，大多數(shù)過(guò)去認(rèn)為是正常(二倍體)的白血病細(xì)胞都存在結(jié)構(gòu)異常(假二倍體)。約40以上的兒童和1623成人ALL的白血病細(xì)胞為多倍體細(xì)胞(50個(gè)以上染色體)，其中以前前B-ALL多見(jiàn)。少數(shù)ALL的白血病細(xì)胞為低二倍體細(xì)胞，其染色體缺失主要發(fā)生在第7、20號(hào)染色體。近單倍體的ALL相對(duì)少見(jiàn)。具有多倍體的患者預(yù)后比二倍體、低二倍體者要好。急性非淋巴細(xì)胞白血病細(xì)胞遺傳學(xué)改變 ANLL各亞型的染色體結(jié)構(gòu)異常見(jiàn)表81-4。表81-4 急性非淋巴細(xì)胞白血病的常見(jiàn)染色體改變FAB分型染色體異常VaribleM2、M4、M5M1、M2M2M2、M4M3M5、M4、M2M5、M4、M2M4EO、M2、M5M1、M2、M4BASOM2、M1 M1、M7+8-7-5(delq)t(11,20)(p15,q11)t(8,21)(q22,q22)，+4，t(15,17)(q22,q12),t(11,17)(q23,q22),t(1,17)(p36,q21)t(9,11)(p22,q23)del(11)(q22-23)inv(16)(p13,q22),del(16q)t(6,9)(p23,q34)t(9,22)(q34,q11)t(3,3)(q21,q26),inv(3)(q21,q26),ins(3,3)(q26,q21q26)ANLL核型異常較多，M1可有t(9,22)(p34,q11)、t(6,9)(p23,q34)及-5(del 5q)等。約90有t(8,21)異常的急性白血病為M2(尤為M2b)，少部分M4也有t(8,21)異常，t(8,21)異常常伴有一條性染色體的丟失。一組文獻(xiàn)報(bào)道146例有t(8,21)異常的急性白血病，其中61的男性患者有Y染色體丟失，41女性患者丟失一條X染色體。t(8,21)異常，使21號(hào)染色體上AML1基因與8號(hào)染色體上ETO基因融合，形成AML1/ETO融合基因。目前認(rèn)為，M2b患者大多數(shù)存在t(8,21)異常，在染色體核型正常的M2b患者中也可檢測(cè)到AML1/ETO融合基因。t(15,17)(q22,q12)為M3特異性染色體，到目前為止還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)其它類型的白血病和實(shí)體腫瘤患者存在t(15,17)異常。70%以上的M3患者(包括粗顆粒和微顆粒型)存在t(15,17)(q22,q12)易位。t(15,17)的分子基礎(chǔ)為15號(hào)染色體上PML基因和17號(hào)染色體上RAR基因融合產(chǎn)生PML/RAR融合基因。少部分M3患者存在t(11,17)(q23,q22)和t(1,17)(p36,q21)易位，這部分患者往往對(duì)全反式維甲酸無(wú)反應(yīng)。t(6,9)(p23,q34)與FAB分型中的M1和伴嗜堿粒細(xì)胞增多的M4(90%)有一定相關(guān)性。少部分M2和MDS患者也可出現(xiàn)。t(6,9)異常也產(chǎn)生一個(gè)融合基因(dek/can)，它可編碼一個(gè)白血病細(xì)胞特異性的5.5Kb mRNA，在轉(zhuǎn)錄水平影響細(xì)胞的增殖和分化。約22M5患者發(fā)生11號(hào)染色體長(zhǎng)臂染色體畸變、丟失或易位，但以t(9,11)(p22,q23)最多見(jiàn)。M4患者11號(hào)染色體長(zhǎng)臂異常也不少見(jiàn)。11q易位累及trx基因。90以上M4EO患者有16號(hào)染色體倒位inv(16)(p13,q22)，某些骨髓中有異常嗜酸粒細(xì)胞的非M4的ANLL也可存在inv(16)。大多數(shù)患者的inv(16)為單獨(dú)存在，少部分患者可與+8、+22、del(7q)同時(shí)存在。t(9,22)(q34,q11)在ANLL很少見(jiàn)，但在部分M1、M2中可出現(xiàn)。M1及M2的t(9,22)(q34,q11)與慢性粒細(xì)胞白血病Ph染色體在分子水平上也可能有所差別。極少部分ANLL患者有3號(hào)染色體長(zhǎng)臂的異常，這些患者骨髓中常出現(xiàn)較多的小巨核細(xì)胞或伴有血小板的增多。3q的易位、丟失或倒位可導(dǎo)致Evi-1基因高度表達(dá)。成人和兒童M4和M5偶有t(8,16)(p11,q13)，它常有骨髓中吞噬血細(xì)胞現(xiàn)象。ANLL患者染色體數(shù)目異常比ALL少見(jiàn)，常為二倍體或近二倍體，最常見(jiàn)的數(shù)目異常為+8、-7。+8在成人和兒童ANLL時(shí)最常見(jiàn)(占20)，其中以FAB分型的M1、M4和M5多見(jiàn)。-7主要發(fā)生于兒童，尤其是年幼的兒童ANLL。部分ANLL和MDS患者也可有-5(或5q-)。最近的資料表明，M6易見(jiàn)5、7號(hào)染色體異常，且會(huì)含有多個(gè)染色體核型的異常。第5、7、8號(hào)以外的染色體獲得或丟失在ANLL則很少見(jiàn)。分子遺傳學(xué)方法如熒光原位雜交技術(shù)（FISH）的發(fā)展，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)的染色體分帶技術(shù)的某些不足，F(xiàn)ISH能同時(shí)檢測(cè)分裂期、間期細(xì)胞某些特異性核苷酸系列，發(fā)現(xiàn)一些染色體分帶技術(shù)不能發(fā)現(xiàn)的染色體結(jié)構(gòu)異常；同時(shí)還能用于固定的組織、細(xì)胞或石蠟切片的檢測(cè)。 生物化學(xué)方面的檢查對(duì)白血病深入研究的結(jié)果表明，細(xì)胞代謝與細(xì)胞功能之間有一定的關(guān)系，細(xì)胞的一些酶活力高低也與白血病細(xì)胞分型有關(guān)，其中末端脫氧核苷酸轉(zhuǎn)移酶(TdT)是最早認(rèn)為與分型有關(guān)的酶。TdT是DNA聚合酶的一種，它是胸腺組織的特異性酶。ALL患者除個(gè)別TdT活力較低外，絕大多數(shù)ALL的TdT酶活力明顯高于ANLL患者；同樣慢性粒細(xì)胞白血病急淋變時(shí)TdT活力也可增高。ALL各亞型的TdT活性不同，Null-ALL的TdT活力大于T-ALL，更大于B-ALL。腺苷脫氨酶(ADA)是嘌呤核苷酸代謝中的轉(zhuǎn)移酶，它催化腺嘌呤核苷酸脫氨，測(cè)定ADA活性也有助于急性白血病的分型診斷。通常認(rèn)為ALL的ADA活力明顯高于ANLL，且兩者的活力均高于正常對(duì)照組。ALL各亞型之間，以T-ALL的ADA活性最高，非T-非B-ALL次之，B-ALL活性正常。基因檢測(cè)急性白血病的基因研究發(fā)展很快，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)部分急性白血病亞型與某些基因異常密切相關(guān)。例如B-ALL的c-myc癌基因與IgH、Ig或Ig基因、BCR/ABL融合基因，T-ALL的TCR基因、M2的AML1/ETO又稱MTG8融合基因、M3的PML/RAR融合基因、M4EO的CBFB/MYH11等?；驒z測(cè)不但為某些分型困難或急性混合型白血病提供診斷依據(jù)，且可用于殘留白血病細(xì)胞的檢測(cè)。例如應(yīng)用分子生物學(xué)方法檢測(cè)髓過(guò)氧化物酶基因，可用于急性未分化細(xì)胞白血病和M0的鑒別。有關(guān)基因研究見(jiàn)第七章及第十一章。TPA誘導(dǎo)分化試驗(yàn)?zāi)承┌籽〖?xì)胞在一定條件下(某種刺激因子)可向成熟分化，而一些化學(xué)物質(zhì)也具有誘導(dǎo)分化作用，咐醇酯(TPA)是最常用的誘導(dǎo)劑。TPA在體外可誘導(dǎo)所有的ANLL細(xì)胞迅速地向單核-巨噬