2011肺腺癌新分類.docx

2011年伊始，國(guó)際肺癌領(lǐng)域的一個(gè)大動(dòng)作，是國(guó)際肺癌研究學(xué)會(huì)、美國(guó)胸科學(xué)會(huì)、歐洲呼吸學(xué)會(huì)（IASLC、ATS、ERS）聯(lián)手在胸部腫瘤學(xué)雜志（JThoracOncol）上公布了關(guān)于肺腺癌的國(guó)際多學(xué)科分類新標(biāo)準(zhǔn)。由于肺癌的異質(zhì)性，同一治療手段的治療效果往往是南轅北轍。由此，在肺癌的臨床研究和臨床處理中，重要的一環(huán)是對(duì)肺癌進(jìn)行分類和分期以盡量減少其異質(zhì)性，從而達(dá)到治療的歸一性。從肺癌的分類歷史看，其分類逐漸從粗放型向精致型演進(jìn)。先是上個(gè)世紀(jì)小細(xì)胞肺癌（SCLC）和非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的簡(jiǎn)單分類，之后是早期、局部晚期、晚期肺癌的分類，接下來(lái)是病理學(xué)家對(duì)各種亞型的進(jìn)一步形態(tài)學(xué)分類。總體而言，這些分類基本是單學(xué)科的 “自?shī)首詷?lè)”，并沒(méi)有多學(xué)科的融匯和貫通，特別是NSCLC的病理學(xué)分類幾乎對(duì)患者的治療和預(yù)后沒(méi)有重大的指導(dǎo)作用，以至于在相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)，臨床醫(yī)生只要依據(jù)NSCLC這一粗放的分類就可以進(jìn)行無(wú)差別的治療了，這也是半個(gè)世紀(jì)來(lái)肺癌治療裹足不前的重要原因之一。進(jìn)入了21世紀(jì)，隨著大家對(duì)新的診斷技術(shù)、新的治療藥物、特別是對(duì)肺腺癌分子生物學(xué)的深入了解，新的治療模式不斷誕生，因此對(duì)肺癌的分類需求就顯得特別迫切了。于是就有了這一由多家國(guó)際著名學(xué)會(huì)聯(lián)手精心而作的肺腺癌新分類。（廣東省肺癌研究所廣東省人民醫(yī)院廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院吳一龍）肺腺癌新分類病理視角在肺腺癌新分類標(biāo)準(zhǔn)中，有關(guān)病理學(xué)的內(nèi)容有一些值得我們注意的改變：首次提出了分別適用于手術(shù)切除標(biāo)本、小活檢及細(xì)胞學(xué)的分類方法；概念的更新變動(dòng)較大，如不再使用細(xì)支氣管肺泡癌（BAC）和混合型腺癌的名稱，而代之以原位腺癌（AIS）和微浸潤(rùn)腺癌（MIA）的命名；對(duì)浸潤(rùn)性腺癌提倡全面而詳細(xì)的組織學(xué)診斷模式等。下面重點(diǎn)總結(jié)新分類標(biāo)準(zhǔn)與2004年世界衛(wèi)生組織（WHO）肺腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)的主要不同之處，希望能給大家的工作帶來(lái)一定的幫助。新分類方法的提出新的肺腺癌分類標(biāo)準(zhǔn)首次提出了分別適用于手術(shù)切除標(biāo)本、小活檢及細(xì)胞學(xué)的分類方法。大約70%的肺癌是以小活檢和細(xì)胞學(xué)為診斷依據(jù)的，因此新分類標(biāo)準(zhǔn)提供了較詳細(xì)的針對(duì)小活檢和細(xì)胞學(xué)標(biāo)本的指引。如果病理醫(yī)生不能在光鏡的基礎(chǔ)上對(duì)腫瘤進(jìn)行明確分類，則應(yīng)該借助于免疫組化和（或）組織化學(xué)染色等來(lái)進(jìn)一步分類，同時(shí)在病理報(bào)告中要注明分類是在進(jìn)行免疫組化或組織化學(xué)染色的基礎(chǔ)上得出的。應(yīng)該盡可能地少用組織學(xué)類型不明確型NSCLC（NSCLC-NOS）這一術(shù)語(yǔ)。此外，新分類標(biāo)準(zhǔn)對(duì)標(biāo)本也有特定要求。不應(yīng)在小活檢或細(xì)胞學(xué)標(biāo)本中作出AIS、MIA或大細(xì)胞癌的診斷。這是因?yàn)?，此類診斷須在對(duì)腫瘤進(jìn)行全面取材基礎(chǔ)上得出。新分類還提出，對(duì)活檢組織標(biāo)本的統(tǒng)籌安排至關(guān)重要，尤其是對(duì)小活檢和細(xì)胞學(xué)標(biāo)本，應(yīng)該提供盡可能多的、高質(zhì)量的組織來(lái)進(jìn)行分子研究。新分類標(biāo)準(zhǔn)的概念更新首先，新分類推薦不再使用BAC和混合型腺癌的名稱，而代之以AIS和MIA的命名。AIS被定義為局限性，腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁呈鱗屑樣生長(zhǎng)，無(wú)間質(zhì)、血管或胸膜浸潤(rùn)的小腺癌（3cm）。MIA則被定義為孤立性、以鱗屑樣生長(zhǎng)方式為主且浸潤(rùn)灶0.5cm的小腺癌（3cm）。AIS和 MIA通常表現(xiàn)為非黏液型或極罕見(jiàn)黏液型亞型，這兩類患者若接受根治性手術(shù)，則其疾病特異性生存率分別為100%或接近100%。其次，浸潤(rùn)性腺癌可被分為以鱗屑樣、腺泡樣、乳頭狀、實(shí)性生長(zhǎng)方式為主的亞型，推薦新增“微乳頭狀生長(zhǎng)方式”亞型，因其與預(yù)后差相關(guān)。將原WHO分類中透明細(xì)胞腺癌、印戒細(xì)胞腺癌歸入實(shí)性為主亞型。再其次，浸潤(rùn)性腺癌的變異型包括浸潤(rùn)性黏液型腺癌（之前的黏液型BAC）、膠樣型腺癌、胎兒型腺癌、腸型腺癌，取消原WHO分類中黏液性囊腺癌，新分類認(rèn)為這只是膠樣型腺癌局部形態(tài)學(xué)表現(xiàn)。腸型則是新提出的亞型，在形態(tài)學(xué)上要將其與消化道來(lái)源的腺癌進(jìn)行鑒別。最后，對(duì)浸潤(rùn)性腺癌提倡全面、詳細(xì)的組織學(xué)診斷模式，而不再籠統(tǒng)地將其歸為混合亞型。診斷模式舉例：肺腺癌，以實(shí)性生長(zhǎng)方式為主，10%呈腺泡樣生長(zhǎng)方式，5%呈乳頭狀生長(zhǎng)方式；在之前WHO分類中，僅當(dāng)腫瘤成分（某一特殊生長(zhǎng)方式）所占比例達(dá)到10%時(shí)才被視為一種構(gòu)成成分，而新分類推薦，只要達(dá)到5%就應(yīng)該在診斷中進(jìn)行描述。新分類標(biāo)準(zhǔn)的臨床理由對(duì)于進(jìn)展期NSCLC，應(yīng)盡可能地將其細(xì)分為更明確的類型，如腺癌或鱗癌。理由如下：應(yīng)檢測(cè)腺癌或NSCLC-NOS的表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）突變狀態(tài)，因其能預(yù)測(cè)EGFR-酪氨酸激酶抑制劑（TKI）療效；與鱗癌相比，腺癌是培美曲塞治療有效、強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因子；潛在致命性大出血可發(fā)生于接受貝伐珠單抗治療的鱗癌患者肺腺癌新分類外科視角正當(dāng)我們?nèi)栽趯?duì)2004年WHO肺癌病理分類津津樂(lè)道的時(shí)候，今年年初，新版肺腺癌分類出爐。停下匆匆步履，驚覺(jué)網(wǎng)絡(luò)時(shí)代的緊迫和無(wú)情更替：1967年，人們把肺腺癌分為支氣管源性和肺泡源性；1981年又出現(xiàn)了腺泡狀腺癌、乳頭狀腺癌、細(xì)支氣管肺泡癌（BAC）、實(shí)性腺癌4種基本分類；在1995年諾古基（Noguchi）發(fā)現(xiàn)肺腺癌6種預(yù)后不同的分型后，近年來(lái)，BAC成為肺癌研究領(lǐng)域的主角之一；而2004年肺腺癌表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）活化突變被發(fā)現(xiàn)，更使高突變率BAC腺癌混合亞型成為熱詞。下面從外科角度對(duì)肺腺癌新分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行解析。新分類：似曾相識(shí)按照新分類標(biāo)準(zhǔn)，原位腺癌（AIS）的新概念取代了原來(lái)的單純型BAC，以鱗屑樣生長(zhǎng)為主、浸潤(rùn)成分5mm的微浸潤(rùn)腺癌（MIA）取代了原來(lái)的BAC伴局灶浸潤(rùn)。這兩類患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率極低，如接受手術(shù)切除，可獲得接近100%的疾病特異性存活率，其中BAC-AIS被摘掉惡性腫瘤的帽子，與非典型腺瘤樣增生（AAH）同被列入癌前病變。肺腺癌新分類令胸外科醫(yī)師有似曾相識(shí)感，如AIS和MIA可能源自乳腺癌病理分類。同樣，回顧乳腺癌、肺癌外科發(fā)展史，我們也不難發(fā)現(xiàn)二者的相似之處。例如，乳腺癌手術(shù)至今已有2000多年的歷史，經(jīng)歷了“由小到大、再由大變小”的發(fā)展過(guò)程。肺癌外科步乳腺外科后塵，在短短120年間，已經(jīng)歷了從肺門(mén)結(jié)構(gòu)整塊結(jié)扎的全肺切除、徘徊于亞肺葉切除和肺葉切除，到標(biāo)準(zhǔn)解剖性肺葉切除加系統(tǒng)性胸內(nèi)淋巴結(jié)清掃，再到選擇性亞肺葉切除和淋巴結(jié)清掃傾向的“由大到小、由小到大、再由大到小”4個(gè)階段。個(gè)體化外科治療策略：勢(shì)所必然目前肺癌標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式的確立，主要是根據(jù)兩大循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：對(duì)于臨床分期為A期的患者，肺葉切除較楔形或肺段切除可降低局部復(fù)發(fā)率；系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃較淋巴結(jié)采樣術(shù)可提高術(shù)后病理分期的準(zhǔn)確性和延長(zhǎng)患者生存。雖然“BAC”這一詞匯將逐步淡出我們的視野，但不管是BAC還是AIS，這類病變生長(zhǎng)緩慢、分化良好但善變的特性都不會(huì)因此而改變。而近期的肺癌選擇性切除個(gè)體化外科治療策略，正是建立在以下兩方面重要內(nèi)容的基礎(chǔ)上：影像學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步使得診斷毛玻璃樣改變（GGO）的敏銳程度增高，從而使周圍型直徑2cm小肺癌的微創(chuàng)手術(shù)日益增多，以及大家對(duì)AAH-AIS-MIA等一系列特殊類型肺癌的分子生物學(xué)特性的深刻認(rèn)識(shí)。肺癌切除范圍觀念的轉(zhuǎn)變?cè)?011年這一時(shí)點(diǎn)，在新分類標(biāo)準(zhǔn)的外科推薦中，限制性切除的地位仍未完全確立，只是讓我們看到了一種趨勢(shì)。與網(wǎng)絡(luò)時(shí)代的快相對(duì)應(yīng)，任何一種治療理念的更新都要經(jīng)歷一個(gè)相對(duì)漫長(zhǎng)的過(guò)程。這需要我們逐