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肛腸科中醫(yī)診療方案肛漏病(肛瘺)中醫(yī)診療方案(2013版) 一、診斷 (一)疾病診斷 1中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照十華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（ZYT001794)。 (1)肛漏系肛癰成膿自潰或切開(kāi)后所遺留的腔道。又稱(chēng)痔漏。有肛癰病史。病灶有外口、管道、內(nèi)口可征。 (2)疾病分類(lèi) 低位肛瘺： 單純低位肛瘺：只有一條管道，且位于肛管直腸環(huán)以下。 復(fù)雜低位肛瘺：具兩條以上管道，位于肛管直腸環(huán)以下，且有兩個(gè)以上外口或內(nèi)口。 高位肛瘺： 單純高位肛瘺：只有一條管道，穿越肛管直腸環(huán)或位于其上。 復(fù)雜高位肛瘺：管道有兩條以上，位于肛管直腸環(huán)以上，且有兩個(gè)以上外口或內(nèi)口。 2西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2006年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門(mén)外科學(xué)組、中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)大腸肛門(mén)病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)制定的“肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)”。 (1)癥狀：反復(fù)發(fā)作的肛周腫痛、流膿，急性炎癥期可發(fā)熱。 (2)局部檢查：視診可見(jiàn)外口形態(tài)、位置和分泌物。淺部肛瘺肛門(mén)周?chē)捎|及索狀物及其行徑。直腸指診可觸及內(nèi)口、凹陷及結(jié)節(jié)。 (3)輔助檢查 探針檢查：初步探查瘺道的情況。 肛鏡檢查：與亞甲藍(lán)配合使用，可初步確定內(nèi)口位置。 瘺道造影：可采用泛影葡胺等造影劑，尤其對(duì)于復(fù)雜性肛瘺的診斷有參考價(jià)值。 直腸腔內(nèi)超聲：觀察肛瘺瘺管的走向、內(nèi)口，以及判斷瘺管與括約肌的關(guān)系。 CT或MRI：用于復(fù)雜性肛瘺的診斷，能較好地顯示瘺管與括約肌的關(guān)系。 (二)證候診斷 1濕熱下注證：肛周有潰口，經(jīng)常溢膿，膿質(zhì)稠厚，色白或黃，局部紅、腫、熱、痛明顯，按之有索狀物通向肛內(nèi)；可伴有納呆，大便不爽，小便短赤，形體困重，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。 2正虛邪戀證：肛周瘺口經(jīng)常流膿，膿質(zhì)稀薄，肛門(mén)隱隱作痛，外口皮色暗淡，時(shí)潰時(shí)愈，按之較硬，多有索狀物通向肛內(nèi)；可伴有神疲乏力，面色無(wú)華，氣短懶言，舌淡、苔薄，脈濡。 3，陰液虧虛證：瘺管外口凹陷，周?chē)つw顏色晦暗，膿水清稀，按之有索狀物通向肛內(nèi)；可伴有潮熱盜汗，心煩不寐，口渴，食欲不振，舌紅少津、少苔或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)無(wú)力。 二、治療方案 (一)一般治療 1，注意休息、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，飲食宜清淡，忌食辛辣刺激食物。 2保持大便規(guī)律、通暢，防止腹瀉或便秘，以減少糞便對(duì)肛瘺內(nèi)口的刺激。 3保持肛門(mén)清潔。 (二)辨證選擇口服中藥湯劑 1濕熱下注證 治法：清熱利濕。 推薦方藥：萆薢滲濕湯加減，黃柏、蒼術(shù)、銀花、蒲公英、紫花地丁、萆薢、茯苓、炒梔子、車(chē)前子、白術(shù)、茵陳。 2正虛邪戀證 治法：扶正祛邪。 推薦方藥：托里消毒飲加減，生黃芪、當(dāng)歸、穿山甲、皂角刺、川芎、炒白術(shù)、茯苓、白芍、熟地、甘草。 3陰液虧虛證 治法：養(yǎng)陰托毒。 推薦方藥：青蒿鱉甲湯加減，青蒿、鱉甲、知母、生地、丹皮。 (三)外治法 1中藥熏洗法：適用于手術(shù)前后，以緩解癥狀。適應(yīng)癥：癥見(jiàn)紅腫疼痛，下墜，濕癢等。治法：清熱解毒，消腫止痛，勝濕止癢推薦方藥：野菊花、蒲公英、艾葉、苦參、黃柏、花椒、大黃、冰片。上藥裝入紗布袋中，將藥袋置于盆中，用沸水1500毫升沖泡，先熏后洗（坐?。?，便后或睡前使用。 2中藥外敷法：急性期局部腫痛者，可選用拔毒膏、金黃膏等治療。 (四)外用中成藥 根據(jù)病情選用具有清熱祛濕、理氣止痛等功效的中成藥，如馬應(yīng)龍痔瘡栓、馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏、普濟(jì)痔瘡栓、金玄熏洗劑、康復(fù)新液等。 (五)手術(shù)治療 1治療原則：清除原發(fā)病灶，引流通暢，分次緊線，避免過(guò)度損傷括約肌，保護(hù)肛門(mén)功能。 2手術(shù)方法 肛瘺切開(kāi)掛線術(shù)：合理選用切割掛線和引流掛線。一期切割掛線：適用于高位肛瘺涉及到大部分肛門(mén)外括約肌淺部以上者。二期切割掛線：適用于部分高位肛瘺合并有難以處理的殘腔，或需二次手術(shù)及術(shù)后引流者?；颊呷〗厥换騻?cè)臥位，在局麻或鞍麻下，先在探針尾端縛一縛一消毒的橡皮筋或粗絲線，再將探針頭自瘺管外口輕輕向內(nèi)探入，循瘺管走向由內(nèi)口穿出，然后將食指伸入肛管，摸查探針頭，將探針頭彎曲，將探針頭從瘺管內(nèi)口完全拉出，使橡皮筋經(jīng)過(guò)瘺管外口進(jìn)入瘺管。提起橡皮筋，切開(kāi)瘺管內(nèi)外口之間的皮膚層，拉緊像皮筋，緊貼皮下組織用止血鉗將其夾?。辉谥寡Q下方用粗絲線收緊橡皮筋并做雙重結(jié)扎，然后松開(kāi)止血鉗。切口敷以凡士林油紗條，術(shù)后每次排便后，熏洗坐浴，并更換敷料，若結(jié)扎組織較多，在一周后再次扎緊掛線，直至掛線脫落。對(duì)口切開(kāi)加壓術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺1)探查主管道走向，支管情況，主支管關(guān)系，內(nèi)口位置 2)沿瘺管方向潛行剝離瘺管3）保留瘺管上方的皮膚及正常皮下組織4）于肛緣與齒線之間作一直徑約3厘米的近端切口，將剝離的瘺管從此處牽出5)繼續(xù)剝離瘺管至肛管直腸環(huán)上方，清除管腔頂端殘余腐敗組織及增生的肉芽組織6)切除瘺管及分支，清除齒線感染灶及原發(fā)內(nèi)口7）修剪創(chuàng)面呈口寬底小的V字形8）在手術(shù)后1周左右，對(duì)曠置管腔的皮膚表面施以棉墊壓迫，直至?xí)缰霉芮火みB愈合 3術(shù)后處理 (1)術(shù)后根據(jù)創(chuàng)面情況控制排便48小時(shí)，在每次排便后，熏洗坐浴。肛腸洗劑（2號(hào)）組成：蛇床子30g、 地膚子30g、 透骨草30g、 苦參30g、功效：清熱解毒，消腫止痛，勝濕止癢。主治：癥見(jiàn)紅腫疼痛，下墜，濕癢等。用法與用量：每次用1袋，將藥袋置于盆中。用沸水1500ml沖泡袋中藥品，溫度2530，時(shí)間510分鐘，先熏后洗（坐?。?，便后或睡前使用，每日12次。 (2)創(chuàng)面每日換藥l一2次，。 我科采用三石散用于肛瘺術(shù)后換藥三石散由制爐甘石、熟石膏、赤石脂組成，研極細(xì)末，用麻油調(diào)糊，具有清熱斂瘡生肌的功效。石膏收斂生肌。赤石脂斂瘡生肌，能吸附毒物、炎性滲出物等，并有一定抑菌和止血作用。爐甘石收濕斂瘡生肌，具有抑菌收斂和保護(hù)創(chuàng)面等作用。 (3)根據(jù)病情需要，適時(shí)緊線。 (4)根據(jù)病情及臨床實(shí)際，可選用肛腸綜合治療儀、智能肛周熏洗儀等。 (六)護(hù)理 1術(shù)后宜多食新鮮的蔬菜水果，如菜花、芹菜、白菜、青菜、香蕉、梨、獼猴桃等，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。忌辣椒、生蔥、生蒜、韭菜、胡椒等辛辣刺激之品及羊肉、荔枝、桂圓等大熱之品。2要養(yǎng)成定時(shí)排便的好習(xí)慣，防止大便干結(jié)，損傷肛管，造成感染。肛瘺術(shù)后排便障礙及時(shí)、有效、安全的處理,對(duì)于緩解患者的心理壓力及促進(jìn)創(chuàng)口愈合減少并發(fā)癥都非常重要。 術(shù)后排便障礙可選用敷臍通下散治療作用：調(diào)理患者的氣機(jī),扶助正氣、理氣、益氣,使脈絡(luò)通暢,脾氣得運(yùn),腎氣得充,肺氣得益,蕩滌秘結(jié)糞便,抗御淤邪。敷臍使藥液從臍孔中借腧穴滲透,溫經(jīng)通絡(luò),調(diào)整胃腸氣機(jī),使陰陽(yáng)氣血調(diào)和,胃腸蠕動(dòng)正常,大便軟化通暢,達(dá)到瀉下通便的目的。藥物：采用的是生大黃、黃芪、枳實(shí)各一份，白術(shù)兩份，大黃瀉熱通便，蕩滌腸胃;枳實(shí)寬腸下氣，消除脹滿;白術(shù)、黃芪益氣升陽(yáng)、兼補(bǔ)脾胃，諸藥合用，共達(dá)益氣健脾通便之效。方法：等量研末，調(diào)成膏狀，患者仰臥，用75酒精消毒患者肚臍及肚臍周?chē)つw，將上藥取5g兌溫水調(diào)成糊狀敷于肚臍，其上敷臍貼固定。24小時(shí)更換1次。 3養(yǎng)成便后洗凈局部或每日早晚清洗肛門(mén)的習(xí)慣，保持肛門(mén)清潔。 三、療效評(píng)價(jià) (一)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 治愈：肛瘺瘺管消失，腫痛流膿癥狀消失，手術(shù)創(chuàng)口基本愈合，排便功能正常。 好轉(zhuǎn)：肛瘺腫痛流膿癥狀減輕，手術(shù)創(chuàng)口基木愈合，排便功能基木正常。 無(wú)效：肛瘺腫痛流膿癥狀依然如故。 (二)評(píng)價(jià)方法 在治療前與治療后分別對(duì)患者的肛瘺瘺管存在情況、腫痛流膿癥狀改善情況、手術(shù)創(chuàng)口愈合情況、肛門(mén)括約功能進(jìn)行比較。四、難點(diǎn)分析（一）現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療難點(diǎn)分析1、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以手術(shù)為主，保守治療無(wú)效果明顯藥物。2、在手術(shù)治療后的創(chuàng)口愈合過(guò)程中，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要是以高錳酸鉀坐浴為主。但是高錳酸鉀的刺激性，對(duì)患者的愈合有一定的副作用。（二）目前中醫(yī)藥治療的難點(diǎn)：1、肛瘺患者以門(mén)診就診病人居多，在門(mén)診條件下保證辨證準(zhǔn)確，充分開(kāi)展中醫(yī)藥綜合治療存在一定的難度。2、肛瘺病機(jī)復(fù)雜，往往有多個(gè)病理因素共同起作用，且各因素間相互影響，增加了辨證及治療的難度，辨證分型目前亦未形成行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。針對(duì)病因進(jìn)行特異性的中醫(yī)辨病辨證結(jié)合的治療尚未形成共識(shí)和驗(yàn)證。3、中醫(yī)藥治療的遠(yuǎn)期療效如何，能否長(zhǎng)期用藥，能否治愈肛瘺沒(méi)有深入研究，限制了中醫(yī)藥診療方案的開(kāi)展。五、難點(diǎn)解決措施肛漏創(chuàng)面后期如無(wú)感染病灶，可有多種傳統(tǒng)中醫(yī)藥手段促進(jìn)愈合，包括口服和外用，其中外治法包括有熏洗、坐浴、涂敷、搔刮、針刺等多種手法，其中首選中藥熏洗坐浴，因?yàn)椋函熜э@著、簡(jiǎn)便易行、病人接受度高： 1)溫?zé)嵴羝退幰旱难锤纳凭植垦毫馨脱h(huán)，同時(shí)解除肌肉痙攣，也就是中醫(yī)所講溫通氣血經(jīng)絡(luò)，恢復(fù)局部組織功能： 2)由于藥物直接作用于病變部位，藥液中的有效成分可透過(guò)皮膚或創(chuàng)面的肉芽組織吸收，快速發(fā)揮藥力： 3)實(shí)驗(yàn)證實(shí)醫(yī)院院內(nèi)制肛腸洗劑（2號(hào)）及好醫(yī)生制藥有限公司康復(fù)新液可以提高新陳代謝，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，抗感染，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。減少愈合天數(shù)。（二）肛瘺術(shù)后排便障礙及時(shí)、有效、安全的處理,對(duì)于緩解患者的心理壓力及促進(jìn)創(chuàng)口愈合減少并發(fā)癥都非常重要。 術(shù)后排便障礙可選用敷臍通下散治療作用：調(diào)理患者的氣機(jī),扶助正氣、理氣、益氣,使脈絡(luò)通暢,脾氣得運(yùn),腎氣得充,肺氣得益,蕩滌秘結(jié)糞便,抗御淤邪。敷臍使藥液從臍孔中借腧穴滲透,溫經(jīng)通絡(luò),調(diào)整胃腸氣機(jī),使陰陽(yáng)氣血調(diào)和,胃腸蠕動(dòng)正常,大便軟化通暢,達(dá)到瀉下通便的目的。藥物：采用的是生大黃、黃芪、枳實(shí)各一份，白術(shù)兩份，大黃瀉熱通便，蕩滌腸胃;枳實(shí)寬腸下氣，消除脹滿;白術(shù)、黃芪益氣升陽(yáng)、兼補(bǔ)脾胃，諸藥合用，共達(dá)益氣健脾通便之效。方法：等量研末，調(diào)成膏狀，患者仰臥，用75酒精消毒患者肚臍及肚臍周?chē)つw，將上藥取5g兌溫水調(diào)成糊狀敷于肚臍，其上敷臍貼固定。24小時(shí)更換1次。肛漏病(肛瘺)中醫(yī)診療方案(2012版)一、診斷 (一)疾病診斷 1中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照十華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（ZYT001794)。 (1)肛漏系肛癰成膿自潰或切開(kāi)后所遺留的腔道。又稱(chēng)痔漏。有肛癰病史。病灶有外口、管道、內(nèi)口可征。 (2)疾病分類(lèi) 低位肛瘺： 單純低位肛瘺：只有一條管道，且位于肛管直腸環(huán)以下。 復(fù)雜低位肛瘺：具兩條以上管道，位于肛管直腸環(huán)以下，且有兩個(gè)以上外口或內(nèi)口。 高位肛瘺： 單純高位肛瘺：只有一條管道，穿越肛管直腸環(huán)或位于其上。 復(fù)雜高位肛瘺：管道有兩條以上，位于肛管直腸環(huán)以上，且有兩個(gè)以上外口或內(nèi)口。 2西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2006年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門(mén)外科學(xué)組、中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)大腸肛門(mén)病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)制定的“肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)”。 (1)癥狀：反復(fù)發(fā)作的肛周腫痛、流膿，急性炎癥期可發(fā)熱。 (2)局部檢查：視診可見(jiàn)外口形態(tài)、位置和分泌物。淺部肛瘺肛門(mén)周?chē)捎|及索狀物及其行徑。直腸指診可觸及內(nèi)口、凹陷及結(jié)節(jié)。 (3)輔助檢查 探針檢查：初步探查瘺道的情況。 肛鏡檢查：與亞甲藍(lán)配合使用，可初步確定內(nèi)口位置。 瘺道造影：可采用泛影葡胺等造影劑，尤其對(duì)于復(fù)雜性肛瘺的診斷有參考價(jià)值。 直腸腔內(nèi)超聲：觀察肛瘺瘺管的走向、內(nèi)口，以及判斷瘺管與括約肌的關(guān)系。 CT或MRI：用于復(fù)雜性肛瘺的診斷，能較好地顯示瘺管與括約肌的關(guān)系。 (二)證候診斷 1濕熱下注證：肛周有潰口，經(jīng)常溢膿，膿質(zhì)稠厚，色白或黃，局部紅、腫、熱、痛明顯，按之有索狀物通向肛內(nèi)；可伴有納呆，大便不爽，小便短赤，形體困重，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。 2正虛邪戀證：肛周瘺口經(jīng)常流膿，膿質(zhì)稀薄，肛門(mén)隱隱作痛，外口皮色暗淡，時(shí)潰時(shí)愈，按之較硬，多有索狀物通向肛內(nèi)；可伴有神疲乏力，面色無(wú)華，氣短懶言，舌淡、苔薄，脈濡。 3，陰液虧虛證：瘺管外口凹陷，周?chē)つw顏色晦暗，膿水清稀，按之有索狀物通向肛內(nèi)；可伴有潮熱盜汗，心煩不寐，口渴，食欲不振，舌紅少津、少苔或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)無(wú)力。 二、治療方案 (一)一般治療 1，注意休息、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，飲食宜清淡，忌食辛辣刺激食物。 2保持大便規(guī)律、通暢，防止腹瀉或便秘，以減少糞便對(duì)肛瘺內(nèi)口的刺激。 3保持肛門(mén)清潔。 (二)辨證選擇口服中藥湯劑 1濕熱下注證 治法：清熱利濕。 推薦方藥：萆薢滲濕湯加減，黃柏、蒼術(shù)、銀花、蒲公英、紫花地丁、萆薢、茯苓、炒梔子、車(chē)前子、白術(shù)、茵陳。 2正虛邪戀證 治法：扶正祛邪。 推薦方藥：托里消毒飲加減，生黃芪、當(dāng)歸、穿山甲、皂角刺、川芎、炒白術(shù)、茯苓、白芍、熟地、甘草。 3陰液虧虛證 治法：養(yǎng)陰托毒。 推薦方藥：青蒿鱉甲湯加減，青蒿、鱉甲、知母、生地、丹皮。 (三)外治法 1中藥熏洗法：適用于手術(shù)前后，以緩解癥狀。適應(yīng)癥：癥見(jiàn)紅腫疼痛，下墜，濕癢等。治法：清熱解毒，消腫止痛，勝濕止癢推薦方藥：野菊花、蒲公英、艾葉、苦參、黃柏、花椒、大黃、冰片。上藥裝入紗布袋中，將藥袋置于盆中，用沸水1500毫升沖泡，先熏后洗（坐?。?，便后或睡前使用。 2中藥外敷法：急性期局部腫痛者，可選用拔毒膏、金黃膏等治療。 (四)外用中成藥 根據(jù)病情選用具有清熱祛濕、理氣止痛等功效的中成藥，如馬應(yīng)龍痔瘡栓、馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏、普濟(jì)痔瘡栓、金玄熏洗劑、康復(fù)新液等。 (五)手術(shù)治療 1治療原則：清除原發(fā)病灶，引流通暢，分次緊線，避免過(guò)度損傷括約肌，保護(hù)肛門(mén)功能。 2手術(shù)方法 肛瘺切開(kāi)掛線術(shù)：合理選用切割掛線和引流掛線。一期切割掛線：適用于高位肛瘺涉及到大部分肛門(mén)外括約肌淺部以上者。二期切割掛線：適用于部分高位肛瘺合并有難以處理的殘腔，或需二次手術(shù)及術(shù)后引流者。患者取截石位或側(cè)臥位，在局麻或鞍麻下，先在探針尾端縛一縛一消毒的橡皮筋或粗絲線，再將探針頭自瘺管外口輕輕向內(nèi)探入，循瘺管走向由內(nèi)口穿出，然后將食指伸入肛管，摸查探針頭，將探針頭彎曲，將探針頭從瘺管內(nèi)口完全拉出，使橡皮筋經(jīng)過(guò)瘺管外口進(jìn)入瘺管。提起橡皮筋，切開(kāi)瘺管內(nèi)外口之間的皮膚層，拉緊像皮筋，緊貼皮下組織用止血鉗將其夾?。辉谥寡Q下方用粗絲線收緊橡皮筋并做雙重結(jié)扎，然后松開(kāi)止血鉗。切口敷以凡士林油紗條，術(shù)后每次排便后，熏洗坐浴，并更換敷料，若結(jié)扎組織較多，在一周后再次扎緊掛線，直至掛線脫落。對(duì)口切開(kāi)加壓術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺1)探查主管道走向，支管情況，主支管關(guān)系，內(nèi)口位置 2)沿瘺管方向潛行剝離瘺管3）保留瘺管上方的皮膚及正常皮下組織4）于肛緣與齒線之間作一直徑約3厘米的近端切口，將剝離的瘺管從此處牽出5)繼續(xù)剝離瘺管至肛管直腸環(huán)上方，清除管腔頂端殘余腐敗組織及增生的肉芽組織6)切除瘺管及分支，清除齒線感染灶及原發(fā)內(nèi)口7）修剪創(chuàng)面呈口寬底小的V字形8）在手術(shù)后1周左右，對(duì)曠置管腔的皮膚表面施以棉墊壓迫，直至?xí)缰霉芮火みB愈合 3術(shù)后處理 (1)術(shù)后根據(jù)創(chuàng)面情況控制排便48小時(shí)，在每次排便后，熏洗坐浴。肛腸洗劑（2號(hào)）組成：蛇床子30g、 地膚子30g、 透骨草30g、 苦參30g、功效：清熱解毒，消腫止痛，勝濕止癢。主治：癥見(jiàn)紅腫疼痛，下墜，濕癢等。用法與用量：每次用1袋，將藥袋置于盆中。用沸水1500ml沖泡袋中藥品，溫度2530，時(shí)間510分鐘，先熏后洗（坐浴），便后或睡前使用，每日12次。 (2)創(chuàng)面每日換藥l一2次，酌情選用九華膏等。 我科采用三石散用于肛瘺術(shù)后換藥三石散由制爐甘石、熟石膏、赤石脂組成，研極細(xì)末，用麻油調(diào)糊，具有清熱斂瘡生肌的功效。石膏收斂生肌。赤石脂斂瘡生肌，能吸附毒物、炎性滲出物等，并有一定抑菌和止血作用。爐甘石收濕斂瘡生肌，具有抑菌收斂和保護(hù)創(chuàng)面等作用。 (3)根據(jù)病情需要，適時(shí)緊線。 (4)根據(jù)病情及臨床實(shí)際，可選用肛腸綜合治療儀、智能肛周熏洗儀等。 (六)護(hù)理 1術(shù)后宜多食新鮮的蔬菜水果，如菜花、芹菜、白菜、青菜、香蕉、梨、獼猴桃等，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。忌辣椒、生蔥、生蒜、韭菜、胡椒等辛辣刺激之品及羊肉、荔枝、桂圓等大熱之品。 2要養(yǎng)成定時(shí)排便的好習(xí)慣，防止大便干結(jié)，損傷肛管，造成感染。 3養(yǎng)成便后洗凈局部或每日早晚清洗肛門(mén)的習(xí)慣，保持肛門(mén)清潔。三、療效評(píng)價(jià) (一)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 治愈：肛瘺瘺管消失，腫痛流膿癥狀消失，手術(shù)創(chuàng)口基本愈合，排便功能正常。 好轉(zhuǎn)：肛瘺腫痛流膿癥狀減輕，手術(shù)創(chuàng)口基木愈合，排便功能基木正常。 無(wú)效：肛瘺腫痛流膿癥狀依然如故。 (二)評(píng)價(jià)方法 在治療前與治療后分別對(duì)患者的肛瘺瘺管存在情況、腫痛流膿癥狀改善情況、手術(shù)創(chuàng)口愈合情況、肛門(mén)括約功能進(jìn)行比較。四、難點(diǎn)分析（一）現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療難點(diǎn)分析1、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以手術(shù)為主，保守治療無(wú)效果明顯藥物。2、在手術(shù)治療后的創(chuàng)口愈合過(guò)程中，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要是以高錳酸鉀坐浴為主。但是高錳酸鉀的刺激性，對(duì)患者的愈合有一定的副作用。（二）目前中醫(yī)藥治療的難點(diǎn)：1、肛瘺患者以門(mén)診就診病人居多，在門(mén)診條件下保證辨證準(zhǔn)確，充分開(kāi)展中醫(yī)藥綜合治療存在一定的難度。2、肛瘺病機(jī)復(fù)雜，往往有多個(gè)病理因素共同起作用，且各因素間相互影響，增加了辨證及治療的難度，辨證分型目前亦未形成行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。針對(duì)病因進(jìn)行特異性的中醫(yī)辨病辨證結(jié)合的治療尚未形成共識(shí)和驗(yàn)證。3、中醫(yī)藥治療的遠(yuǎn)期療效如何，能否長(zhǎng)期用藥，能否治愈肛瘺沒(méi)有深入研究，限制了中醫(yī)藥診療方案的開(kāi)展。五、難點(diǎn)解決措施為了能充分體現(xiàn)中醫(yī)藥在痔的治療優(yōu)勢(shì)，診療方案得以實(shí)施和獲得行業(yè)認(rèn)同，擬就中醫(yī)治療和研究難點(diǎn)提出以下解決方向和措施。1、擬定肛瘺簡(jiǎn)易診斷流程，規(guī)范培訓(xùn)門(mén)診醫(yī)生，尤其對(duì)傳統(tǒng)療法操作的培訓(xùn)。2、加強(qiáng)病因病機(jī)的研究，展開(kāi)臨床證候規(guī)范化研究，進(jìn)一步明確肛瘺各常見(jiàn)病因基本證型；以形成完善、統(tǒng)一、規(guī)范化描述的證型標(biāo)準(zhǔn)；制定更為規(guī)范的辨證分型后，并進(jìn)行臨床試驗(yàn)，以進(jìn)一步驗(yàn)證診療方案。3、中醫(yī)藥治療的遠(yuǎn)期療效，或是中西醫(yī)結(jié)合增效解毒的作用，進(jìn)一步通過(guò)臨床試驗(yàn)，循證醫(yī)學(xué)的方法展開(kāi)，以期獲得國(guó)內(nèi)外同行的認(rèn)可。2012年度肛漏?。ǜ丿洠┲嗅t(yī)診療方案實(shí)施情況中醫(yī)療效分析、總結(jié)、評(píng)估及優(yōu)化我們?cè)诟丿浀呐R床治療中應(yīng)用中醫(yī)辯證治療，收到顯著臨床效果，包括在止痛，止血，改善生活質(zhì)量等方面均取得了較好療效。一、中醫(yī)治療優(yōu)勢(shì)采用以中醫(yī)藥、中醫(yī)傳統(tǒng)療法為主綜合治療，不但能明顯控制癥狀，減少了藥物副作用，提高了生活質(zhì)量，還減輕了患者和社會(huì)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，推廣前景寬廣。二、治療難點(diǎn)分析（一）現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療難點(diǎn)分析1、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以手術(shù)為主，保守治療無(wú)效果明顯藥物。2、在手術(shù)治療后的創(chuàng)口愈合過(guò)程中，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要是以高錳酸鉀坐浴為主。但是高錳酸鉀的刺激性，對(duì)患者的愈合有一定的副作用。（二）目前中醫(yī)藥治療的難點(diǎn)：1、肛瘺患者以門(mén)診就診病人居多，在門(mén)診條件下保證辨證準(zhǔn)確，充分開(kāi)展中醫(yī)藥綜合治療存在一定的難度。2、肛瘺病機(jī)復(fù)雜，往往有多個(gè)病理因素共同起作用，且各因素間相互影響，增加了辨證及治療的難度，辨證分型目前亦未形成行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。針對(duì)病因進(jìn)行特異性的中醫(yī)辨病辨證結(jié)合的治療尚未形成共識(shí)和驗(yàn)證。3、中醫(yī)藥治療的遠(yuǎn)期療效如何，能否長(zhǎng)期用藥，能否治愈肛瘺沒(méi)有深入研究，限制了中醫(yī)藥診療方案的開(kāi)展。三、解決難點(diǎn)的思路和措施 為了能充分體現(xiàn)中醫(yī)藥在肛瘺的治療優(yōu)勢(shì)，診療方案得以實(shí)施和獲得行業(yè)認(rèn)同，擬就中醫(yī)治療和研究難點(diǎn)提出以下解決方向和措施。1、擬定肛瘺簡(jiǎn)易診斷流程，規(guī)范培訓(xùn)門(mén)診醫(yī)生，尤其對(duì)傳統(tǒng)療法操作的培訓(xùn)。2、加強(qiáng)病因病機(jī)的研究，展開(kāi)臨床證候規(guī)范化研究，進(jìn)一步明確肛瘺各常見(jiàn)病因基本證型；以形成完善、統(tǒng)一、規(guī)范化描述的證型標(biāo)準(zhǔn)；制定更為規(guī)范的辨證分型后，并進(jìn)行臨床試驗(yàn)，以進(jìn)一步驗(yàn)證診療方案。3、中醫(yī)藥治療的遠(yuǎn)期療效，或是中西醫(yī)結(jié)合增效解毒的作用，進(jìn)一步通過(guò)臨床試驗(yàn)，循證醫(yī)學(xué)的方法展開(kāi)，以期獲得國(guó)內(nèi)外同行的認(rèn)可。四、方案優(yōu)化（一）療效評(píng)價(jià)：肛瘺診療方案經(jīng)過(guò)一年的臨床應(yīng)用，在不斷完善和優(yōu)化的基礎(chǔ)上，取得了相對(duì)滿意的臨床效果，我們把本病的保治療解期進(jìn)行辨證治療，主要療效體現(xiàn)在癥狀、體征、生活質(zhì)量、發(fā)作次數(shù)等方面，尤其在中度及重度肛瘺患者的治療上取得較好的療效，充分發(fā)揮了中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)及特色， 按照2004年國(guó)家衛(wèi)生部頒布的中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則治愈：瘺管消失，腫痛流膿癥狀消失，手術(shù)創(chuàng)面基本愈合，排便功能正常。好轉(zhuǎn)：肛瘺腫痛流膿癥狀減輕，手術(shù)創(chuàng)口基本愈合，排便功能基本正常。無(wú)效：肛瘺腫痛流膿癥狀依然如故。 我們對(duì)2012年收治的肛漏病例，統(tǒng)計(jì)臨床治愈率86， 好轉(zhuǎn)率9，總有效率95。低位肛瘺用切開(kāi)術(shù)切除術(shù)，高位復(fù)雜性肛瘺對(duì)口切開(kāi)加壓法，配合肛腸洗劑（2號(hào)）坐浴及三石散換藥治療肛瘺術(shù)后，進(jìn)行臨床研究，觀察滲液、疼痛、發(fā)熱、水腫等癥狀并積分評(píng)價(jià)，統(tǒng)計(jì)愈合天數(shù)并與上年年相比較：發(fā)現(xiàn)術(shù)后滲液、疼痛、發(fā)熱、水腫等癥狀顯著改善。 （二）總結(jié) 難點(diǎn)分析 （1） 肛瘺的手術(shù)創(chuàng)面較大，血液供應(yīng)不佳因此愈合周期長(zhǎng)。后期中藥生肌手段較單一。 解決措施和思路： 肛漏創(chuàng)面后期如無(wú)感染病灶，可有多種傳統(tǒng)中醫(yī)藥手段促進(jìn)愈合，包括口服和外用，其中外治法包括有熏洗、坐浴、涂敷、搔刮、針刺等多種手法，其中首選中藥熏洗坐浴，因?yàn)椋函熜э@著、簡(jiǎn)便易行、病人接受度高： 1)溫?zé)嵴羝退幰旱难锤纳凭植垦毫馨脱h(huán)，同時(shí)解除肌肉痙攣，也就是中醫(yī)所講溫通氣血經(jīng)絡(luò)，恢復(fù)局部組織功能： 2)由于藥物直接作用于病變部位，藥液中的有效成分可透過(guò)皮膚或創(chuàng)面的肉芽組織吸收，快速發(fā)揮藥力： 3)實(shí)驗(yàn)證實(shí)醫(yī)院院內(nèi)制肛腸洗劑（2號(hào)）及好醫(yī)生制藥有限公司康復(fù)新液可以提高新陳代謝，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，抗感染，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。減少愈合天數(shù)。（2）肛瘺術(shù)后排便障礙及時(shí)、有效、安全的處理,對(duì)于緩解患者的心理壓力及促進(jìn)創(chuàng)口愈合減少并發(fā)癥都非常重要。 術(shù)后排便障礙可選用敷臍通下散治療作用：調(diào)理患者的氣機(jī),扶助正氣、理氣、益氣,使脈絡(luò)通暢,脾氣得運(yùn),腎氣得充,肺氣得益,蕩滌秘結(jié)糞便,抗御淤邪。敷臍使藥液從臍孔中借腧穴滲透,溫經(jīng)通絡(luò),調(diào)整胃腸氣機(jī),使陰陽(yáng)氣血調(diào)和,胃腸蠕動(dòng)正常,大便軟化通暢,達(dá)到瀉下通便的目的。藥物：采用的是生大黃、黃芪、枳實(shí)各一份，白術(shù)兩份，大黃瀉熱通便，蕩滌腸胃;枳實(shí)寬腸下氣，消除脹滿;白術(shù)、黃芪益氣升陽(yáng)、兼補(bǔ)脾胃，諸藥合用，共達(dá)益氣健脾通便之效。方法：等量研末，調(diào)成膏狀，患者仰臥，用75酒精消毒患者肚臍及肚臍周?chē)つw，將上藥取5g兌溫水調(diào)成糊狀敷于肚臍，其上敷臍貼固定。24小時(shí)更換1次。肛漏病(肛瘺)中醫(yī)診療方案(2011版)一、診斷 (一)疾病診斷 1中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照十華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（ZYT001794)。 (1)肛漏系肛癰成膿自潰或切開(kāi)后所遺留的腔道。又稱(chēng)痔漏。有肛癰病史。病灶有外口、管道、內(nèi)口可征。 (2)疾病分類(lèi) 低位肛瘺： 單純低位肛瘺：只有一條管道，且位于肛管直腸環(huán)以下。 復(fù)雜低位肛瘺：具兩條以上管道，位于肛管直腸環(huán)以下，且有兩個(gè)以上外口或內(nèi)口。 高位肛瘺： 單純高位肛瘺：只有一條管道，穿越肛管直腸環(huán)或位于其上。 復(fù)雜高位肛瘺：管道有兩條以上，位于肛管直腸環(huán)以上，且有兩個(gè)以上外口或內(nèi)口。 2西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2006年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門(mén)外科學(xué)組、中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)大腸肛門(mén)病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)制定的“肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)”。 (1)癥狀：反復(fù)發(fā)作的肛周腫痛、流膿，急性炎癥期可發(fā)熱。 (2)局部檢查：視診可見(jiàn)外口形態(tài)、位置和分泌物。淺部肛瘺肛門(mén)周?chē)捎|及索狀物及其行徑。直腸指診可觸及內(nèi)口、凹陷及結(jié)節(jié)。 (3)輔助檢查 探針檢查：初步探查瘺道的情況。 肛鏡檢查：與亞甲藍(lán)配合使用，可初步確定內(nèi)口位置。 瘺道造影：可采用泛影葡胺等造影劑，尤其對(duì)于復(fù)雜性肛瘺的診斷有參考價(jià)值。 直腸腔內(nèi)超聲：觀察肛瘺瘺管的走向、內(nèi)口，以及判斷瘺管與括約肌的關(guān)系。 CT或MRI：用于復(fù)雜性肛瘺的診斷，能較好地顯示瘺管與括約肌的關(guān)系。 (二)證候診斷 1濕熱下注證：肛周有潰口，經(jīng)常溢膿，膿質(zhì)稠厚，色白或黃，局部紅、腫、熱、痛明顯，按之有索狀物通向肛內(nèi)；可伴有納呆，大便不爽，小便短赤，形體困重，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。 2正虛邪戀證：肛周瘺口經(jīng)常流膿，膿質(zhì)稀薄，肛門(mén)隱隱作痛，外口皮色暗淡，時(shí)潰時(shí)愈，按之較硬，多有索狀物通向肛內(nèi)；可伴有神疲乏力，面色無(wú)華，氣短懶言，舌淡、苔薄，脈濡。 3，陰液虧虛證：瘺管外口凹陷，周?chē)つw顏色晦暗，膿水清稀，按之有索狀物通向肛內(nèi)；可伴有潮熱盜汗，心煩不寐，口渴，食欲不振，舌紅少津、少苔或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)無(wú)力。二、治療方案 (一)一般治療 1，注意休息、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，飲食宜清淡，忌食辛辣刺激食物。 2保持大便規(guī)律、通暢，防止腹瀉或便秘，以減少糞便對(duì)肛瘺內(nèi)口的刺激。 3保持肛門(mén)清潔。 (二)辨證選擇口服中藥湯劑 1濕熱下注證 治法：清熱利濕。 推薦方藥：萆薢滲濕湯加減，黃柏、蒼術(shù)、銀花、蒲公英、紫花地丁、萆薢、茯苓、炒梔子、車(chē)前子、白術(shù)、茵陳。 2正虛邪戀證 治法：扶正祛邪。 推薦方藥：托里消毒飲加減，生黃芪、當(dāng)歸、穿山甲、皂角刺、川芎、炒白術(shù)、茯苓、白芍、熟地、甘草。 3陰液虧虛證 治法：養(yǎng)陰托毒。 推薦方藥：青蒿鱉甲湯加減，青蒿、鱉甲、知母、生地、丹皮。 (三)外治法 1中藥熏洗法：適用于手術(shù)前后，以緩解癥狀。 2中藥外敷法：急性期局部腫痛者，可選用拔毒膏、金黃膏等治療。 (四)外用中成藥 根據(jù)病情選用具有清熱祛濕、理氣止痛等功效的中成藥，如馬應(yīng)龍痔瘡栓、馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏、普濟(jì)痔瘡栓、金玄熏洗劑、康復(fù)新液等。 (五)手術(shù)治療 1治療原則：清除原發(fā)病灶，引流通暢，分次緊線，避免過(guò)度損傷括約肌，保護(hù)肛門(mén)功能。 2手術(shù)方法 肛瘺切開(kāi)掛線術(shù)：合理選用切割掛線和引流掛線。一期切割掛線：適用于高位肛瘺涉及到大部分肛門(mén)外括約肌淺部以上者。二期切割掛線：適用于部分高位肛瘺合并有難以處理的殘腔，或需二次手術(shù)及術(shù)后引流者。 患者取截石位或側(cè)臥位，在局麻或鞍麻下，先在探針尾端縛一消毒的橡皮筋或粗絲線，再將探針頭自瘺管外口輕輕向內(nèi)探入，循瘺管走向由內(nèi)口穿出，然后將食指伸入肛管，摸查探針頭，將探針頭彎曲，將探針頭從瘺管內(nèi)口完全拉出，使橡皮筋經(jīng)過(guò)瘺管外口進(jìn)入瘺管。提起橡皮筋，切開(kāi)瘺管內(nèi)外口之間的皮膚層，拉緊像皮筋，緊貼皮下組織用止血鉗將其夾??；在止血鉗下方用粗絲線收緊橡皮筋并做雙重結(jié)扎，然后松開(kāi)止血鉗。切口敷以凡士林油紗條，術(shù)后每次排便后，熏洗坐浴，并更換敷料，若結(jié)扎組織較多，在一周后再次扎緊掛線，直至掛線脫落。 3術(shù)后處理 (1)術(shù)后根據(jù)創(chuàng)面情況控制排便48小時(shí)，在每次排便后，熏洗坐浴。肛腸洗劑（2號(hào)）組成：蛇床子30g、 地膚子30g、 透骨草30g、 苦參30g、 、功效：清熱解毒，消腫止痛，勝濕止癢。主治：癥見(jiàn)紅腫疼痛，下墜，濕癢等。用法與用量：每次用1袋，將藥袋置于盆中。用沸水1500ml沖泡袋中藥品，溫度2530，時(shí)間510分鐘，先熏后洗（坐?。?，便后或睡前使用，每日12次。 (2)創(chuàng)面每日換藥l一2次，酌情選用九華膏等。 我科采用三石散用于肛瘺術(shù)后換藥三石散由制爐甘石、熟石膏、赤石脂組成，研極細(xì)末，用麻油調(diào)糊，具有清熱斂瘡生肌的功效。石膏收斂生肌。赤石脂斂瘡生肌，能吸附毒物、炎性滲出物等，并有一定抑菌和止血作用。爐甘石收濕斂瘡生肌，具有抑菌收斂和保護(hù)創(chuàng)面等作用。 (3)根據(jù)病情需要，適時(shí)緊線。 (4)根據(jù)病情及臨床實(shí)際，可選用肛腸綜合治療儀、智能肛周熏洗儀等。 (六)護(hù)理 1術(shù)后宜多食新鮮的蔬菜水果，如菜花、芹菜、白菜、青菜、香蕉、梨、獼猴桃等，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。忌辣椒、生蔥、生蒜、韭菜、胡椒等辛辣刺激之品及羊肉、荔枝、桂圓等大熱之品。 2要養(yǎng)成定時(shí)排便的好習(xí)慣，防止大便干結(jié)，損傷肛管，造成感染。 3養(yǎng)成便后洗凈局部或每日早晚清洗肛門(mén)的習(xí)慣，保持肛門(mén)清潔。三、療效評(píng)價(jià) (一)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 治愈：肛瘺瘺管消失，腫痛流膿癥狀消失，手術(shù)創(chuàng)口基本愈合，排便功能正常。 好轉(zhuǎn)：肛瘺腫痛流膿癥狀減輕，手術(shù)創(chuàng)口基木愈合，排便功能基木正常。 無(wú)效：肛瘺腫痛流膿癥狀依然如故。 (二)評(píng)價(jià)方法 在治療前與治療后分別對(duì)患者的肛瘺瘺管存在情況、腫痛流膿癥狀改善情況、手術(shù)創(chuàng)口愈合情況、肛門(mén)括約功能進(jìn)行比較。四、難點(diǎn)分析（一）現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療難點(diǎn)分析1、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以手術(shù)為主，保守治療無(wú)效果明顯藥物。2、在手術(shù)治療后的創(chuàng)口愈合過(guò)程中，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要是以高錳酸鉀坐浴為主。但是高錳酸鉀的刺激性，對(duì)患者的愈合有一定的副作用（二）目前中醫(yī)藥治療的難點(diǎn)：1、肛瘺的重證患者常需要中西醫(yī)結(jié)合治療方法，單純中醫(yī)治療目前尚不能解決這些問(wèn)題。2、服用中藥湯劑和外用洗藥這種治療方案缺乏系統(tǒng)和科學(xué)的評(píng)價(jià)。3、許多資料報(bào)道中醫(yī)藥對(duì)于肛瘺的治療具有較好的療效，但是多是一方一藥的研究報(bào)道，樣本量小，尚缺乏嚴(yán)格設(shè)計(jì)的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證療效和系統(tǒng)的治療方案的研究和評(píng)價(jià)體系。五、難點(diǎn)解決措施1、開(kāi)展肛瘺中醫(yī)辨證規(guī)范的研究2、開(kāi)展肛瘺治療方案的優(yōu)化研究目前中醫(yī)藥治療肛瘺的研究報(bào)道雖多，主要集中在辨證分型治療、分期分型治療、以某一方加減治療，以及對(duì)治療作用機(jī)制的探討方面，臨床研究對(duì)方法學(xué)的應(yīng)用不夠重視，存在樣本量少、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）少、尤其缺乏多中心、大樣本、隨機(jī)對(duì)照的療效驗(yàn)證性研究，影響研究結(jié)論的真實(shí)性，中醫(yī)藥療效中的特點(diǎn)與優(yōu)勢(shì)未能充分體現(xiàn)。3、開(kāi)展肛瘺的中醫(yī)療效評(píng)價(jià)的研究國(guó)際上對(duì)肛瘺的臨床療效評(píng)價(jià)尚沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，大多為某藥物或某治療方法對(duì)疾病某一個(gè)期治療的研究，從某一個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，僅能反映疾病的某一方面。中醫(yī)藥治療的療效評(píng)價(jià)多采用中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則中的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，或參照或直接引用西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)，沒(méi)有體現(xiàn)中醫(yī)特點(diǎn)與優(yōu)勢(shì)的指標(biāo)，尤其是反映中醫(yī)證候療效的指標(biāo)，因此，建立既能充分體現(xiàn)中醫(yī)特點(diǎn)，又能反映痔的患者病情的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系標(biāo)準(zhǔn)勢(shì)在必行。2011年度肛漏?。ǜ丿洠┲嗅t(yī)診療方案實(shí)施情況中醫(yī)療效分析、總結(jié)、評(píng)估及優(yōu)化我們?cè)诟丿浀呐R床治療中我科治療痔依據(jù)專(zhuān)科優(yōu)化診療方案，主要采取辨證和辨病相結(jié)合的方法，并采取分期、辨證的治療方法，取得顯著臨床療效，并在實(shí)踐中逐漸更新、完善。一、中醫(yī)治療優(yōu)勢(shì)1、中醫(yī)學(xué)在對(duì)肛瘺的治療上，均以辨證施治為基本內(nèi)涵，融藥物、針灸、食療及單驗(yàn)方等為一體，具有顯著的理論特色和獨(dú)特的療效，因而具有整體的綜合優(yōu)勢(shì)。對(duì)于治療肛瘺保守治療具有一定的特色，主要體現(xiàn)在控制癥狀、提高患者生活質(zhì)量等方面。 2、中藥具有較好的臨床依從性，中藥湯劑臨床應(yīng)用廣泛，安全性好，在取得良好的臨床干預(yù)效果的同時(shí)，還能明顯減少治療費(fèi)用，不僅提高了患者的生活質(zhì)量，而且明顯減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，具有良好的經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值。二、治療難點(diǎn)分析（一）現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療難點(diǎn)分析1、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以手術(shù)為主，保守治療無(wú)效果明顯藥物。2、在手術(shù)治療后的創(chuàng)口愈合過(guò)程中，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要是以高錳酸鉀坐浴為主。但是高錳酸鉀的刺激性，對(duì)患者的愈合有一定的副作用（二）目前中醫(yī)藥治療的難點(diǎn)：1、肛瘺的重證患者常需要中西醫(yī)結(jié)合治療方法，單純中醫(yī)治療目前尚不能解決這些問(wèn)題。2、服用中藥湯劑和外用洗藥這種治療方案缺乏系統(tǒng)和科學(xué)的評(píng)價(jià)。3、許多資料報(bào)道中醫(yī)藥對(duì)于肛瘺的治療具有較好的療效，但是多是一方一藥的研究報(bào)道，樣本量小，尚缺乏嚴(yán)格設(shè)計(jì)的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證療效和系統(tǒng)的治療方案的研究和評(píng)價(jià)體系。三、解決難點(diǎn)的思路和措施1、開(kāi)展肛瘺中醫(yī)辨證規(guī)范的研究2、開(kāi)展肛瘺治療方案的優(yōu)化研究目前中醫(yī)藥治療肛瘺的研究報(bào)道雖多，主要集中在辨證分型治療、分期分型治療、以某一方加減治療，以及對(duì)治療作用機(jī)制的探討方面，臨床研究對(duì)方法學(xué)的應(yīng)用不夠重視，存在樣本量少、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）少、尤其缺乏多中心、大樣本、隨機(jī)對(duì)照的療效驗(yàn)證性研究，影響研究結(jié)論的真實(shí)性，中醫(yī)藥療效中的特點(diǎn)與優(yōu)勢(shì)未能充分體現(xiàn)。3、開(kāi)展肛瘺的中醫(yī)療效評(píng)價(jià)的研究國(guó)際上對(duì)肛瘺的臨床療效評(píng)價(jià)尚沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，大多為某藥物或某治療方法對(duì)疾病某一個(gè)期治療的研究，從某一個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，僅能反映疾病的某一方面。中醫(yī)藥治療的療效評(píng)價(jià)多采用中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則中的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，或參照或直接引用西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)，沒(méi)有體現(xiàn)中醫(yī)特點(diǎn)與優(yōu)勢(shì)的指標(biāo)，尤其是反映中醫(yī)證候療效的指標(biāo)，因此，建立既能充分體現(xiàn)中醫(yī)特點(diǎn)，又能反映痔的患者病情的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系標(biāo)準(zhǔn)勢(shì)在必行。四、方案優(yōu)化療效評(píng)價(jià)：按照2004年國(guó)家衛(wèi)生部頒布的中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則治愈：瘺管消失，腫痛流膿癥狀消失，手術(shù)創(chuàng)面基本愈合，排便功能正常。好轉(zhuǎn)：肛瘺腫痛流膿癥狀減輕，手術(shù)創(chuàng)口基本愈合，排便功能基本正常。無(wú)效：肛瘺腫痛流膿癥狀依然如故。我們對(duì)2011年收治的肛漏患者，濕熱下注證病例，術(shù)后配合肛腸洗劑（2號(hào)）、三石散換藥治療，進(jìn)行臨床研究觀察，并對(duì)滲液、發(fā)熱、肛門(mén)瘙瘁等癥狀積分評(píng)價(jià)并與2010年相比較：發(fā)現(xiàn)術(shù)后滲液改善75，發(fā)熱減少35，術(shù)后肛門(mén)瘙癢情況改善49。充分說(shuō)明肛瘺坐浴洗劑、三石散換藥療效優(yōu)勢(shì)。統(tǒng)計(jì)臨床治愈率87，好轉(zhuǎn)率8，總有效率95。平均住158天。總結(jié)：難點(diǎn)分析； 高位復(fù)雜性肛瘺的治療難點(diǎn)在于：肛門(mén)括約功能易受損和復(fù)發(fā)率高。 1)高位復(fù)雜性肛瘺的特點(diǎn)是其病灶往往超過(guò)肛管直腸環(huán)以上，位置高、分支多而復(fù)雜，而且瘺管的走向經(jīng)常難以確定。同時(shí)又由于本病反復(fù)發(fā)作或經(jīng)長(zhǎng)期保守治療可形成的大量的纖維包塊，使病灶與正常疤痕組織難以進(jìn)行辨別。目前常規(guī)的檢查方法如肛門(mén)指檢、探針檢查有局限性。而對(duì)于位置較高、分支較多、走向彎曲的復(fù)雜性肛瘺的確診率不高。容易發(fā)生漏診，也給手術(shù)操作帶來(lái)非常大的難度。 2)肛瘺手術(shù)中處理不慎，易導(dǎo)致肛門(mén)括約功能受到不同程度的榻害，引起一定程度的后遺癥或并發(fā)癥，如肛門(mén)缺損、肛門(mén)狹窄、肛門(mén)失禁、傷口愈合遲緩等，也可因傷口假性愈合、殘留瘺管、死腔等導(dǎo)致創(chuàng)面遷延難愈甚至肛瘺復(fù)發(fā)，有的需要進(jìn)行二次以上手術(shù)，影響生活質(zhì)量、加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，高位復(fù)雜性肛瘺的復(fù)發(fā)率達(dá)到10，許多高位復(fù)雜性肛瘺病人曾經(jīng)有過(guò)多次手術(shù)的經(jīng)歷。所以一直以來(lái)，高位復(fù)雜性肛瘺被公認(rèn)為肛腸科的難治性疾病，其治療也成為眾多臨床醫(yī)生和研究人員共同探索的重要課題。 解決措施和思路： 1)開(kāi)展肛瘺術(shù)前定位診斷的研究。 手術(shù)前的診斷與定位分析在肛瘺的治療中十分關(guān)鍵，因?yàn)椴煌母丿浳恢眉隘浌艿淖呦蛞约隘浌芘c肛周組織的相鄰關(guān)系決定了不同手術(shù)術(shù)式的選擇，以往的臨床研究均側(cè)重于在肛瘺的診斷時(shí)引進(jìn)各種新技術(shù)，但缺乏對(duì)各種技術(shù)之間優(yōu)勢(shì)的評(píng)估，未能明確不同技術(shù)方法在診斷中的優(yōu)勢(shì)與特色。因此，提高肛瘺尤其是高位復(fù)雜性肛?fù)У脑\治水平，需要對(duì)常用的輔助檢查手段包括經(jīng)直腸B超、MRI等進(jìn)行綜合分析，整合不同方法的優(yōu)勢(shì)，結(jié)合臨床診斷，在肛瘺定位診斷方面進(jìn)行最優(yōu)化的研究。 2)開(kāi)展手術(shù)方案的研究。 目前高位復(fù)雜性肛瘺的治療最根本的治療方法仍為手術(shù)療法，而現(xiàn)在的手術(shù)方法或多或少均存在手術(shù)損傷入、創(chuàng)面愈合時(shí)間長(zhǎng)、復(fù)發(fā)率高、患者痛苦大等特點(diǎn)，為彌補(bǔ)現(xiàn)有術(shù)式所存在的不足，探索治療該病的安全、有效的術(shù)式，是我們肛腸科臨床所而臨的任務(wù)和需求根據(jù)肛瘺不同的類(lèi)型，選擇最優(yōu)化的、微創(chuàng)化的術(shù)式是目前研究的重點(diǎn)和方向，并根據(jù)大樣本的研究將此結(jié)果，形成規(guī)范化的診療常規(guī)和方案。對(duì)口切開(kāi)結(jié)合加壓治療高位復(fù)雜性肛瘺是通過(guò)徹底切開(kāi)感染的內(nèi)口，徹底擴(kuò)創(chuàng)引流，潛行修剪部分管壁的方法，維護(hù)肛門(mén)主體結(jié)構(gòu)而有效保護(hù)肛門(mén)括約功能，保留正常皮膚組織，治愈肛瘺，減少損傷，縮短療程。符合微創(chuàng)手術(shù)的理念。療效高，痛苦少，臨床應(yīng)用取得滿意療效。安全性明顯優(yōu)于切開(kāi)掛線法。值得推廣應(yīng)用。肛漏病(肛瘺)中醫(yī)診療方案(2010版) 一、診斷 (一)疾病診斷 1中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照十華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（ZYT001794)。 (1)肛漏系肛癰成膿自潰或切開(kāi)后所遺留的腔道。又稱(chēng)痔漏。有肛癰病史。病灶有外口、管道、內(nèi)口可征。 (2)疾病分類(lèi) 低位肛瘺： 單純低位肛瘺：只有一條管道，且位于肛管直腸環(huán)以下。 復(fù)雜低位肛瘺：具兩條以上管道，位于肛管直腸環(huán)以下，且有兩個(gè)以上外口或內(nèi)口。 高位肛瘺： 單純高位肛瘺：只有一條管道，穿越肛管直腸環(huán)或位于其上。 復(fù)雜高位肛瘺：管道有兩條以上，位于肛管直腸環(huán)以上，且有兩個(gè)以上外口或內(nèi)口。 2西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2006年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門(mén)外科學(xué)組、中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)大腸肛門(mén)病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)制定的“肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)”。 (1)癥狀：反復(fù)發(fā)作的肛周腫痛、流膿，急性炎癥期可發(fā)熱。 (2)局部檢查：視診可見(jiàn)外口形態(tài)、位置和分泌物。淺部肛瘺肛門(mén)周?chē)捎|及索狀物及其行徑。直腸指診可觸及內(nèi)口、凹陷及結(jié)節(jié)。 (3)輔助檢查 探針檢查：初步探查瘺道的情況。 肛鏡檢查：與亞甲藍(lán)配合使用，可初步確定內(nèi)口位置。 瘺道造影：可采用泛影葡胺等造影劑，尤其對(duì)于復(fù)雜性肛瘺的診斷有參考價(jià)值。 直腸腔內(nèi)超聲：觀察肛瘺瘺管的走向、內(nèi)口，以及判斷瘺管與括約肌的關(guān)系。 CT或MRI：用于復(fù)雜性肛瘺的診斷，能較好地顯示瘺管與括約肌的關(guān)系。 (二)證候診斷 1濕熱下注證：肛周有潰口，經(jīng)常溢膿，膿質(zhì)稠厚，色白或黃，局部紅、腫、熱、痛明顯，按之有索狀物通向肛內(nèi)；可伴有納呆，大便不爽，小便短赤，形體困重，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。 2正虛邪戀證：肛周瘺口經(jīng)常流膿，膿質(zhì)稀薄，肛門(mén)隱隱作痛，外口皮色暗淡，時(shí)潰時(shí)愈，按之較硬，多有索狀物通向肛內(nèi)；可伴有神疲乏力，面色無(wú)華，氣短懶言，舌淡、苔薄，脈濡。 3，陰液虧虛證：瘺管外口凹陷，周?chē)つw顏色晦暗，膿水清稀，按之有索狀物通向肛內(nèi)；可伴有潮熱盜汗，心煩不寐，口渴，食欲不振，舌紅少津、少苔或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)無(wú)力。 二、治療方案 (一)一般治療 1，注意休息、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，飲食宜清淡，忌食辛辣刺激食物。 2保持大便規(guī)律、通暢，防止腹瀉或便秘，以減少糞便對(duì)肛瘺內(nèi)口的刺激。 3保持肛門(mén)清潔。 (二)辨證選擇口服中藥湯劑 1濕熱下注證 治法：清熱利濕。 推薦方藥：萆薢滲濕湯加減，黃柏、蒼術(shù)、銀花、蒲公英、紫花地丁、萆薢、茯苓、炒梔子、車(chē)前子、白術(shù)、茵陳。 2正虛邪戀證 治法：扶正祛邪。 推薦方藥：托里消毒飲加減，生黃芪、當(dāng)歸、穿山甲、皂角刺、川芎、炒白術(shù)、茯苓、白芍、熟地、甘草。 3陰液虧虛證 治法：養(yǎng)陰托毒。 推薦方藥：青蒿鱉甲湯加減，青蒿、鱉甲、知母、生地、丹皮。 (三)外治法 1中藥熏洗法：適用于手術(shù)前后，以緩解癥狀。適應(yīng)癥：癥見(jiàn)紅腫疼痛，下墜，濕癢等。治法：清熱解毒，消腫止痛，勝濕止癢推薦方藥：野菊花、蒲公英、艾葉、苦參、黃柏、花椒、大黃、冰片。上藥裝入紗布袋中，將藥袋置于盆中，用沸水1500毫升沖泡，先熏后洗（坐?。?，便后或睡前使用。 2中藥外敷法：急性期局部腫痛者，可選用拔毒膏、金黃膏等治療。 (四)外用中成藥 根據(jù)病情選用具有清熱祛濕、理氣止痛等功效的中成藥，如馬應(yīng)龍痔瘡栓、馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏、普濟(jì)痔瘡栓、金玄熏洗劑、康復(fù)新液等。 (五)手術(shù)治療 1治療原則：清除原發(fā)病灶，引流通暢，分次緊線，避免過(guò)度損傷括約肌，保護(hù)肛門(mén)功能。 2手術(shù)方法 肛瘺切開(kāi)掛線術(shù)：合理選用切割掛線和引流掛線。一期切割掛線：適用于高位肛瘺涉及到大部分肛門(mén)外括約肌淺部以上者。二期切割掛線：適用于部分高位肛瘺合并有難以處理的殘腔，或需二次手術(shù)及術(shù)后引流者。 患者取截石位或側(cè)臥位，在局麻或鞍麻下，先在探針尾端縛一縛一消毒的橡皮筋或粗絲線，再將探針頭自瘺管外口輕輕向內(nèi)探入，循瘺管走向由內(nèi)口穿出，然后將食指伸入肛管，摸查探針頭，將探針頭彎曲，將探針頭從瘺管內(nèi)口完全拉出，使橡皮筋經(jīng)過(guò)瘺管外口進(jìn)入瘺管。提起橡皮筋，切開(kāi)瘺管內(nèi)外口之間的皮膚層，拉緊像皮筋，緊貼皮下組織用止血鉗將其夾??；在止血鉗下方用粗絲線收緊橡皮筋并做雙重結(jié)扎，然后松開(kāi)止血鉗。切口敷以凡士林油紗條，術(shù)后每次排便后，熏洗坐浴，并更換敷料，若結(jié)扎組織較多，在一周后再次扎緊掛線，直至掛線脫落。 3術(shù)后處理 (1)術(shù)后根據(jù)創(chuàng)面情況控制排便48小時(shí)，在每次排便后，熏洗坐浴。 (2)創(chuàng)面每日換藥l一2次，酌情選用九華膏等。 (3)根據(jù)病情需要，適時(shí)緊線。 (4)根據(jù)病情及臨床實(shí)際，可選用肛腸綜合治療儀、智能肛周熏洗儀等。 (六)護(hù)理 1術(shù)后宜多食新鮮的蔬菜水果，如菜花、芹菜、白菜、青菜、香蕉、梨、獼猴桃等，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。忌辣椒、生蔥、