肺部真菌感染PPT幻燈片.ppt

肺部真菌感染 1 2 侵襲性肺部真菌感染 InvasivePulmonaryFungalInfection IPFI 是不包括真菌寄生和過敏性所致的支氣管肺部真菌感染引起IPFI常見的真菌主要是念珠菌屬 曲霉屬 隱球菌屬 接合菌 主要是毛霉 和肺孢子菌等IPFI分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種 3 原發(fā)性 免疫功能正常 有或無臨床癥狀的肺部真菌病 吸入為主 繼發(fā)性 伴有宿主因素和 或 免疫功能受損的真菌感染 血行感染為主 臨床上較常見 4 我國大規(guī)模多中心研究結(jié)果肺曲霉病180例37 9 肺念珠菌病162例34 2 肺隱球菌病74例15 6 肺孢子菌病23例4 8 肺毛霉病10例2 0 肺馬爾尼菲青霉病4例組織胞漿菌病2例 國內(nèi)474例肺真菌病分布 中華結(jié)核和呼吸雜志2011 34 2 86 90 5 肺炎或支氣管炎 最常見 可有發(fā)熱 咳嗽 咯白色粘稠痰或黃膿痰等癥狀 肺部可聞及濕性羅音 可伴有少至中量胸液 肺結(jié)核樣表現(xiàn) 組織胞漿菌病 皮炎芽生菌病和奴卡菌病的臨床表現(xiàn)有時(shí)酷似肺結(jié)核 可有干咳 咯血 胸痛及午后低熱 盜汗等結(jié)核毒血癥狀 肺膿腫和膿胸 常急性起病 可有寒戰(zhàn) 高熱 多呈馳張熱 咳嗽 咯粘液膿性痰 有時(shí)痰中臭味明顯 咯血多為痰中帶血 放線菌病和奴卡菌病所致膿胸均易在胸壁上形成竇道 臨床表現(xiàn) 6 腫瘤樣表現(xiàn) 如肺隱球菌瘤 組織胞漿菌瘤 球孢子菌瘤等 酷似周圍型肺癌 皮炎芽生菌病 曲霉感染等可破壞肋骨與椎骨 似轉(zhuǎn)移癌之骨質(zhì)破壞 肺栓塞和肺梗塞 如嗜血管性的毛霉 易侵犯血管 肺部感染時(shí)常導(dǎo)致肺栓塞甚至肺梗塞 似肺血栓栓塞癥 其它 可引起彌漫性肺間質(zhì)性病變 或類似結(jié)節(jié)病表現(xiàn) 臨床表現(xiàn) 7 肺炎型 顯示中下肺野小片或大片狀陰影 可累及多個(gè)肺段或肺葉 多見于白色念珠菌和曲霉感染 影像學(xué)表現(xiàn) 8 腫塊型 顯示炎性腫塊 呈孤立病灶 類似腫瘤 多見于隱球菌 組織胞漿菌等 影像學(xué)表現(xiàn) 9 曲菌球 呈圓形或橢圓形 曲霉球與囊腔之間形成半月形或新月形的透亮區(qū) 為慢性曲霉感染的典型影像學(xué)表現(xiàn) 影像學(xué)表現(xiàn) 10 胸膜炎型 指病灶靠近胸膜或經(jīng)血行播散侵犯胸膜所致 有胸腔積液和 或 胸膜增厚等表現(xiàn) 主要為白色念珠菌 其次為熱帶念珠菌感染 影像學(xué)表現(xiàn) 11 粟粒型 X線或CT顯示粟粒樣改變 多以中下肺為主 大小不等 多見于組織胞漿菌 隱球菌和念珠菌等感染 影像學(xué)表現(xiàn) 12 間質(zhì)型 多見于肺孢子菌感染 影像學(xué)表現(xiàn) 13 多發(fā)結(jié)節(jié)型 多見于曲菌感染 影像學(xué)表現(xiàn) 14 影像學(xué)表現(xiàn)沒有特異性 侵襲性肺曲霉菌病 早期出現(xiàn)胸膜下密度增高的結(jié)節(jié)實(shí)變影 數(shù)天后病灶周圍可出現(xiàn)暈輪征 約10 15d后肺實(shí)變區(qū)液化 壞死 出現(xiàn)空腔陰影或新月征 肺孢子菌肺炎 兩肺毛玻璃樣肺間質(zhì)病變征象 伴低氧血癥 15 宿主因素臨床特征微生物學(xué)檢查組織病理學(xué) 分級診斷 確診臨床診斷擬診 16 外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 0 5 109 L 且持續(xù) 10d 體溫 38 或 36 并伴有以下情況之一 之前60d內(nèi)出現(xiàn)過持續(xù)的中性粒細(xì)胞減少 10d 之前30d內(nèi)曾接受或正在接受免疫抑制劑治療 有侵襲性真菌感染病史 患有艾滋病 存在移植物抗宿主病的癥狀和體征 持續(xù)應(yīng)用類固醇激素3周以上 有慢性基礎(chǔ)疾病 或外傷 手術(shù)后長期住ICU 長期使用機(jī)械通氣 體內(nèi)留置導(dǎo)管 全胃腸外營養(yǎng)和長期使用廣譜抗生素治療等 宿主因素 17 主要特征 侵襲性肺曲菌感染的影像學(xué)特征早期出現(xiàn)胸膜下密度增高的結(jié)節(jié)實(shí)變影數(shù)天后病灶周圍可出現(xiàn)暈輪征約10 15d后肺實(shí)變區(qū)液化 壞死 出現(xiàn)空腔陰影或新月征肺孢子菌肺炎的影像學(xué)特征兩肺出現(xiàn)毛玻璃樣肺間質(zhì)病變征象 伴低氧血癥次要特征 肺部感染的癥狀和體征影像學(xué)出現(xiàn)新的肺部浸潤影持續(xù)發(fā)熱96h 經(jīng)積極的抗菌治療無效 臨床特征 18 合格痰液直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲 真菌培養(yǎng)2次陽性 霉菌 支氣管肺泡灌洗液直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲 真菌培養(yǎng)陽性 合格痰液或支氣管肺泡灌洗液直接鏡檢或培養(yǎng)新生隱球菌陽性 支氣管肺泡灌洗液或痰液中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊 滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體 血液標(biāo)本曲霉半乳甘露聚糖抗原 GM試驗(yàn) 連續(xù)2次陽性 血液標(biāo)本真菌細(xì)胞壁成分1 3 D葡聚糖 G試驗(yàn) 連續(xù)2次陽性 血液 胸液標(biāo)本隱球菌抗原陽性 微生物學(xué)檢查 19 確診 至少符合1項(xiàng)宿主因素 1項(xiàng)主要或2項(xiàng)次要臨床特征和下列1項(xiàng)組織病理學(xué)或微生物學(xué)依據(jù)霉菌 肺組織標(biāo)本檢出菌絲或球形體 伴相應(yīng)的肺組織損害 肺組織標(biāo)本 胸液或血液霉菌培養(yǎng)陽性 酵母菌 肺組織標(biāo)本檢出酵母菌和 或 假菌絲 肺組織標(biāo)本 胸液或血液酵母菌培養(yǎng)陽性 或經(jīng)鏡檢發(fā)現(xiàn)隱球菌 肺孢子菌 肺組織標(biāo)本 痰液或支氣管肺泡灌洗液中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊 滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體 分級診斷 20 臨床診斷 至少符合1項(xiàng)宿主因素 肺部感染的1項(xiàng)主要或2項(xiàng)次要臨床特征及1項(xiàng)微生物學(xué)檢查依據(jù) 擬診 至少符合1項(xiàng)宿主因素 肺部感染的1項(xiàng)主要或2項(xiàng)次要臨床特征 分級診斷 21 高?；颊?預(yù)防性治療 艾滋病患者應(yīng)用復(fù)方新諾明預(yù)防肺孢子菌肺炎 氟康唑 伊曲康唑預(yù)防隱球菌病 異體或自體造血干細(xì)胞移植受者推薦使用復(fù)方新諾明預(yù)防用藥 實(shí)體器官移植受者可用氟康唑 伊曲康唑預(yù)防真菌感染 治療策略 22 擬診 經(jīng)驗(yàn)性治療 臨床診斷 先發(fā)治療在高危患者進(jìn)行系統(tǒng)性連續(xù)監(jiān)測每周2次胸片或胸部CT 或真菌檢查 或真菌抗原檢測如果發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)果 立即開始抗真菌治療確診 目標(biāo)治療及早給予抗真菌藥物治療 可大大降低病死率靜脈給藥 療程一般6 12周以上 治療策略 23 抗真菌藥物分類 24 氟康唑 三唑類抗菌譜窄 對霉菌無效對白念株菌和新生隱球菌效最佳 對非白念株菌耐藥率升高 如對克柔 光滑念珠菌效果差耐受性好 毒性低 可穿透血腦屏障 可透入眼球伊曲康唑 三唑類曲霉病念珠菌病 耐氟康唑的白念 克柔 光滑有效 隱球菌病 非腦膜炎 組織胞漿菌 孢子絲菌病等雙相真菌一線用藥 25 伏立康唑 三唑類侵襲性曲霉菌病 優(yōu)于兩性霉素B 對氟康唑耐藥的念珠菌引起的嚴(yán)重感染由足放線菌屬和鐮刀菌引起的嚴(yán)重感染卡泊芬凈 棘白菌素類 發(fā)熱 中性粒細(xì)胞減少患者的經(jīng)驗(yàn)性治療念珠菌病侵襲性曲菌病經(jīng)其他藥物治療無效或不能耐受者 26 兩性霉素B AmB 多烯類 普通與含脂制劑 廣譜 療效肯定 幾乎所有深部真菌 但毒性大AmB含脂制劑 毒性降低 價(jià)格昂貴5 氟胞嘧啶 嘧啶類窄譜 單用易產(chǎn)生耐藥性 宜與兩性霉素B同時(shí)使用對念珠菌屬 新生隱球菌 申克孢子絲菌 卡氏枝孢霉 疣狀瓶霉等有抗菌作用 27 肺念珠菌病 28 白色念珠菌熱帶念珠菌克柔念珠菌光滑念珠菌近平滑念珠菌 病原 29 支氣管炎型 病變主要累及支氣管及其周圍組織 而未侵犯肺實(shí)質(zhì) 肺炎型 按感染途徑將念珠菌肺炎又可分為原發(fā) 吸入 性念珠菌肺炎 即指發(fā)生并局限于肺部的侵襲性念珠菌感染 繼發(fā)性念珠菌肺炎指念珠菌血源性播散引起的肺部病變 原發(fā)性念珠菌肺炎少見 血源性播散是主要感染途徑 根據(jù)病變部位分類 30 危險(xiǎn)因素 為獨(dú)立危險(xiǎn)因素 在感染中可能的作用廣譜抗生素的應(yīng)用 促進(jìn)真菌定植腎上腺皮質(zhì)激素免疫抑制老年免疫抑制化療 免疫抑制惡性腫瘤免疫抑制以往念珠菌定植 穿透粘膜感染胃酸抑制 定植和移位留置導(dǎo)管 直接接觸血管腸外靜脈營養(yǎng) 直接接觸血管 高血脂中性粒細(xì)胞 500 mm3 免疫抑制外科手術(shù) 胃腸道 感染路徑 直接接觸血管機(jī)械通氣感染路徑腎功能衰竭 透析 免疫抑制 免疫抑制營養(yǎng)不良免疫抑制住院時(shí)間 ICU時(shí)間病原真菌暴露疾病的嚴(yán)重程度免疫抑制 侵入性操作 31 痰呈膠凍狀 粘稠 可抽出長絲 或痰中帶血 不易咳出發(fā)熱 各種抗菌治療無效 或再次發(fā)熱病原體不明的發(fā)熱粒細(xì)胞減少患者的發(fā)熱發(fā)熱伴皮疹和肌肉觸痛 干咳肝脾多發(fā)小膿腫脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎鵝口瘡非典型的肺部侵潤原因不明的肝功能障礙 不明原因的精神或神志障礙過敏型肺念珠菌病類似于過敏性鼻炎或哮喘 臨床表現(xiàn) 32 無特異性局灶性或彌漫性支氣管肺炎細(xì)小結(jié)節(jié)狀彌漫性浸潤影 影像學(xué)檢查 33 氣道分泌物包括痰和支氣管肺泡灌洗液 BALF 培養(yǎng)陽性不能作為肺部侵襲性感染的證據(jù)肺組織病理或肺組織培養(yǎng)結(jié)果是診斷肺念珠菌病的金標(biāo)準(zhǔn)G試驗(yàn) 真菌細(xì)胞壁抗原1 3 D 葡聚糖檢測 深部真菌感染者G試驗(yàn)陽性率高于真菌培養(yǎng)和抗體檢測 可用于檢測念珠菌 毛孢子菌 曲霉菌 鐮刀菌 卡氏肺孢子菌 不可檢測隱球菌 接合菌 根霉 毛霉等 實(shí)驗(yàn)室檢查 34 宿主因素1項(xiàng)或高危因素 2項(xiàng)有感染性肺炎的臨床表現(xiàn)影像學(xué)有新出現(xiàn)的局灶性或彌漫性支氣管肺炎或細(xì)小結(jié)節(jié)狀或彌漫性浸潤影可排除細(xì)菌等其他病原生物所致肺炎合格痰或支氣管分泌物標(biāo)本2次鏡檢酵母假菌絲或菌絲陽性 同時(shí)培養(yǎng)有2次均有同一種念珠菌生長血清G試驗(yàn)連續(xù)2次陽性肺組織標(biāo)本檢出念珠菌孢子和菌絲肺組織標(biāo)本 胸液或血液念珠菌菌培養(yǎng)陽性 診斷 擬診 臨床診斷 確診 35 首選氟康唑或棘白菌素類已使用過三唑類藥物的中重度患者 或光滑念珠菌或克柔念珠菌感染的高?；颊呤走x棘白菌素類不能耐受者可選用兩性霉素B合并念珠菌血癥患者拔除靜脈導(dǎo)管 非中性粒細(xì)胞減少患者治療原則 36 首選棘白菌素類或伏立康唑兩性霉素B有效沒有使用過唑類者可選用氟康唑或伊曲康唑持續(xù)發(fā)熱4d經(jīng)抗生素治療無效 排除病毒感染和非感染因素所致時(shí)開始經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療 且應(yīng)覆蓋霉菌已接受三唑類藥物預(yù)防性治療的患者 不推薦再使用三唑類藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療合并念珠菌血癥患者拔除靜脈導(dǎo)管 中性粒細(xì)胞減少患者治療原則 37 尚不明確持續(xù)至癥狀消失支氣管分泌物真菌培養(yǎng)連續(xù)2次陰性肺部病灶大部分吸收 空洞閉合 療程 38 侵襲性肺曲霉病 39 楔形陰影 斑片狀浸潤影 孤立性或多發(fā)性結(jié)節(jié)影等 病灶內(nèi)可形成空洞 胸腔積液少見 典型表現(xiàn) 早期出現(xiàn)胸膜下密度增高的結(jié)節(jié)實(shí)變影 數(shù)天后病灶周圍可出現(xiàn)暈輪征 約10 15d后肺實(shí)變區(qū)液化 壞死 出現(xiàn)空腔陰影或新月征 影像學(xué)特征 40 痰液 支