急性髓系白血病的專家共識(shí)-紅十字血康醫(yī)院整理版.doc

急性髓系白血病的專家共識(shí)（第一部分） 中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)白血病學(xué)組一、年齡60歲，無前驅(qū)血液病史患者的治療（一）誘導(dǎo)治療階段1.方案：建議采用標(biāo)準(zhǔn)誘導(dǎo)緩解方案， 含Ara-C、蒽環(huán)類藥物和蒽醌類藥物的方案（即DA 37方案）；HA（HHT）以HA蒽環(huán)類藥物，如HAD(DNR)、HAA(阿克拉霉素)等（1）標(biāo)準(zhǔn)劑量：Ara-C 100200mg/d7d 蒽環(huán)類或蒽醌類3d，或HHT 7(或3)d，可能需要2個(gè)療程（2）含中大劑量Ara-C：中：1.02.0g/ 每12h1次6次，蒽環(huán)類和（或）蒽醌類或HHT。DNR 40-45 mg/d3d，HHT 2.02.5mg/d7d(或4mg/d3d，米托蒽醌 610mg/d3d2.誘導(dǎo)治療過程中方案調(diào)整：（1）標(biāo)準(zhǔn)劑量治療后：化療后第7天查骨髓象，如果殘留白血病細(xì)胞明顯（10），可考慮雙誘導(dǎo)治療：a. 標(biāo)準(zhǔn)劑量Ara-C蒽環(huán)類；b. 中劑量Ara-C為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案（如FLAG方案：氟達(dá)拉濱Ara-CG-CSF）；c. 小劑量（如CAG：G-CSFAra-C阿克拉霉素）；d .也可不治療，單純觀察（尤其在骨髓增生低下） 殘留白血病細(xì)胞10%且無增生低下可選標(biāo)準(zhǔn)劑量：Ara-C蒽環(huán)類等繼續(xù)化療（可與第一個(gè)療程不同）；還可聯(lián)合蒽醌類或HHT、吖啶類、鬼臼類 殘留白血病細(xì)胞10%且骨髓增生低下可不再化療，等隨象恢復(fù)，此時(shí)可給予G-CSF，建議用量：5ug/kg/d(或300ug/d) 骨髓恢復(fù)期：21天復(fù)查骨髓象和血常規(guī)：a. CR，進(jìn)入緩解后治療；b. 幼稚細(xì)胞比例下降不足60，按誘導(dǎo)失敗對(duì)待；c. 未CR，但幼稚細(xì)胞比例下降超過60可重復(fù)原方案1療程；d. 增生低下，殘留白血病細(xì)胞10%時(shí)等待骨髓象和血常規(guī)恢復(fù)；10考慮下一步治療（參考雙誘導(dǎo)或按誘導(dǎo)治療失敗對(duì)待）（2）中、大劑量Ara-C方案誘導(dǎo)后治療：骨髓抑制期：化療后第7天查骨髓象，a. 殘留白血病細(xì)胞明顯（10）按誘導(dǎo)失敗對(duì)待；b. 殘留白血病細(xì)胞10%且無增生低下，可用小劑量Ara-C預(yù)激治療或等待恢復(fù)；c. 增生低下，殘留白血病細(xì)胞10%，等待恢復(fù)恢復(fù)期：21天復(fù)查骨髓象和血常規(guī)a.CR，進(jìn)入緩解后治療；b.骨髓象和血常規(guī)指標(biāo)恢復(fù)，但未達(dá)部分緩解標(biāo)準(zhǔn)，按誘導(dǎo)失敗處理c.骨髓恢復(fù)，達(dá)PR，可換用標(biāo)準(zhǔn)劑量方案（也可重復(fù)原方案1療程）增生低下，殘留白血病細(xì)胞10%時(shí)等待骨髓象和血常規(guī)恢復(fù)；10考慮下一步治療（按治療失敗對(duì)待）（二）AML完全緩解后治療按遺傳學(xué)預(yù)后分組治療：1. 預(yù)后良好： 多療程的中、大劑量Ara-C 單藥治療：a. 大劑量 3g/ 每12h1次68次，34療程，其后可再給予適當(dāng)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)劑量鞏固化療；b.中劑量 1.02.0 g/ 每12h1次68次，以次為基礎(chǔ)與蒽環(huán)類或蒽醌類、氟達(dá)拉濱或鬼臼類及吖啶類藥物聯(lián)合應(yīng)用，23個(gè)療程后可行標(biāo)準(zhǔn)劑量化療，緩解后總化療周期6 12個(gè)療程中含中、大劑量Ara-C鞏固，繼而行自體造血干細(xì)胞移植標(biāo)準(zhǔn)劑量化療：緩解后總化療周期62.預(yù)后中等：12個(gè)療程大或中劑量Ara-C為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療方案，也可采用標(biāo)準(zhǔn)劑量化療方案鞏固，繼而行配型相合供者alloHSCT或自體造血干細(xì)胞移植 多療程的大或中劑量Ara-C：a. 大劑量34療程，單藥應(yīng)用，其后可再給予適當(dāng)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)劑量鞏固化療；b. 中劑量Ara-C與蒽環(huán)類或蒽醌類、氟達(dá)拉濱或鬼臼類及吖啶類藥物聯(lián)合應(yīng)用，23個(gè)療程后可行標(biāo)準(zhǔn)劑量化療，緩解后總化療周期6標(biāo)準(zhǔn)劑量化療：緩解后總化療周期63. 預(yù)后不良：可行alloHSCT。尋供者期間可行至少1個(gè)療程的中、大劑量Ara-C或標(biāo)準(zhǔn)劑量化療，有條件進(jìn)行新藥臨床試驗(yàn)的單位可行新藥試驗(yàn)4.沒有條件進(jìn)行染色體及分子遺傳學(xué)檢查、無法進(jìn)行危險(xiǎn)度分組者：多療程的 大劑量Ara-C：34療程，單藥，其后可予適當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)劑量鞏固 或 中劑量：與蒽環(huán)類或蒽醌類、氟達(dá)拉濱或鬼臼類及吖啶類藥物聯(lián)合應(yīng)用，23個(gè)療程后可行標(biāo)準(zhǔn)劑量化療，緩解后總化療周期6 配型相合同胞供體alloHSCT標(biāo)準(zhǔn)劑量化療：緩解后總化療周期6（三）誘導(dǎo)治療失敗患者治療1.標(biāo)準(zhǔn)劑量Ara-C誘導(dǎo)組：大劑量Ara-C再誘導(dǎo)或中劑量Ara-C為基礎(chǔ)聯(lián)合方案（如FLAG方案或聯(lián)合蒽環(huán)、蒽醌類） 二線藥物再誘導(dǎo) 有條件進(jìn)行新藥臨床試驗(yàn)的單位可行新藥試驗(yàn) 配型相合alloHSCT（二線方案達(dá)到完全緩解后再移植或直接移植） 無條件行臨床試驗(yàn)、等待供者的患者可行中、大劑量Ara-C 治療支持治療2.中、大劑量誘導(dǎo)組： 二線藥物再誘導(dǎo) 有條件進(jìn)行新藥臨床試驗(yàn)的單位可行新藥試驗(yàn) 配型相合alloHSCT（二線方案達(dá)到完全緩解后再移植或直接移植）支持治療二、年齡60歲，有前驅(qū)血液病史或?qū)僦委熛嚓P(guān)性AML患者的治療（一）誘導(dǎo)治療1.與無前驅(qū)血液病史患者的誘導(dǎo)治療相似2.新藥臨床：有條件單位可行臨床試驗(yàn)，可與標(biāo)準(zhǔn)劑量或小劑量化療聯(lián)合3.有造血干細(xì)胞供者來源的患者可行alloHSCT（二）完全緩解后治療1.適當(dāng)鞏固治療后行alloHSCT2.無造血干細(xì)胞供者來源的患者行其他一些鞏固治療：新藥臨床試驗(yàn)采用34個(gè)療程大劑量Ara-C或中劑量Ara-C為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療方案（與蒽環(huán)類或蒽醌類、氟達(dá)拉濱或鬼臼類及吖啶類藥物聯(lián)合應(yīng)用）23個(gè)療程后可行標(biāo)準(zhǔn)劑量鞏固治療，緩解后總化療周期6三、年齡60的誘導(dǎo)治療（一）年齡6075歲患者治療1.臨床一般情況較好者（PS2）：應(yīng)盡量獲得細(xì)胞遺傳學(xué)資料。標(biāo)準(zhǔn)劑量Ara-C加蒽環(huán)（IDA或DNR等）或米托蒽醌，可能需2個(gè)療程HA（HHT）小劑量化療，如小劑量Ara-C為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療方案（CAG、CHG、CMG等（A ：阿克拉霉素 H：高三尖杉酯堿 M：米托蒽醌 C： Ara-C）新藥臨床支持治療2. 臨床一般情況較差者（PS2）：可采用小劑量化療（如CAG、CHG、CMG等或口服羥基脲控制白細(xì)胞計(jì)數(shù)），或支持治療。G-CSF 建議用量為5ug/kg/d(或300 ug./d)。（二）年齡75歲或有嚴(yán)重非血液學(xué)合并癥患者治療1.新藥臨床試驗(yàn)2.小劑量化療，如小劑量Ara-C為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療方案（CAG、CHG）或口服羥基脲控制白細(xì)胞數(shù)。白細(xì)胞計(jì)數(shù)高者，小劑量化療的同時(shí)不加G-CSF3.支持治療四、標(biāo)準(zhǔn)劑量阿糖胞苷為基礎(chǔ)的方案治療后骨髓情況檢測(cè)（年齡60歲）及對(duì)策1.骨髓抑制期（化療后第7天復(fù)查骨髓）：如仍存在明顯的殘留白血病細(xì)胞（10），按誘導(dǎo)失敗對(duì)待：進(jìn)入臨床試驗(yàn)（包括減低預(yù)處理劑量的alloHSCT）；最好的支持治療 殘留白血病細(xì)胞10，但無增生低下時(shí)可采用：標(biāo)準(zhǔn)劑量Ara-C加蒽環(huán)類（IDA或DNA）、蒽醌類、高三尖杉酯堿、鬼臼類及吖啶類（AMSA）等藥物有造血干細(xì)胞供者來源，屬于臨床試驗(yàn)組患者性減低預(yù)處理劑量的alloHSCT等待恢復(fù) 殘留白血病細(xì)胞10，但增生低下時(shí)不予處理，等待骨髓恢復(fù)2.骨髓恢復(fù)期（化療后第21天復(fù)查骨髓和血常規(guī)）： 如果CR ，進(jìn)入緩解后治療 幼稚細(xì)胞比例下降不足60，按誘導(dǎo)失敗對(duì)待 未達(dá)CR，但幼稚細(xì)胞比例下降超過60，可給予原方案治療1療程 患者骨髓細(xì)胞增生低下，殘留白血病細(xì)胞10時(shí)，等待骨髓恢復(fù) 患者骨髓細(xì)胞增生低下，殘留白血病細(xì)胞10時(shí)，可考慮下一步治療：標(biāo)準(zhǔn)劑量Ara-C加蒽環(huán)類、蒽醌類、高三尖杉酯堿、鬼臼類及吖啶類（AMSA）等藥物（可與第一階段不同）小劑量化療（如CAG方案等）觀察，等待骨髓恢復(fù)五、完全緩解后（年齡60歲）患者的治療選擇3.標(biāo)準(zhǔn)劑量Ara-C為基礎(chǔ)的方案鞏固強(qiáng)化：Ara-C 75100mg/d 5-7d ，可與蒽環(huán)或蒽醌類（IDA、DNR或米托蒽醌等）、吖啶類、鬼臼類、高三尖杉酯堿等聯(lián)合，周期性進(jìn)行，緩解后總化療周期244.小劑量Ara-C化療：一般狀況良好，腎功能正常（肌酐清除率70ml/min）、染色體核型正?；蝾A(yù)后較好的核型異常患者可接受Ara-C 1.02.0 g/d 46d，12個(gè)療程，后改為標(biāo)準(zhǔn)劑量方案治療，緩解后總化療周期24個(gè)療程5.新藥臨床試驗(yàn)6.減低預(yù)處理劑量的alloHSCT六、誘導(dǎo)治療失敗患者（年齡60歲）的治療可行新藥臨床研究，減低預(yù)處理劑量的alloHSCT或支持治療七、AML患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的診斷、預(yù)防和治療 （一）、診斷時(shí)有癥狀、腦脊液檢查陽性患者的處理1無局部神經(jīng)損傷患者的處理：鞘注化療藥物，每周2次，直至腦脊液正常，以后每周1次，共46周2局部神經(jīng)損傷和（或）放射線檢查發(fā)現(xiàn)引起神經(jīng)病變的綠色瘤患者的處理：主張采用放射治療，若采用鞘注化療，則每周2次，直至腦脊液正常，以后每周1次，共46周。 （二）、第一次完全緩解后腦脊液檢查陽性但無癥狀者 應(yīng)給予化