創(chuàng)傷性凝血病.ppt

創(chuàng)傷性凝血病 CoagulopthyofTrauma 亦稱為 非外科性出血 或 微血管出血 是由于嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致組織損傷 引起機(jī)體出現(xiàn)以凝血功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床病癥是一種多元性的凝血障礙性疾病 約30 的嚴(yán)重創(chuàng)傷者于創(chuàng)傷后數(shù)小時(shí)至48小時(shí)內(nèi)死于失血性休克 約50 的嚴(yán)重創(chuàng)傷病人在現(xiàn)場(chǎng)或轉(zhuǎn)運(yùn)途中如顱腦損傷或大血管挫傷 約20 的嚴(yán)重創(chuàng)傷者于創(chuàng)傷后死于嚴(yán)重感染及并發(fā)癥 嚴(yán)重創(chuàng)傷病人死亡的三個(gè)階段 死亡三角 低體溫 酸中毒 凝血功能紊亂 死亡 嚴(yán)重創(chuàng)傷的致死 三聯(lián)癥 酸中毒 血小板凝血因子缺失 創(chuàng)傷性凝血病已知的發(fā)病機(jī)制 活性降低 發(fā)病機(jī)制 休克 血液稀釋 酸中毒 低體溫 炎癥反應(yīng) 組織損傷 創(chuàng)傷性凝血功能障礙的發(fā)病機(jī)制 T 33 抑制活化凝血因子的酶活性 表現(xiàn)為凝血因子明顯缺乏狀態(tài)的凝血病 T 35 T 37 測(cè)定的PT和APTT不能反應(yīng)低體溫時(shí)生理凝血時(shí)間延長(zhǎng) 處理時(shí)以復(fù)溫為主 低體溫下應(yīng)用凝血因子是無效的低體溫亦會(huì)影響血小板功能 血小板活化受抑制 是創(chuàng)傷后凝血功能異常及術(shù)中不可控制出血的關(guān)鍵因素 有關(guān)低溫型凝血病 創(chuàng)傷性凝血病分類 8 Text MakingPoints 特點(diǎn) 表現(xiàn) 自發(fā)性多發(fā)性 皮膚黏膜傷口出血穿刺點(diǎn)出血或瘀斑內(nèi)臟出血顱內(nèi)出血 出血傾向 創(chuàng)傷性凝血病的臨床表現(xiàn) 有關(guān)酸中毒性凝血病 細(xì)胞能量代謝降低 紅細(xì)胞代謝產(chǎn)物 酸中毒性凝血病 大量輸血 massivetransfusion 與凝血病 MT的定義 指24H內(nèi)輸注濃縮紅細(xì)胞 PRBC 10U或輸血超過病人的總血容量血液丟失超過全血的1 2或3 4仍舊是失血性休克病人在尚未明確止血前的主要救治手段 大量輸血 massivetransfusion 與凝血病 大量輸血 massivetransfusion 與凝血病 快速輸注RBC和晶體液以維持機(jī)體有效循環(huán)血容量和組織供氧 但沒有補(bǔ)充凝血因子 可由于血液稀釋和凝血因子消耗導(dǎo)致稀釋性凝血病的發(fā)生 導(dǎo)致出血加重 過去對(duì)MT的要求 大量輸血 massivetransfusion 與凝血病 嚴(yán)重創(chuàng)傷 動(dòng)性出活血 酸中毒 進(jìn)一步導(dǎo)致 出血的惡性循環(huán) 醫(yī)源性因素 休克 低體溫 凝血系統(tǒng)激活 凝血因子缺乏 凝血病 組織損傷 大量輸血 原有疾病 凝血酶原時(shí)間 prothrombintime PT 創(chuàng)傷性凝血病的臨床監(jiān)測(cè) 1 正常參考值 12 16S2 臨床應(yīng)用 檢查外源性凝血因子的一種過篩試驗(yàn) 1 正常參考值 0 8 1 52 既報(bào)告被檢標(biāo)本的凝血酶原時(shí)間 同時(shí)還要報(bào)告正常對(duì)照組和國際性標(biāo)準(zhǔn)值即INR INR 活化部分凝血活酶時(shí)間 APTT 創(chuàng)傷性凝血病的臨床監(jiān)測(cè) 1 正常參考值 24 36S2 臨床應(yīng)用 檢查內(nèi)源性凝血因子的一種過篩試驗(yàn)3 監(jiān)測(cè)普通肝素首選指標(biāo) 1 正常值 2 4g L2 臨床意義 是凝血過程中的主要蛋白質(zhì) 纖維蛋白原 FIB 凝血酶時(shí)間測(cè)定 thrombintime TT 創(chuàng)傷性凝血病的臨床監(jiān)測(cè) 1 主要監(jiān)測(cè)血漿中纖維蛋白原的反應(yīng)性2 直接反應(yīng)病人血中有肝素或類肝素抗凝物質(zhì)水平 1 纖維蛋白的降解產(chǎn)物中分子量最小的階段2 交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物3 直接反應(yīng)凝血凝血酶和纖溶酶生成的理想指標(biāo) D 2聚體 床邊即時(shí)檢驗(yàn) POCTpoint of caretesting POCT具有快速 準(zhǔn)確 便捷 易操作等特點(diǎn) 能在10分鐘左右完成檢測(cè)出報(bào)告 可用于急診和危重病急救患者的早期診斷以及病情演變過程中的動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià) 也可用于危重病急救患者治療效果的評(píng)價(jià) 臨床上運(yùn)用于創(chuàng)傷性凝血病常用的檢驗(yàn)項(xiàng)目包括 創(chuàng)傷性凝血病的臨床監(jiān)測(cè) 檢驗(yàn)項(xiàng)目 凝血酶原時(shí)間 PT 活化部分凝血活酶時(shí)間 APTT D 2聚體 床旁快速凝血酶原時(shí)間 臨床上對(duì)創(chuàng)傷患者的早期凝血功能的監(jiān)測(cè)較為困難INR與APTT以及FIB傳統(tǒng)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)只是對(duì)凝血聯(lián)反應(yīng)中基本部分的檢測(cè) 均不能描記凝血這一完整復(fù)雜的病理生理過程故2010年歐洲嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處理指南推薦不應(yīng)單獨(dú)以INR和APTT來指導(dǎo)止血治療 1C級(jí) 創(chuàng)傷性凝血病的臨床監(jiān)測(cè) 六大關(guān)鍵啟動(dòng)因素 創(chuàng)傷性凝血病臨床診斷 創(chuàng)面漿膜表面皮膚切緣血管穿刺處 初步診斷 廣泛滲血 創(chuàng)傷性凝血病臨床診斷 當(dāng)ISS 25 收縮壓 70mmHg T 35 pH 7 1 上述皆有共風(fēng)險(xiǎn)示達(dá)98 僅有單一危險(xiǎn)因素的病人危險(xiǎn)為10 40 發(fā)生凝血病的高危因素 嚴(yán)重創(chuàng)傷本身所致引發(fā) 創(chuàng)傷后即刻發(fā)生 在輸液復(fù)蘇之前約25 病人入院當(dāng)即已發(fā)生凝血病 而ISS 45 60 的病人在1H內(nèi)即將發(fā)生 創(chuàng)傷性凝血病高位病人的早期甄別 創(chuàng)傷性凝血病臨床診斷 快速可靠止血技術(shù) 損傷控制性手術(shù) 進(jìn)行完全復(fù)蘇 后續(xù)處理遺留問題 創(chuàng)傷性凝血病的治療 條件 小容量復(fù)蘇允許低血壓 可靠止血后 危重患者 原則 是創(chuàng)傷性凝血病的主要救治策略是一種延遲 低壓 限制性復(fù)蘇主要理念 簡(jiǎn)化治療目的 采取盡量少的措施以維持機(jī)體生理功能 損傷控制復(fù)蘇 damagecontrolresuscitation DCR 創(chuàng)傷性凝血病的治療 損傷控制性復(fù)蘇 文字內(nèi)容 創(chuàng)傷性凝血病的治療 PUZZLES YourTextHere 損傷控制性復(fù)蘇 DCR 控制和減少出血是關(guān)鍵 損傷控制性復(fù)蘇具體措施 輸注液體或血液制品加溫 宜使用氯離子濃度接近生理水平的乳酸林格液 避免使用高氯性的生理鹽水 防止氯性酸中毒 損傷控制性復(fù)蘇具體措施 碳酸氫鈉可以降低Ca2 的濃度 不利于凝血以及心臟的收縮 輸入碳酸氫鈉后可以生產(chǎn)出Co2 增加呼吸負(fù)荷 損傷控制性復(fù)蘇具體措施 早期采用控制性復(fù)蘇 收縮壓維持在80 90mmHg 是一種延遲的限制性的液體復(fù)蘇 應(yīng)持續(xù)到出血控制 并在此期間內(nèi)保證終末器官灌注 對(duì)合并顱腦損傷的多發(fā)傷患者 老年患者以及高血壓患者應(yīng)避免控制性復(fù)蘇 損傷控制性復(fù)蘇具體措施 早期積極補(bǔ)充凝血因子 恰當(dāng)使用止血藥物 新鮮冷凍血漿與濃縮紅細(xì)胞按1 1提高血小板與紅細(xì)胞的比例 達(dá)到1 1時(shí)有利于提高患者生存率 血漿纖維蛋白原水平降低到1 0g L時(shí)可以給予冷沉淀或濃縮纖維蛋白原進(jìn)行治療 損傷控制性復(fù)蘇具體措施 2004年 來自于全歐洲的外科 麻醉科 急診科 重癥監(jiān)護(hù)及血液科 通過對(duì)一系列發(fā)表的文獻(xiàn)進(jìn)行嚴(yán)格的篩選和系統(tǒng)的分析 于2006年提出了嚴(yán)重創(chuàng)傷后出血的管理指南 2006年嚴(yán)重創(chuàng)傷后管理指南 創(chuàng)傷后出血的管理指南 2006年管理指南 2010年進(jìn)行了更新 推薦意見級(jí)別由強(qiáng)到弱為 1A 1B 1C 2A 2B 2C 2010年嚴(yán)重創(chuàng)傷后管理指南 創(chuàng)傷后出血的管理指南 推薦 目標(biāo)血紅蛋白 Hb 為7 9g dl 1C 推薦 1 對(duì)大量出血或大量出血合并凝血功能障礙的患者給予解凍的新鮮冰凍血漿 FFP 治療 1B 2 FFP初始劑量10 15ml kg 臨床上往往需要追加使用 1C 1 血紅蛋白 2010年指南 2 血小板 推薦 1 輸注血小板 使其計(jì)數(shù) 50 109 L 1C 2 對(duì)于多發(fā)創(chuàng)傷患者 若出現(xiàn)大量出血或創(chuàng)傷性腦損傷 應(yīng)保持血小板 100 109 L 2C 推薦 初始劑量為4 8單位血小板濃縮物或一個(gè)單位單采血小板 2C 2010年指南 3 纖維蛋白原 推薦 若大量出血且血栓彈力圖表現(xiàn)為功能性Fb缺乏或Fb低于1 5 2 0 推薦采用纖維蛋白原濃縮劑或冷沉淀進(jìn)行治療推薦 初始劑量纖維蛋白原濃縮劑3 4g或冷沉淀50mg kg 對(duì)于體重為70kg的成人來說 相當(dāng)于15 20U 之后根據(jù)纖維蛋白原水平?jīng)Q定是否重復(fù)應(yīng)用 2C 2010年指南 4 止血藥物應(yīng)用 推薦 建議在創(chuàng)傷出血患者的治療中應(yīng)采用抗纖溶制劑 對(duì)明顯存在纖溶亢進(jìn)應(yīng)給抗纖溶制劑 1B 推薦 采用氨甲環(huán)酸10 15mg kg 之后1 5mg kg 1 h 1維持 一旦出血得到控制即停止應(yīng)用 2C 2010年指南 5 凝血因子應(yīng)用 推薦 對(duì)于鈍器傷患者 如果已經(jīng)采用標(biāo)準(zhǔn)控制出血的手段并充分有效的使用血液制品 仍不能止血 推薦采用重組活化凝血因子VII rFVIIa 2C 應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥與應(yīng)用時(shí)機(jī) T 36 5 CPLT 5萬PH 7 20F