循證醫(yī)學(xué).docx

第一章測(cè)驗(yàn)題：1簡述循證醫(yī)學(xué)與臨床流行病學(xué)的關(guān)系。循證醫(yī)學(xué)的誕生和臨床流行病學(xué)有直接的關(guān)系。循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的方法學(xué)背景和流行病醫(yī)學(xué)發(fā)展的背景密不可分。流行病學(xué)是關(guān)于傳染病流行的學(xué)問，研究其流行及其病因然后進(jìn)行預(yù)防。上世紀(jì)傳染病得到控制后，基于傳統(tǒng)流行病學(xué)科學(xué)研究的概念，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)誕生用于評(píng)估干預(yù)措施的效果，前瞻性隊(duì)列研究開始用于研究病因及預(yù)防?，F(xiàn)代流行病學(xué)在應(yīng)對(duì)慢性病中誕生，是一種定量地研究疾病、健康和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)問題一般規(guī)律的方法論。當(dāng)它作為研究臨床問題的研究方法時(shí)，即臨床流行病學(xué)。臨床流行病學(xué)是研究臨床實(shí)踐問題的方法論，其結(jié)果可以反過來影響醫(yī)學(xué)實(shí)踐。我們需要應(yīng)用臨床應(yīng)用性研究進(jìn)行醫(yī)學(xué)實(shí)踐，依據(jù)證據(jù)進(jìn)行實(shí)踐就是循證醫(yī)學(xué)最核心的思想。2試述初篩臨床研究證據(jù)的真實(shí)性和相關(guān)性的方法。以下列指標(biāo)作為參照，對(duì)研究證據(jù)的真實(shí)性做出初步的判斷：該研究證據(jù)是否來自經(jīng)同行評(píng)審雜志、產(chǎn)生證據(jù)的機(jī)構(gòu)是否與自己所在的機(jī)構(gòu)相似、該證據(jù)是否由某個(gè)組織所倡議且其研究設(shè)計(jì)或結(jié)果是否因此受影響等。以下列指標(biāo)作為參照，對(duì)研究證據(jù)的相關(guān)性作出初步的判斷：1.若該研究證據(jù)提供的信息是真實(shí)的，是否為自己的患者所關(guān)心的問題及其健康有無直接影響；2.該研究證據(jù)是否為臨床實(shí)踐中常見問題，其涉及的干預(yù)措施或?qū)嶒?yàn)方法在自己所在機(jī)構(gòu)是否可行；3.若該研究證據(jù)提供的信息是真實(shí)的，是否將改變現(xiàn)有的醫(yī)療實(shí)踐。3簡述最佳證據(jù)的特性。真實(shí)性、重要性、實(shí)用性、物美價(jià)廉。4請(qǐng)簡述對(duì)循證醫(yī)學(xué)中證據(jù)的理解。證據(jù)，和依據(jù)一起作為循證醫(yī)學(xué)的核心，是學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)和進(jìn)行循證實(shí)踐必不可少的。要了解證據(jù)，必須了解與決策有關(guān)的證據(jù)屬性：1.相關(guān)性，證據(jù)必須與臨床醫(yī)學(xué)應(yīng)用具有相關(guān)性；2.研究結(jié)果的可信性，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的質(zhì)量最高，可作為其他條件相同時(shí)的最優(yōu)選擇；3.可接受性，在臨床實(shí)踐中我們需要考慮研究結(jié)果對(duì)病人的重要性及其效果的大??；4.適用性，即我們的決策場(chǎng)景和研究場(chǎng)景的相似程度；5.我們?cè)谂袛嘧C據(jù)的屬性時(shí)，并不會(huì)得出絕對(duì)的結(jié)論，這也決定了證據(jù)的不確定性。討論題：循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的原因及意義？原因：上世紀(jì)傳染病得到控制后，基于傳統(tǒng)流行病學(xué)科學(xué)研究的概念，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)誕生用于評(píng)估干預(yù)措施的效果，前瞻性隊(duì)列研究開始用于研究病因及預(yù)防?，F(xiàn)代流行病學(xué)在應(yīng)對(duì)慢性病中誕生，是一種定量地研究疾病、健康和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)問題一般規(guī)律的方法論。當(dāng)它作為研究臨床問題的研究方法時(shí)，即臨床流行病學(xué)。以此作為核心的基礎(chǔ)上，出于醫(yī)生為加強(qiáng)臨床工作更新知識(shí)、學(xué)習(xí)掌握應(yīng)用先進(jìn)的技能及理論的需要，誕生了循證醫(yī)學(xué)。意義：1.加強(qiáng)臨床醫(yī)生的臨床訓(xùn)練，提高專業(yè)能力，緊跟先進(jìn)水平。弄清疾病的病因和發(fā)病危險(xiǎn)因素。提高疾病早期的正確診斷率。幫助醫(yī)生為患者選擇最真實(shí)可靠且實(shí)用的治療措施并指導(dǎo)用藥。改善患者預(yù)后，提高其生存質(zhì)量。促進(jìn)衛(wèi)生管理決策。2.促進(jìn)醫(yī)療決策科學(xué)化避免亂防亂治浪費(fèi)資源，促進(jìn)臨床及預(yù)防醫(yī)學(xué)的發(fā)展。促進(jìn)教學(xué)培訓(xùn)水平的提高。發(fā)掘臨床及預(yù)防醫(yī)學(xué)難題，促進(jìn)科學(xué)研究。提供可靠的科學(xué)信息，有利于衛(wèi)生政策決策科學(xué)化。第二章測(cè)驗(yàn)題：DCD如何在pubmed中高特異性地檢索隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)？ 1.掌握medline循證檢索的常用術(shù)語，嘗試RCT的自由詞（含拼寫的各種變體形式）并選擇來進(jìn)行檢索，會(huì)有所幫助。 2.選擇meta分析過濾器。 3.PICO模式獲取臨床試驗(yàn)文獻(xiàn)。 4.將臨床問題再細(xì)分，以更精確的主題詞或自由詞進(jìn)行檢索以提高特異性。 OR值和RR值的區(qū)別。 OR值即比值比（優(yōu)勢(shì)比，odds ratio），是病例對(duì)照研究（回顧性研究）中常用的說明暴露因素與疾病之間關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的指標(biāo)，其含義是暴露組的疾病危險(xiǎn)度是非暴露組的疾病危險(xiǎn)度的多少倍a/c除以b/d，a為有暴露因素的疾病組，c為無暴露因素的疾病組，b為有暴露因素的對(duì)照組，d為無暴露因素的對(duì)照組）。其值為0到無窮大。當(dāng)OR1時(shí)，提示暴露使疾病的危險(xiǎn)度增高，是疾病的危險(xiǎn)因素，為正關(guān)聯(lián)。當(dāng)OR50%時(shí)，認(rèn)為異質(zhì)性存在。 如果各項(xiàng)研究齊性，可采用固定效應(yīng)模型。而如果存在異質(zhì)性，可通過以下幾種方法：1.改變結(jié)果變量的指標(biāo)，可能有助于去除異質(zhì)性。如二分類變量可由絕對(duì)測(cè)量標(biāo)度變?yōu)橄鄬?duì)測(cè)量標(biāo)度，連續(xù)型變量可轉(zhuǎn)化為對(duì)數(shù)形式。2.選用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。實(shí)際上是計(jì)算多個(gè)原始研究效應(yīng)量的加權(quán)平均值以研究內(nèi)方差與研究間方差之和的倒數(shù)作為權(quán)重，調(diào)整的結(jié)果是樣本量較大的研究給予較小的權(quán)重，而樣本量較小的則給予較大的權(quán)重，這樣可以部分消除異質(zhì)性的影響。3.探討異質(zhì)性的來源、按亞組分析。4.進(jìn)行meta回歸及混合效應(yīng)模型等。 若是具有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，可采用方法1、2；若是臨床、方法學(xué)異質(zhì)性，可采用方法3、4；若異質(zhì)性過于明顯，可考慮放棄meta分析。同時(shí)應(yīng)當(dāng)注意，無論采用何種方法進(jìn)行meta分析，都應(yīng)當(dāng)進(jìn)行敏感性分析，以評(píng)估數(shù)據(jù)和使用方法的不確定性假設(shè)對(duì)合并結(jié)果的穩(wěn)健程度的影響。 第六章測(cè)驗(yàn)1【簡答題】 簡述循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐對(duì)臨床醫(yī)學(xué)的意義。 1.促進(jìn)醫(yī)療決策科學(xué)化避免亂防亂治，浪費(fèi)資源，因而可提高臨床醫(yī)療及預(yù)防醫(yī)學(xué)水平，促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)與預(yù)防醫(yī)學(xué)的發(fā)展； 2.促進(jìn)臨床與預(yù)防醫(yī)學(xué)教學(xué)培訓(xùn)水平的提高，培訓(xùn)素質(zhì)良好的人材，緊跟科學(xué)發(fā)展水平； 3.發(fā)掘臨床與預(yù)防醫(yī)學(xué)難題，促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)與臨床流行病學(xué)科學(xué)研究； 4.提供可靠的科學(xué)信息，有利于衛(wèi)生政策決策科學(xué)化； 5.有利于患者本身的信息檢索，監(jiān)督醫(yī)療，保障自身權(quán)益。 2【簡答題】 一家教學(xué)醫(yī)院肝病科，收治病人中有慢性乙型肝炎和乙肝肝硬化患者。一天，一位慢性乙肝患者問醫(yī)師，我目前在用拉米夫定抗病毒治療，其效果除了降低病毒滴度外，是否可以不發(fā)展成我的病友那樣的肝硬化？而那位肝硬化病友也問，我是否需要抗病毒治療？請(qǐng)根據(jù)上述臨床問題用PICO組成方式構(gòu)建問題。 P：慢性乙肝患者 I：拉米夫定 C：安慰劑 D：肝硬化/肝癌的發(fā)生率 3【簡答題】 患者，男性，40歲，因肝功能轉(zhuǎn)氨酶反復(fù)異常7月到我院門診求診?；颊?月前因常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)ALT120u/L，AST 80u/L，A 40g/L，G39g/L，至今無明顯不適，無煙酒嗜好。大哥一年前因肝癌死亡，化驗(yàn)三大常規(guī)正常，除ALT/AST升高外，其余酶譜均在正常范圍內(nèi)，HBV-DNA 5X105 、HbsAg、HBeAg、HBcAb均（+）。體檢時(shí)除發(fā)現(xiàn)患者有抑郁傾向，余無特殊。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)臨床治療指南，該患者符合慢性乙型肝炎診斷，同時(shí)有抗病毒治療指證。提出的問題是用何種藥物抗病毒治療？由于患者有抑郁傾向，因此不宜用干擾素治療，而抗病毒藥物有多種，選用哪一種更有效呢？我國已有的抗病毒藥物有恩替卡韋，阿德福韋、替比夫定。而替諾福韋是新一代抗病毒藥，其效果是否會(huì)更好？請(qǐng)根據(jù)目前臨床問題，以PLCO格式將其格式化，以便進(jìn)一步檢索。 該問題是有關(guān)治療的問題。P為我們的治療對(duì)象，I為新藥替諾福韋，O為結(jié)局，C為已有的對(duì)照藥物，觀察其抗病毒效果包括HBV-DNA下降，組織學(xué)改善及e抗原轉(zhuǎn)換等。 抗病毒治療的PICO： P：Chromic HBV hepatitis I：Tensfovir C：adefovir (entecaviy tebivudine) O：HBV-DNA reduction,histological improvement 討論1遇到臨床病例，如何準(zhǔn)確用PICO組成方式構(gòu)建問題？ 在構(gòu)建一個(gè)具體的臨床問題時(shí)，可采用PICO格式。P指特定的患病的人群（population/participants），I指干預(yù)（intervention/exposure），C指對(duì)照組或另一種可用于比較的干預(yù)措施（comparator/control），O為結(jié)局（outcome）。每個(gè)臨床問題均應(yīng)由PICO四部分構(gòu)成。 期末測(cè)試 1 眼科學(xué) 2【簡答題】 請(qǐng)結(jié)合你的專業(yè)，就干預(yù)性研究，按照PICOS構(gòu)建一個(gè)臨床問題。 P（患者）：干眼癥患者 I（干預(yù)措施）：a型人工淚液 C（對(duì)照措施）：b型人工淚液 O（結(jié)局）：淚膜破裂時(shí)間 構(gòu)建問題：a型人工淚液能否增加淚膜破裂時(shí)間？是否優(yōu)于b型人工淚液？ 3【簡答題】 依據(jù)你所選擇的系統(tǒng)綜述形式，簡要寫出對(duì)應(yīng)的系統(tǒng)綜述/Meta分析的實(shí)施步驟。 擬定主題，研究背景與目的，制定研究方案（可按PICO構(gòu)建問題并設(shè)計(jì)方案），檢索、 選擇和評(píng)價(jià)有關(guān)素材(原始文獻(xiàn))，數(shù)據(jù)提取，綜合有關(guān)數(shù)據(jù)或資料，綜合效應(yīng)量分析，得出結(jié)論。 4【簡答題】 試述Meta分析時(shí)異質(zhì)性來源及其處理流程。 異質(zhì)性來源： 一類是研究內(nèi)變異，即使兩個(gè)研究的總體效應(yīng)完全相同，不同的研究由于樣本含量不同，樣本內(nèi)的個(gè)觀察單位可能存在差異，可得到不同的結(jié)果，但與實(shí)際效應(yīng)相差不會(huì)很大。當(dāng)樣本含量較大時(shí)，抽樣誤差相對(duì)較小。另一類是研究間變異，即使干預(yù)的措施和其他情況都一樣，由于研究對(duì)象來自不同的總體以及偏倚的控制等諸多方面存在差異，其實(shí)際效應(yīng)也不相同。 處理流程： 如果存在異質(zhì)性，可通過以下幾種方法：1.改變結(jié)果變量的指標(biāo)，可能有助于去除異質(zhì)性。如二分類變量可由絕對(duì)測(cè)量標(biāo)度變?yōu)橄鄬?duì)測(cè)量標(biāo)度，連續(xù)型變量可轉(zhuǎn)化為對(duì)數(shù)形式。2.選用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。實(shí)際上是計(jì)算多個(gè)原始研究效應(yīng)量的加權(quán)平均值以研究內(nèi)方差與研究間方差之和的倒數(shù)作為權(quán)重，調(diào)整的結(jié)果是樣本量較大的研究給予較小的權(quán)重，而樣本量較小的則給予較大的權(quán)重，這樣可以部分消除異質(zhì)性的影響。3.探討異質(zhì)性的來源、按亞組分析。4.進(jìn)行meta回歸及混合效應(yīng)模型等。 若是具有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，可采用方法1、2；若是臨床、方法學(xué)異質(zhì)性，可采用方法3、4；若異質(zhì)性過于明顯，可考慮放棄meta分析。同時(shí)應(yīng)當(dāng)注意，無論采用何種方法進(jìn)行meta分析，都應(yīng)當(dāng)進(jìn)行敏感性分析，以評(píng)估數(shù)據(jù)和使用方法的不確定性假設(shè)對(duì)合并結(jié)果的穩(wěn)健程度的影響。 5【簡答題】 簡述當(dāng)前常用的兩種證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)及其內(nèi)容 牛津證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)： 推薦級(jí)別A 證據(jù)水平1a治療為同質(zhì)性RCT系統(tǒng)綜述，推薦級(jí)別A 證據(jù)水平1a 治療為單一的TCR（可信區(qū)間較窄），推薦級(jí)別A 證據(jù)水平1c 治療為全或無（未治療前所有患者均死亡或部分死亡，治療后僅部分死亡或全部存活）； 推薦級(jí)別B 證據(jù)水平2a 治療為同性質(zhì)隊(duì)列研究的系統(tǒng)綜述，推薦級(jí)別B 證據(jù)水平2b 治療為單一的隊(duì)列研究（包括低質(zhì)量的RTC），推薦級(jí)別B 證據(jù)水平2c 治療為生態(tài)學(xué)研究， 推薦級(jí)別B 證據(jù)水平3a 治療為同質(zhì)性病例對(duì)照研究的系統(tǒng)綜述，推薦級(jí)別B 證據(jù)水平3b 治療為單一的病例對(duì)照研究； 推薦級(jí)別C 證據(jù)水平4 治療為病例系列（和低質(zhì)量的隊(duì)列和病例對(duì)照研究）； 推薦級(jí)別D 證據(jù)水平5 治療為沒有嚴(yán)格評(píng)價(jià)的專家意見，或完全基于生理學(xué)和基礎(chǔ)研究。 GRADE證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)： 證據(jù)質(zhì)量是指在大多程度上能夠確信預(yù)測(cè)值的正確性，分為高、中、低和極低四個(gè)等級(jí)。 證據(jù)等級(jí)高（A） 具體描述：我們非常有把握預(yù)測(cè)值接近真實(shí)值 表達(dá)符號(hào)為+/A； 證據(jù)等級(jí)高（B） 具體描述：我們對(duì)預(yù)測(cè)值有中等把握，預(yù)測(cè)值有可能接近真實(shí)值，但也有可能差別很大 表達(dá)符號(hào)為+ /B； 證據(jù)等級(jí)高（C） 具體描述：我們對(duì)預(yù)測(cè)值的把握有限，預(yù)測(cè)值可能與真實(shí)值有很大差別 表達(dá)符號(hào)為+ /C； 證據(jù)等級(jí)高（D） 具體描述：我們對(duì)預(yù)測(cè)值幾乎沒有把握，預(yù)測(cè)值與真實(shí)值極可能有很大差別 表達(dá)符號(hào)為+ /D。 6【簡答題】 在進(jìn)行診斷試驗(yàn)準(zhǔn)確性系統(tǒng)綜述Meta分析時(shí)，當(dāng)完成數(shù)據(jù)提取后，開始進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，簡述統(tǒng)計(jì)分析的基本思路。 數(shù)據(jù)提取，分析數(shù)據(jù)類型，選擇評(píng)價(jià)指標(biāo)，選擇效應(yīng)量指標(biāo)，齊性檢驗(yàn)。如果各項(xiàng)研究齊性，可采用固定效應(yīng)模型。如果存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。然后進(jìn)行綜合效應(yīng)量、可信區(qū)間的計(jì)算。最后進(jìn)行發(fā)表偏性、敏感性分析及亞組分析。 7【論述題】 請(qǐng)簡述你針對(duì)NEJM這篇文章結(jié)論的看法。Conclusions The results of well-designed observational studies (with either a cohort or a casecontrol design) do not systematically overestimate the magnitude of the effects of treatment as compared with those in randomized, controlled trials on the same topic. (N Engl J Med 2000;342:1887-92.) 我對(duì)文章結(jié)論的理解是：與隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)相比，精心設(shè)計(jì)的觀察性研究（隊(duì)列或病例對(duì)照設(shè)計(jì)）的結(jié)果并不會(huì)高估治療效果。即高質(zhì)量的觀察性研究并不會(huì)比RCT產(chǎn)生較大的偏倚。