中國2型糖尿病防治指南2011.doc

中國 2 型糖尿病防治指南 （討論稿）摘要目 錄糖尿病的管理3血糖監(jiān)測4醫(yī)學營養(yǎng)治療5體力活動6戒煙6高血糖的藥物治療6口服降糖藥物6二甲雙胍7磺脲類藥物7噻唑烷二酮類藥物7格列奈類藥物8-糖苷酶抑制劑8二肽基肽酶-IV 抑制劑（DPP-IV 抑制劑）8GLP-1受體激動劑8胰島素治療9胰島素的起始治療9胰島素的強化治療10胰島素注射裝置10附 錄11附錄1 常用降糖藥（不包括胰島素）11附錄2 常用胰島素及其作用特點12附錄3 糖尿病常用降壓藥13附錄4 常用調(diào)脂藥物14附錄5 口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)方法15附錄6 常用體質(zhì)指標15附錄7 常用化驗數(shù)據(jù)及換算16中國 2 型糖尿病防治指南 摘要（2010 年版，討論稿） 中華醫(yī)學會糖尿病學分會 蘇州 糖尿病的管理（基本原則、教育、自我血糖監(jiān)測、飲食、運動）基本原則限于目前醫(yī)學水平，糖尿病仍然是一種不可根治的疾病，因此應(yīng)給予糖尿病患者終身的密切醫(yī)療關(guān)注。糖尿病治療的近期目標是控制糖尿病，防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥，遠期目標是通過良好的代謝控制達到預(yù)防慢性并發(fā)癥，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量和延長壽命。為了達到這一目標應(yīng)建立較完善的糖尿病教育管理體系。為患者提供生活方式干預(yù)和藥物治療的個體化指導(dǎo)。糖尿病教育和管理每位糖尿病患者一旦診斷就必須接受糖尿病教育，可以是糖尿病教育課堂、小組式教育或個體化的飲食和運動指導(dǎo)，后二者的針對性更強。這樣的教育和指導(dǎo)應(yīng)該是長期的和隨時隨地進行的，特別是當血糖控制較差需要調(diào)整治療方案或因出現(xiàn)并發(fā)癥需要進行胰島素治療時，具體的教育和指導(dǎo)是必不可少的。教育管理的形式每個糖尿病治療單位最好有一名受過專門培訓(xùn)的糖尿病教育護士，定期開設(shè)教育課程。最好的糖尿病管理是團隊式管理，糖尿病管理團隊的主要成員應(yīng)包括：執(zhí)業(yè)醫(yī)師（基層醫(yī)師和/或?qū)？漆t(yī)師），糖尿病教育者（教育護士），營養(yǎng)師，運動康復(fù)師，患者及其家屬。必要時還可以增加眼科醫(yī)生，心血管醫(yī)生，腎病醫(yī)生，血管外科醫(yī)生，產(chǎn)科醫(yī)生，足病醫(yī)生和心理學醫(yī)生。逐步建立定期隨訪和評估系統(tǒng)，以確保所有患者都能進行咨詢和得到及時的正確指導(dǎo)，這種系統(tǒng)也可以為基層醫(yī)護人員提供指導(dǎo)和服務(wù)。教育的內(nèi)容 疾病的自然進程 糖尿病的臨床表現(xiàn) 糖尿病的危害，包括急慢性并發(fā)癥的防治，特別是足部護理 個體化的治療目標 個體化的生活方式干預(yù)措施和飲食計劃 規(guī)律運動和運動處方 飲食、運動與口服藥、胰島素治療或其他藥物之間的相互作用，規(guī)范的胰島素注射技術(shù) 自我血糖監(jiān)測和尿糖監(jiān)測（當血糖監(jiān)測無法實施時），血糖結(jié)果的意義和應(yīng)采取的相應(yīng)干預(yù)措施 自我血糖監(jiān)測、尿糖監(jiān)測和胰島素注射等具體操作程序 當發(fā)生緊急情況時如疾病、低血糖、應(yīng)激和手術(shù)時的應(yīng)對措施 糖尿病婦女受孕必須做到有計劃，并全程監(jiān)護標準隨訪方案(見附錄)血糖監(jiān)測糖化血紅蛋白（HbA1c）：HbA1c是長期控制血糖最重要的評估指標（正常值4-6%），也是指導(dǎo)臨床治療方案調(diào)整的重要依據(jù)之一。在治療之初至少每三個月檢測一次，一旦達到治療目標可每六個月檢查一次。患有血紅蛋白異常性疾病的患者，HbA1c的檢測結(jié)果是不可靠的，應(yīng)以空腹和/或餐后靜脈血漿血糖為準。如果沒有實驗室，則可以應(yīng)用指尖毛細血管血糖測定，但須定期校準；這樣的中心應(yīng)定期介紹患者到有條件的中心檢查，或與上級中心實驗室建立聯(lián)系，轉(zhuǎn)送標本。HbAlc 測定應(yīng)采用可溯源到DCCT曾使用的方法進行。自我血糖監(jiān)測自我血糖監(jiān)測是指導(dǎo)血糖控制達標的重要措施，也是減少低血糖風險的重要手段。指尖毛細血管血糖檢測是最理想的方法，但如條件所限不能查血糖，尿糖的檢測包括定量尿糖檢測也是可以接受的。自我血糖監(jiān)測適用于所有糖尿病患者，但對注射胰島素和妊娠期的患者，為了達到嚴格控制血糖，同時減少低血糖的發(fā)生，這些患者必須進行自我血糖監(jiān)測。對于那些沒有使用胰島素治療的患者有一些證據(jù)顯示自我血糖監(jiān)測有利于改善血糖控制，但也有不支持的證據(jù)。自我血糖監(jiān)測的頻率取決于治療的目標和方式。 血糖控制差的病人或病情危重者應(yīng)每天監(jiān)測 4-7次，直到病情穩(wěn)定，血糖得到控制。當病情穩(wěn)定或已達血糖控制目標時可每周監(jiān)測1-2天。 使用胰島素治療者在治療開始階段每日至少監(jiān)測血糖5次，達到治療目標后每日監(jiān)測2-4次；使用口服藥和生活方式干預(yù)的患者達標后每周監(jiān)測血糖2-4次。血糖監(jiān)測時間 餐前血糖檢測，當血糖水平很高時空腹血糖水平是首先要關(guān)注的，有低血糖風險者（老年人，血糖控制較好者）也應(yīng)測定餐前血糖。 餐后2小時血糖監(jiān)測適用于空腹血糖已獲良好控制但仍不能達到治療目標者。 睡前血糖監(jiān)測適用于注射胰島素的患者，特別是注射中長效胰島素的患者。 夜間血糖監(jiān)測適用于胰島素治療已接近治療目標而空腹血糖仍高者。 出現(xiàn)低血糖癥狀時應(yīng)及時監(jiān)測血糖。 劇烈運動前后宜監(jiān)測血糖。血糖監(jiān)測方案使用基礎(chǔ)胰島素的患者在血糖達標前每周監(jiān)測3天空腹血糖，每兩周復(fù)診1次，復(fù)診前一天加測5點血糖譜; 在血糖達標后每周監(jiān)測3次血糖，即：空腹、早餐后和晚餐后，每月復(fù)診1次，復(fù)診前一天加測5點血糖譜。使用預(yù)混胰島素者在血糖達標前每周監(jiān)測3天空腹血糖和3次晚餐前血糖，每兩周復(fù)診1次，復(fù)診前一天加測5點血糖譜；在血糖達標后每周監(jiān)測3次血糖，即：空腹、晚餐前和晚餐后，每月復(fù)診1次，復(fù)診前一天加測5點血糖譜。未使用胰島素治療者的強化血糖監(jiān)測方案：每周3天每天5到7點血糖監(jiān)測，主要在藥物調(diào)整期間使用。未使用胰島素治療的低強度血糖監(jiān)測方案：每周三天每天一餐前后或每周三天早餐前睡前的血糖監(jiān)測，以此既掌握血糖控制趨勢又能了解進餐對血糖的影響，如疑有無癥狀低血糖則應(yīng)重點監(jiān)測餐前血糖。血糖監(jiān)測的指導(dǎo)和質(zhì)控開始自我血糖監(jiān)測前應(yīng)由醫(yī)生或護士對糖尿病患者進行監(jiān)測技術(shù)和監(jiān)測方法的指導(dǎo)，包括如何測血糖，何時監(jiān)測，監(jiān)測頻率和如何記錄監(jiān)測結(jié)果。醫(yī)生或糖尿病管理小組每年應(yīng)檢查1-2次患者自我血糖監(jiān)測技術(shù)和校準血糖儀，尤其是自我監(jiān)測結(jié)果與糖化血紅蛋白或臨床情況不符時尿糖的自我監(jiān)測雖然自我血糖監(jiān)測是最理想的血糖監(jiān)測手段，但有時受條件所限無法作血糖時，也可以采用尿糖測定來進行自我監(jiān)測。尿糖的控制目標是任何時間尿糖均為陰性，但是尿糖監(jiān)測對發(fā)現(xiàn)低血糖沒有幫助；在一些特殊的情況下，如腎糖閾增高（如在老年人）或降低（妊娠）時，尿糖監(jiān)測沒有意義。醫(yī)學營養(yǎng)治療醫(yī)學營養(yǎng)治療是糖尿病綜合治療的重要組成部分，是糖尿病的基礎(chǔ)治療。 對醫(yī)學營養(yǎng)治療依從性差的患者很難得到理想的代謝控制。 不良的飲食結(jié)構(gòu)和習慣還可能導(dǎo)致相關(guān)的心腦 血管危險因素如高血壓、血脂異常和肥胖等的發(fā)生或加重。營養(yǎng)治療總則糖尿病及糖尿病前期患者都需要依據(jù)治療目標接受個體化醫(yī)學營養(yǎng)治療，由熟悉糖尿病治療的營養(yǎng)（醫(yī)）師指導(dǎo)下完成更佳?？刂瓶偰芰康臄z入，合理均衡分配各種營養(yǎng)物質(zhì)。營養(yǎng)治療的目標 達到并維持理想的血糖水平 減少心血管疾病的危險因素，包括控制血脂異常和高血壓 提供均衡營養(yǎng)的膳食 減輕胰島細胞負荷 維持合理體重：超重/肥胖患者減少體重的目標是在3-6個月期間體重減輕5%-10%。消瘦患者應(yīng)通過均衡的營養(yǎng)計劃恢復(fù)并長期維持理想體重脂肪 膳食中由脂肪提供的能量不超過飲食總能量的30% 飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入量不應(yīng)超過飲食總能量的10%單不飽和脂肪酸是較好的膳食脂肪來源，在總脂肪攝入中的供能比宜達到10%-20%。可適當提高多不飽和脂肪酸攝入量，但不宜超過總能量攝入的10% 食物中膽固醇攝入量14-16mmol/L、明顯的低血糖癥或者血糖波動較大、有糖尿病急性代謝并發(fā)癥以及各種心腎等器官嚴重慢性并發(fā)癥者暫不適宜運動。 運動頻率和時間為每周至少150分鐘，如一周運動5天，每次30分鐘。研究發(fā)現(xiàn)即使進行少量的體力活動（如平均每天少至10分鐘）也是有益的。因此如果患者覺得達到所推薦的運動時間太困難，應(yīng)該鼓勵他們盡一切可能進行適當?shù)捏w力活動。 中等強度的體力活動包括：快走、打太極拳、騎車、打高爾夫球和園藝活動。 較強體力活動為：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、騎車上坡。 每周最好進行2次肌肉運動如舉重訓(xùn)練，訓(xùn)練時阻力為輕或中度。聯(lián)合進行抗阻運動和有氧運動可獲得更大程度的代謝改善30。 運動項目要和病人的年齡、病情、社會、經(jīng)濟、文化背景及體質(zhì)相適應(yīng)。 養(yǎng)成健康的生活習慣，將有益的體力活動融入到日常生活中。 活動量大或激烈活動時應(yīng)建議糖尿病病人調(diào)整食物及藥物，以免發(fā)生低血糖。戒煙吸煙有害健康，尤其對有大血管病變高度危險的2 型糖尿病患者。應(yīng)勸誡每一位吸煙的糖尿病患者停止吸煙，這是生活方式干預(yù)的重要內(nèi)容之一。高血糖的藥物治療口服降糖藥物高血糖的藥物治療多基于2型糖尿病的兩個主要病理生理改變胰島素抵抗和胰島素分泌受損?？诜堤撬幬锔鶕?jù)作用效果的不同，可以分為促胰島素分泌劑（磺脲類、格列奈類、DPP-VI抑制劑）和非促胰島素分泌劑（雙胍類、噻唑烷二酮類、-糖苷酶抑制劑）?；请孱愃幬铩⒏窳心晤愃幬?、直接刺激胰島素分泌；DPP-VI抑制劑通過減少體內(nèi)GLP-1的分解而增加GLP-1增加胰島素分泌的作用；噻唑烷二酮類藥物可改善胰島素抵抗；雙胍類藥物主要減少肝臟葡萄糖的輸出；-糖苷酶抑制劑主要延緩碳水化合物在腸道內(nèi)的吸收。2型糖尿病是一種進展性的疾病，在2型糖尿病的自然病程中，胰島-細胞功能隨著病程的延長而逐漸下降，胰島素抵抗的水平變化不大。因此，隨著2型糖尿病病程的進展，對外源性的血糖控制手段的依賴性逐漸增大。在臨床上常常需要口服藥間的聯(lián)合治療。糖尿病的營養(yǎng)治療和運動治療是控制2型糖尿病高血糖的基本措施。在上述措施不能使血糖控制達標時應(yīng)及時采用包括口服藥物治療在內(nèi)的藥物治療。二甲雙胍目前臨床上使用的雙胍類藥物主要是鹽酸二甲雙胍。 雙胍類藥物主要藥理作用是通過減少肝臟葡萄糖的輸出和改善外周胰島素抵抗而降低血糖。 許多國家和國際組織制定的糖尿病指南中推薦二甲雙胍作為2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥和聯(lián)合用藥中的基礎(chǔ)用藥。 臨床試驗顯示，二甲雙胍可以使HbA1c下降1%-2%并可使體重下降。在UKPDS試驗二甲雙胍還被顯示可減少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡。 單獨使用二甲雙胍類藥物不導(dǎo)致低血糖，但二甲雙胍與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時可增加低血糖發(fā)生的危險性。 二甲雙胍的主要副作用為胃腸道反應(yīng)。 雙胍類藥物罕見的嚴重副作用是誘發(fā)乳酸酸中毒。因此，雙胍類藥物禁用于腎功能不全（血肌酐水平男性1.5mg/dL，女性1.4mg/dL或腎小球濾過率60ml/min/1.73m2）、肝功能不全、嚴重感染、缺氧或接受大手術(shù)的患者。在作造影檢查使用碘化造影劑時，應(yīng)暫時停用二甲雙胍?；请孱愃幬锘请孱愃幬飳儆诖僖葝u素分泌劑，主要藥理作用是通過刺激胰島細胞分泌胰島素，增加體內(nèi)的胰島素水平而降低血糖。臨床試驗顯示，磺脲類藥物可以使HbA1c降低1%-2%，是目前許多國家和國際組織制定的糖尿病指南中推薦的控制2型糖尿病患者高血糖的主要用藥。目前在我國上市的磺脲類藥物主要為格列苯脲、格列美脲、格列齊特、格列吡嗪和格列喹酮。磺脲類藥物如果使用不當可以導(dǎo)致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者；磺脲類藥物還可以導(dǎo)致體重增加。有腎功能輕度不全的患者，宜選擇格列喹酮?；颊咭缽男圆顣r，建議服用每天一次的磺脲類藥物。噻唑烷二酮類藥物噻唑烷二酮類藥物主要通過增加靶細胞對胰島素作用的敏感性而降低血糖。目前在我國上市的噻唑烷二酮類藥物主要有羅格列酮和吡格列酮。 臨床試驗顯示，噻唑烷二酮類藥物可以使HbA1c下降1%-1.5%。噻唑烷二酮類藥物單獨使用時不導(dǎo)致低血糖，但與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時可增加發(fā)生低血糖的風險。體重增加和水腫是噻唑烷二酮類藥物的常見副作用，這種副作用在與胰島素聯(lián)合使用時表現(xiàn)更加明顯。 噻唑烷二酮類藥物的使用還與骨折和心衰風險增加相關(guān)。在有心衰（紐約心衰分級II以上）的患者、有活動性肝病或轉(zhuǎn)氨酶增高超過正常上限2.5倍的患者、以及有嚴重骨質(zhì)疏松和骨折病史的患者中應(yīng)禁用本類藥物。因羅格列酮的安全性問題尚存在爭議，其使用在我國受到了較嚴格的限制。對于未使用過羅格列酮及其復(fù)方制劑的糖尿病患者，只能在無法使用其他降糖藥或使用其他降糖藥無法達到血糖控制目標的情況下，才可考慮使用羅格列酮及其復(fù)方制劑。對于使用羅格列酮及其復(fù)方制劑的患者，應(yīng)評估心血管疾病風險，在權(quán)衡用藥利弊后，方可繼續(xù)用藥。格列奈類藥物為非磺脲類的胰島素促泌劑，我國上市的有瑞格列奈，那格列奈和米格列奈。本類藥物主要通過刺激胰島素的早期分泌而降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用時間短的特點，可降低HbA1c 0.3%-1.5%。此類藥物需在餐前即刻服用，可單獨使用或與其它降糖藥物聯(lián)合應(yīng)用（磺脲類除外）。格列奈類藥物的常見副作用是低血糖和體重增加，但低血糖的發(fā)生頻率和程度較磺脲類藥物輕。-糖苷酶抑制劑-糖苷酶抑制劑通過抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐后血糖。適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者。國內(nèi)上市的-糖苷酶抑制劑有阿卡波糖，伏格列波糖和米格列醇。-糖苷酶抑制劑可使HbAlc下降0.5%-0.8%，不增加體重，并且有使體重下降的趨勢，可與磺脲類、雙胍類、噻唑烷二酮類或胰島素合用。-糖苷酶抑制劑的常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)。服藥時從小劑量開始，逐漸加量是減少不良反應(yīng)的有效方法。單獨服用本類藥物通常不會發(fā)生低血糖；合用-糖苷酶抑制劑的患者如果出現(xiàn)低血糖，治療時需使用葡萄糖，牛奶或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖的效果差。二肽基肽酶-IV 抑制劑（DPP-IV 抑制劑）DPP-IV 抑制劑通過抑制二肽基肽酶-IV 而減少GLP-1 在體內(nèi)的失活，增加GLP-1 在體內(nèi)的水平。GLP-1 以葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌。目前國內(nèi)上市的DPP-4 抑制劑為西格列汀。在包括中國2 型糖尿病患者在內(nèi)的臨床試驗顯示DPP-IV 抑制劑可降低HbA1c 0.5%-1.0%。 DPP-IV抑制劑單獨使用不增加低血糖發(fā)生的風險，不增加體重。 目前在我國上市的西格列汀在有腎功能不全的患者中使用時應(yīng)注意減少藥物的劑量。GLP-1受體激動劑GLP-1受體激動劑通過激動GLP-1受體而發(fā)揮降低血糖的作用。GLP-1受體激動劑以葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌并能延緩胃排空、和通過中樞性的抑制食欲而減少進食量。目前國內(nèi)上市的GLP-1受體激動劑為艾塞那肽，需皮下注射。在包括中國2型糖尿病患者在內(nèi)的臨床試驗顯示GLP-1受體激動劑可以使HbA1c降低0.5%-1.0%。 GLP-1受體激動劑可以單獨使用或與其他口服降糖藥物聯(lián)合使用。GLP-1受體激動劑有顯著的體重降低作用，單獨使用無明顯導(dǎo)致低血糖發(fā)生的風險。 GLP-1受體激動劑的常見胃腸道不良反應(yīng)，如惡心，程度多為輕到中度，主要見于剛開始治療時，隨治療時間延長逐漸減少。胰島素治療概述胰島素治療是控制高血糖的重要手段。1 型糖尿病患者需依賴胰島素維持生命，也必須使用胰島素控制高血糖。2 型糖尿病患者雖然不需要胰島素來維持生命，但由于口服降糖藥的失效或出現(xiàn)口服藥物使用的禁忌癥時，仍需要使用胰島素控制高血糖，以減少糖尿病急、慢性并發(fā)癥發(fā)生的危險。在某些時候，尤其是病程較長時，胰島素治療可能會變成最佳的、甚至是必需的保持血糖控制的措施。開始胰島素治療后應(yīng)該繼續(xù)堅持飲食控制和運動，并加強對患者的宣教，鼓勵和指導(dǎo)患者進行自我血糖監(jiān)測，以便于胰島素劑量調(diào)整和預(yù)防低血糖的發(fā)生。所有開始胰島素治療的患者都應(yīng)該接受低血糖危險因素、癥狀和自救措施的教育。胰島素的治療方案應(yīng)該模擬生理性胰島素分泌的模式，包括基礎(chǔ)胰島素和餐時胰島素兩部分的補充。胰島素根據(jù)其來源和化學結(jié)構(gòu)可分為動物胰島素，人胰島素和胰島素類似物。胰島素根據(jù)其作用特點可分為超短效胰島素類似物、常規(guī)（短效）胰島素、中效胰島素、長效胰島素（包括長效胰島素類似物）和預(yù)混胰島素（包括預(yù)混胰島素類似物）。臨床試驗證明，胰島素類似物與人胰島素相比控制血糖的能力相似，但在模擬生理性胰島素分泌和減少低血糖發(fā)生的危險性方面胰島素類似物優(yōu)于人胰島素。（詳見附錄2）胰島素的起始治療 1 型糖尿病患者在發(fā)病時就需要胰島素治療，而且需終生胰島素替代治療。 2 型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，如果血糖仍然未達到控制目標，即可開始口服藥物和胰島素的聯(lián)合治療。一般經(jīng)過較大劑量多種口服藥物聯(lián)合治療后HbA1c 仍大于7.0%時，就可以考慮啟動胰島素治療。 對新發(fā)病并與1 型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者，應(yīng)該把胰島素作為一線治療藥物。 在糖尿病病程中（包括新診斷的2 型糖尿病患者），出現(xiàn)無明顯誘因的體重下降時，應(yīng)該盡早使用胰島素治療。 根據(jù)患者的具體情況，可選用基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素起始胰島素治療。胰島素的起始治療中基礎(chǔ)胰島素的使用 基礎(chǔ)胰島素包括中效人胰島素和長效胰島素類似物。當僅使用基礎(chǔ)胰島素治療時，不必停用胰島素促分泌劑。 使用方法：繼續(xù)口服降糖藥物治療，聯(lián)合中效或長效胰島素睡前注射。起始劑量為0.2 單位/公斤體重。根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3-5 天調(diào)整一次，根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整1-4 個單位直至空腹血糖達標 如三個月后空腹血糖控制理想但HbA1c 不達標，應(yīng)考慮調(diào)整胰島素治療方案。胰島素的起始治療中預(yù)混胰島素的使用 預(yù)混胰島素包括預(yù)混人胰島素和預(yù)混胰島素類似物。根據(jù)患者的血糖水平，可選擇每日一到二次的注射方案。當使用每日兩次注射方案時，應(yīng)停用胰島素促泌劑。 使用方法：1. 每日一次預(yù)混胰島素：起始的胰島素劑量一般為 0.2 單位/公斤體重/日，晚餐前注射。根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3-5天調(diào)整一次，根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整1-4 個單位直至空腹血糖達標。2. 每日兩次預(yù)混胰島素：起始的胰島素劑量一般為 0.4-0.6 單位/公斤體重/日，按1：1 的比例分配到早餐前和晚餐前。根據(jù)空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量，每3-5 天調(diào)整一次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1-4 單位，直到血糖達標。 1 型糖尿病在蜜月期階段，可以短期使用預(yù)混胰島素2-3 次/天注射。胰島素的強化治療多次皮下注射 在上述胰島素起始治療的基礎(chǔ)上，經(jīng)過充分的劑量調(diào)整，如患者的血糖水平仍未達標或出現(xiàn)反復(fù)的低血糖，需進一步優(yōu)化治療方案。可以采用餐時+基礎(chǔ)胰島素或每日三次預(yù)混胰島素類似物進行胰島素強化治療。 使用方法1. 餐時+基礎(chǔ)胰島素：根據(jù)睡前和三餐前血糖的水平分別調(diào)整睡前和三餐前的胰島素用量，每3-5 天調(diào)整一次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1-4 單位，直到血糖達標。2. 每日三次預(yù)混胰島素類似物：根據(jù)睡前和三餐前血糖血糖水平進行胰島素劑量調(diào)整，每3-5 天調(diào)整一次，直到血糖達標。持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII） 是胰島素強化治療的一種形式，更接近生理性胰島素分泌模式，在控制血糖方面優(yōu)于多次皮下注射且低血糖發(fā)生的風險小。 需要胰島素泵來實施治療 主要適用人群有：1 型糖尿病患者；計劃受孕和已孕的糖尿病婦女；需要胰島素強化治療的2 型糖尿病患者。特殊情況下胰島素的應(yīng)用： 初診糖尿病患者的高血糖：對于血糖較高的初發(fā)2 型糖尿病患者，由于口服藥物很難使血糖得到滿意的控制，而高血糖毒性的迅速緩解可以部分減輕胰島素抵抗和逆轉(zhuǎn) 細胞功能，故新診斷的2 型糖尿病伴有明顯高血糖時可以使用胰島素強化治療。方案可以選擇各種胰島素強化治療方案。如多次皮下注射、胰島素泵注射等。應(yīng)注意加強血糖的監(jiān)測，及時調(diào)整胰島素劑量，使各點血糖在最短時間接近正常，同時盡量減少低血糖的發(fā)生。 圍手術(shù)期（見相關(guān)章節(jié)） 感染（見相關(guān)章節(jié)） 妊娠（見相關(guān)章節(jié)）胰島素注射裝置 可以根據(jù)個人需要和經(jīng)濟狀況選擇使用胰島素注射筆（胰島素筆或者特充裝置）、胰島素注射器或胰島素泵。附 錄附錄1 常用降糖藥（不包括胰島素）化學名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時間(h)半衰期(h)格列本脲Glibenclamide2.52.5-1516-2410-16格列吡嗪Glipizide52.5-308-122-4格列吡嗪控釋片55-20格列齊特Gliclazide8080-32010-206-12格列齊特緩釋片3030-120格列喹酮Gliquidone3030-18081.5格列美脲Glimepiride1，21-8245二甲雙胍Metformin250，500 850500-20005-61.5-1.8二甲雙胍緩釋片MetforminER500500-2000阿卡波糖Acarbose50100-300伏格列波糖Voglibose0.20.2-0.9瑞格列奈Repaglinide0.5,1，21-164-61那格列奈Nateglinide120120-3601.3米格列奈鈣片Mitiglinide calcium103060羅格列酮Rosiglitazone44-83-4二甲雙胍+羅格列酮Metformin+Rosiglitazone500/2吡格列酮Pioglitazone1515-45艾塞那肽Exenatide0.310-20g102.4西格列汀Sitagliptin1001002412.4附錄2 常用胰島素及其作用特點胰島素制劑起效時間峰值時間作用持續(xù)時間短效胰島素（RI）15-60min2-4h5-8h速效胰島素類似物（門冬胰島素）10-15 min1-2h4-6h速效胰島素類似物（賴脯胰島素）10-15 min1-1.5h4-5h中效胰島素（NPH）2.5-3 h 5-7h13-16h長效胰島素（PZI）3-4 h8-10h長達20h長效胰島素類似物(甘精胰島素)2-3h無峰長達30h 長效胰島素類似物（地特胰島素）3-4h3-14h長達24h預(yù)混胰島素（HI 30R,HI 70/30）0.5 h2-12h14-24h預(yù)混胰島素（50R）0.5 h2-3h10-24h預(yù)混胰島素類似物(預(yù)混門冬胰島素 30) 10-20 min1-4h14-24h預(yù)混胰島素類似物(預(yù)混賴脯胰島素 25) 15min30-70min16-24h預(yù)混胰島素類似物(預(yù)混賴脯胰島素 50)15min30-70min16-24h附錄3 糖尿病常用降壓藥化學名英文名單劑量(mg)常用劑量(mg/d)主要不良反應(yīng)卡托普利Catopril12.525-100咳嗽，血鉀升高，血管性水腫苯那普利benazepril105-40咳嗽，血鉀升高，血管性水腫依那普利enalapril105-40咳嗽，血鉀升高，血管性水腫西拉普利cilazapril2.52.5-5咳嗽，血鉀升高，血管性水腫福辛普利fosinopril1010-40咳嗽，血鉀升高，血管性水腫培哚普利perindopril44-8咳嗽，血鉀升高，血管性水腫雷米普利Ramipril2.51.25-20咳嗽，血鉀升高，血管性水腫賴諾普利lisinopril105-40咳嗽，血鉀升高，血管性水腫喹那普利quinapril1010-40咳嗽，血鉀升高，血管性水腫群多普利trandolapril10.5-4咳嗽，血鉀升高，血管性水腫地拉普利Delapril1515-60咳嗽，血鉀升高，血管性水腫咪噠普利imidapril52.5-10咳嗽，血鉀升高，血管性水腫氯沙坦losartan 5025-100血鉀升高，血管性水腫（罕見）纈沙坦valsartan8080-160血鉀升高，血管性水腫（罕見）厄貝沙坦irbesartan150150-300血鉀升高，血管性水腫（罕見）坎地沙坦candesartan88-32血鉀升高，血管性水腫（罕見）替米沙坦Micardis8020-80血鉀升高，血管性水腫（罕見）奧美沙坦olmesartan4020-40血鉀升高，血管性水腫（罕見）硝苯地平緩釋片nifedipine1010-20水腫，頭痛，潮紅硝苯地平控釋片nifedipine3030-60水腫，頭痛，潮紅苯磺酸氨氯地平amlodipine besylate52.5-10水腫，頭痛，潮紅非洛地平felodipine52.5-20水腫，頭痛，潮紅拉西地平lacidipine44-6水腫，頭痛，潮紅尼卡地平perdipine4060-90水腫，頭痛，潮紅尼群地平nitrendipine1020-60水腫，頭痛，潮紅樂卡地平lercanidipine1010-20水腫，頭痛，潮紅維拉帕米緩釋片verapamil120120-240房室傳導(dǎo)阻滯，心功能抑制，便秘美托洛爾metoprolol25，5050-100支氣管痙攣，心功能抑制比索洛爾bisoprolol52.5-10支氣管痙攣，心功能抑制阿替洛爾Atenolol2512.5-50支氣管痙攣，心功能抑制普奈洛爾propranolol1030-90支氣管痙攣，心功能抑制倍他洛爾betaxolol205-20支氣管痙攣，心功能抑制拉貝洛爾labetalol100200-400體位性低血壓，支氣管痙攣卡維地洛carvedilol1012.5-50體位性低血壓，支氣管痙攣阿羅洛爾arotinolol1010-20體位性低血壓，支氣管痙攣呋塞米furosemide2020-80血鉀降低雙氫氯噻嗪Hydrochlorothiazide256.25-25血鉀減低，血鈉減低，血尿酸升高氯噻酮chlortralidone5012.5-25血鉀減低，血鈉減低，血尿酸升高吲噠帕胺indapamide2.50.625-2.5血鉀減低，血鈉減低，血尿酸升高吲噠帕胺緩釋片indapamide1.51.5血鉀減低，血鈉減低，血尿酸升高阿米洛利amiloride2.55-10血鉀增高氨苯蝶啶triamterene5025-100血鉀增高螺內(nèi)酯spironolactone2025-50血鉀增高特拉唑嗪terazosin21-20體位性低血壓多沙唑嗪doxazosin21-16體位性低血壓哌唑嗪Prazosin22-20體位性低血壓烏拉地爾Urapidil2040體位性低血壓附錄4 常用調(diào)脂藥物化學名英文名常用劑量主要副作用非諾貝特fenofibrate200 mg消化不良，膽石癥，肝臟血清酶升高和肌病吉非貝齊gemfibrozil1200 mg消化不良，膽石癥，肝臟血清酶升高和肌病苯扎貝特bezafibrate600 mg消化不良，膽石癥，肝臟血清酶升高和肌病洛伐他汀lovastatin40 mg頭痛、失眠、抑郁，腹瀉、腹痛、惡心、消化不良，肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高，肌病辛伐他汀simvastatin20-40 mg頭痛、失眠、抑郁，腹瀉、腹痛、惡心、消化不良，肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高，肌病普伐他汀pravastatin40 mg頭痛、失眠、抑郁，腹瀉、腹痛、惡心、消化不良，肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高，肌病氟伐他汀fluvastatin40-80 mg頭痛、失眠、抑郁，腹瀉、腹痛、惡心、消化不良，肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高，肌病阿托伐他汀atorvastatin10 mg頭痛、失眠、抑郁，腹瀉、腹痛、惡心、消化不良，肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高，肌病瑞舒伐他汀rosuvastatin5-10 mg頭痛、失眠、抑郁，腹瀉、腹痛、惡心、消化不良，肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高，肌病煙酸緩釋片nicotinic acid1-2 g胃腸道反應(yīng)，顏面潮紅，高血糖，高尿酸（或痛風）考來烯胺cholestyramine4-16 g胃腸不適，便秘考來替泊colestipol5-20 g胃腸不適，便秘阿昔莫司Acipimox500 mg面部潮紅，胃腸道反應(yīng)，頭痛潘特生Pantosin600 mg偶有腹瀉、食欲不振、腹脹普羅布考Probucol1000 mg延長Q-T間期，降低HDL，惡心、腹瀉、消化不良，嗜酸細胞增多，尿酸增高依折麥布Ezetimibe10 mg頭痛、惡心，偶見肝酶、肌酶升高n-3脂肪酸n-3 fatty acid2-4 g惡心、消化不良、腹脹、便秘，偶見肝酶、肌酶升高和出血傾向多廿烷醇policosanol5-20mg偶見皮疹附錄5 口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)方法1晨7-9 時開始，受試者空腹（8-10 小時）后口服溶于300 ml 水內(nèi)的無水葡萄糖粉75g，如用1 分子水葡萄糖則為82.5 g。兒童則予每公斤體重1.75 g，總量不超過75 g。糖水在5 分鐘之內(nèi)服完。2從服糖第一口開始計時，于服糖前和服糖后2 小時分別在前臂采血測血糖。3試驗過程中，受試者不喝茶及咖啡，不吸煙，不做劇烈運動，但也無須絕對臥床。4血標本應(yīng)盡早送檢。5試驗前3 天內(nèi)，每日碳水化合物攝入量不少于150 g。6試驗前停用可能影響OGTT 的藥物如避孕藥、利尿劑或苯妥英鈉等3-7 天。附錄6 常用體質(zhì)指標BMI（體重指數(shù)）= 體重（kg）/ 身高2（m2）腰圍：肋骨下緣與髂嵴連線中點的腹部周徑臀圍：臀部最大周徑腰臀比（WHR）：腰圍 / 臀圍參考注釋：BMI數(shù)值：體質(zhì)指數(shù)(BMI)=體重(kg)/身高(m)2 （最理想的指數(shù)是22）成人的BMI數(shù)值， 男性， 女性 過輕， 低于20， 低于19 適中， 20-25， 19-24 過重， 25-30， 24-29 肥胖， 30-35， 29-34 非常肥胖， 高于35， 高于34 腰圍：是反映脂肪總量和脂肪分布的綜合指標，世界衛(wèi)生組織推薦的測量方法是：被測者站立，雙腳分開25至30厘米，體重均勻分配。測量位置在水平位髂前上嵴和第12肋下緣連線的中點。將測量尺緊貼軟組織，但不能壓迫，測量值精確到0.1厘米。測量辦法：將帶尺經(jīng)臍上0.5至1厘米處水平繞一周，肥胖者選腰部最粗處水平繞一周測腰圍。男性腰圍大于等于90厘米為肥胖，女性腰圍大于等于80厘米為肥胖。 經(jīng)臍點(o