病案信息報告制度

第十章病案信息報告制度 山西省長治醫(yī)學院附屬和平醫(yī)院李韶霞 第一節(jié)概述 第十九條獲得突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息的責任報告單位和責任報告人 應當在 小時內以電話或傳真等方式向屬地衛(wèi)生行政部門指定的專業(yè)機構報告 具備網(wǎng)絡直報條件的要同時進行網(wǎng)絡直報 直報的信息由指定的專業(yè)機構審核后進入國家數(shù)據(jù)庫 不具備網(wǎng)絡直報條件的責任報告單位和責任報告人 應采用最快的通訊方式將 突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告卡 報送屬地衛(wèi)生行政部門指定的專業(yè)機構 接到 突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告卡 的專業(yè)機構 應對信息進行審核 確定真實性 2小時內進行網(wǎng)絡直報 同時以電話或傳真等方式報告同級衛(wèi)生行政部門 接到突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告的衛(wèi)生行政部門應當盡快組織有關專家進行現(xiàn)場調查 如確認為實際發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件 應根據(jù)不同的級別 及時組織采取相應的措施 并在 小時內向本級人民政府報告 同時向上一級人民政府衛(wèi)生行政部門報告 如尚未達到突發(fā)公共衛(wèi)生事件標準的 由專業(yè)防治機構密切跟蹤事態(tài)發(fā)展 隨時報告事態(tài)變化情況 原則 依法報告 統(tǒng)一規(guī)范 屬地管理 準確及時 分級分類 流程 第二節(jié)統(tǒng)計調查制度 第三節(jié)惡性腫瘤報告內容與管理 病種C00 C97 D32 0 D33 9注意事項新發(fā)腫瘤報告一次 轉移或復發(fā)不必再報 院外確診并實施治療后到本院需注明術后或放療后 填寫外院首次確診日期和原發(fā)部位 同一患者先后出現(xiàn)兩處原發(fā)腫瘤報兩次 未確診病例不報 但確診后立即填報 報告錯誤時按目前診斷另行報告 在報告右上角 更正診斷報告欄 注明上次的診斷和日期 部位填寫原發(fā)部位 不明確時需注明 目前 北京地區(qū)的三級醫(yī)院不再單獨填寫惡性腫瘤登記卡 直接由北京市統(tǒng)計平臺調取數(shù)據(jù) 信息報告質量要求 資料完整 信息準確 報告及時 月 季 第四節(jié)傳染病報告內容與管理 一 報告內容 一 報告病種 1 法定傳染病 1 甲類傳染病 2種 鼠疫 霍亂 2 乙類傳染病 25種 傳染性非典型肺炎 艾滋病 艾滋病病毒感染者 病毒性肝炎 脊髓灰質炎 3 丙類傳染病 11種 流行性感冒 手足口 4 國家衛(wèi)生計生委決定列入乙類 丙類傳染病管理的其他傳染病和按照甲類管理開展應急監(jiān)測報告的其他傳染病 2 其他傳染病 省級人民政府決定按照乙類 丙類管理的其他地方性傳染病和其他暴發(fā) 流行或原因不明的傳染病 3 不明原因肺炎病例和不明原因死亡病例等重點監(jiān)測疾病 填報要求 1 傳染病報告卡填寫 傳染病報告卡 統(tǒng)一格式 可采用紙質或電子形式填報 內容完整 準確 填報人簽名 紙質報告卡要求用A4紙印刷 使用鋼筆或簽字筆填寫 字跡清楚 電子交換文檔應當使用符合國家統(tǒng)一認證標準的電子簽名和時間戳 傳染病報告卡中須填報患者有效證件或居民健康卡 社會保障卡 新農(nóng)合醫(yī)療卡等身份識別號碼 患者為學生或幼托兒童須填報其所在學校 幼托機構全稱及班級名稱 2 傳染病專項調查 監(jiān)測信息報告 國家根據(jù)傳染病預防控制工作需要開展的專項調查 報告和監(jiān)測的傳染病 應在本規(guī)范基礎上按照有關要求執(zhí)行 報告程序與方式傳染病報告實行屬地化管理 首診負責制 傳染病報告卡由首診醫(yī)生或其他執(zhí)行職務的人員負責填寫 現(xiàn)場調查時發(fā)現(xiàn)的傳染病病例 由屬地醫(yī)療機構診斷并報告 采供血機構發(fā)現(xiàn)陽性病例也應填寫報告卡 1 傳染病疫情信息實行網(wǎng)絡直報或直接數(shù)據(jù)交換 不具備網(wǎng)絡直報條件的醫(yī)療機構 在規(guī)定的時限內將傳染病報告卡信息報告屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心或縣級疾病預防控制機構進行網(wǎng)絡報告 同時傳真或寄送傳染病報告卡至代報單位 2 區(qū)域信息平臺或醫(yī)療機構的電子健康檔案 電子病歷系統(tǒng)應當具備傳染病信息報告管理功能 已具備傳染病信息報告管理功能的要逐步實現(xiàn)與傳染病報告信息管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)自動交換功能 3 軍隊醫(yī)療衛(wèi)生機構向社會公眾提供醫(yī)療服務時 發(fā)現(xiàn)傳染病疫情 應當按照本規(guī)定進行傳染病網(wǎng)絡報告或數(shù)據(jù)交換 報告時限責任報告單位和責任疫情報告人發(fā)現(xiàn)甲類傳染病和乙類傳染病中的肺炭疽 傳染性非典型肺炎等按照甲類管理的傳染病人或疑似病人時 或發(fā)現(xiàn)其他傳染病和不明原因疾病暴發(fā)時 應于2小時內將傳染病報告卡通過網(wǎng)絡報告 對其他乙 丙類傳染病病人 疑似病人和規(guī)定報告的傳染病病原攜帶者在診斷后 應于24小時內進行網(wǎng)絡報告 不具備網(wǎng)絡直報條件的醫(yī)療機構及時向屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心或縣級疾病預防控制機構報告 并于24小時內寄送出傳染病報告卡至代報單位 報告數(shù)據(jù)管理 一 審核 醫(yī)療機構傳染病報告管理人員須對收到的紙質傳染病報告卡或電子病歷 電子健康檔案系統(tǒng)中抽取的電子傳染病報告卡的信息進行錯項 漏項 邏輯錯誤等檢查 對有疑問的報告卡必須及時向填卡人核實 縣級疾病預防控制機構疫情管理人員每日對轄區(qū)內報告或數(shù)據(jù)交換的傳染病信息進行審核 對有疑問的報告信息及時反饋報告單位或向報告人核實 對誤報 重報信息應及時刪除 對甲類傳染病和乙類傳染病中的肺炭疽 傳染性非典型肺炎等按照甲類管理的病人或疑似病人以及其他傳染病和不明原因疾病暴發(fā)的報告信息 應立即調查核實 于2小時內通過網(wǎng)絡完成報告信息的三級確認審核 對于其他乙 丙類傳染病報告卡 由縣級疾病預防控制機構核對無誤后 于24小時內通過網(wǎng)絡完成確認審核 二 訂正 醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)生報告病例診斷變更 已報告病例因該病死亡或填卡錯誤時 應由該醫(yī)療衛(wèi)生機構及時進行訂正報告 并重新填寫傳染病報告卡或抽取電子傳染病報告卡 卡片類別選擇訂正項 并注明原報告病名 對報告的疑似病例 應及時進行排除或確診 實行專病報告管理的傳染病 由相應的專病管理機構或部門對報告的病例進行追蹤調查 發(fā)現(xiàn)傳染病報告卡信息有誤或排除病例時應當在24小時內訂正 已具備電子病歷 電子健康檔案數(shù)據(jù)自動抽取交換功能時 以唯一身份標識實現(xiàn)傳染病個案報告與專病的數(shù)據(jù)動態(tài)管理 暫不具備條件的 應及時在傳染病報告信息管理系統(tǒng)中完成相關信息的動態(tài)訂正 保證數(shù)據(jù)的一致性 三 補報 責任報告單位發(fā)現(xiàn)本年度內漏報的傳染病病例 應及時補報 四 查重 縣級疾病預防控制機構及具備網(wǎng)絡直報條件的醫(yī)療機構每日對報告信息進行查重 對重復報告信息進行刪除 五 資料保存 一 各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構的紙質 傳染病報告卡 及傳染病報告記錄保存3年 不具備網(wǎng)絡直報條件的醫(yī)療機構 其傳染病報告卡由代報單位保存 原報告單位必須進行登記備案 二 符合 中華人民共和國電子簽名法 的電子傳染病報告卡視為與紙質文本具有同等法律效力 須做好備份工作 備份保存時間至少與紙質傳染病報告卡一致 暫不符合的須打印成紙質卡片由首診醫(yī)生簽名后進行保存?zhèn)浒?三 各級疾病預防控制機構應將傳染病信息資料按照國家有關規(guī)定納入檔案管理 六 信息系統(tǒng)安全管理 一 涉及對傳染病信息報告管理系統(tǒng)發(fā)生需求變更和功能調整時 中國疾病預防控制中心應做好風險評估 報國家衛(wèi)生計生委批準后實施 二 縣級及以上疾病預防控制機構必須使用專網(wǎng)或虛擬專網(wǎng)進行網(wǎng)絡報告 并逐步覆蓋轄區(qū)內的各級各類醫(yī)療機構 三 各級疾病預防控制機構負責轄區(qū)內信息報告系統(tǒng)用戶與權限的管理 應根據(jù)信息安全三級等級保護的要求 制定相應的制度 建立分級電子認證服務體系 加強對信息報告系統(tǒng)的賬號安全管理 四 醫(yī)療機構的電子病歷系統(tǒng)實施傳染病報告功能時 應通過身份鑒別和授權控制加強用戶管理 做到其行為可管理 可控制 可追溯 五 信息系統(tǒng)使用人員不得轉讓或泄露信息系統(tǒng)操作賬號和密碼 發(fā)現(xiàn)賬號 密碼已泄露或被盜用時 應立即采取措施 更改密碼 同時向上級疾病預防控制機構報告 六 傳染病信息報告 管理 使用部門和個人應建立傳染病數(shù)據(jù)使用的登記和審核制度 不得利用傳染病數(shù)據(jù)從事危害國家安全 社會公共利益和他人合法權益的活動 不得對外泄露傳染病病人的個人隱私信息資料 傳染病疫情分析與利用 一 疫情分析所需的人口資料以國家統(tǒng)計部門數(shù)據(jù)為準 二 省級及以上衛(wèi)生計生行政部門定期發(fā)布的本行政區(qū)域傳染病疫情信息 對外公布的法定傳染病發(fā)病 死亡數(shù)以傳染病報告信息管理系統(tǒng)中按審核日期和現(xiàn)住址統(tǒng)計的數(shù)據(jù)為準 單病種疫情信息通報和對外發(fā)布時 報告發(fā)病數(shù)和死亡數(shù)應與傳染病報告信息管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)保持一致 三 各級疾病預防控制機構必須每日對通過網(wǎng)絡報告的傳染病疫情進行動態(tài)監(jiān)控 省級及以上疾病預防控制機構須按周 月 年進行動態(tài)分析報告 市 地 和縣級疾病預防控制機構須按月 年進行傳染病疫情分析 二級及以上醫(yī)療機構按季 年進行傳染病報告的匯總或分析 當有甲類或按照甲類管理及其他重大傳染病疫情報告時 隨時作出專題分析和報告 四 各級疾病預防控制機構要及時將疫情分析結果以信息 簡報或報告等形式向上級疾病預防控制機構和同級衛(wèi)生計生行政部門報告 并反饋到下一級疾病預防控制機構 縣級疾病預防控制機構應定期將轄區(qū)內疫情分析結果反饋到轄區(qū)內的醫(yī)療機構 五 各級疾病預防控制機構發(fā)現(xiàn)甲類傳染病和乙類傳染病中的肺炭疽 傳染性非典型肺炎等按照甲類管理的傳染病 以及其他傳染病和不明原因疾病暴發(fā)等未治愈的傳染病病人或疑似病人離開報告所在地時 應立即報告當?shù)匦l(wèi)生計生行政部門 同時報告上級疾病預防控制機構 接到報告的衛(wèi)生計生行政部門應當以最快的通訊方式向其到達地的衛(wèi)生計生行政部門通報疫情 六 毗鄰的以及相關地區(qū)的衛(wèi)生計生行政部門 應當及時互相通報本行政區(qū)域的傳染病疫情以及監(jiān)測 預警的相關信息 七 信息利用實行分級分類管理 衛(wèi)生計生行業(yè)內部實現(xiàn)互聯(lián)共享 公民 法人或其他組織申請公開相關信息的 按照 政府信息公開條例 有關規(guī)定辦理 第六節(jié)死亡報告內容與管理 一 死亡報告內容1 報告對象發(fā)生在轄區(qū)內的所有死亡個案均為死因登記報告的對象 包括在轄區(qū)內死亡的戶籍和非戶籍中國居民 以及港 澳 臺同胞和外籍公民 一 人口死亡醫(yī)學證明的簽發(fā)人口死亡醫(yī)學證明是醫(yī)療衛(wèi)生機構出具的 說明居民死亡及其原因的醫(yī)學證明 一 自2014年1月1日起 各地醫(yī)療衛(wèi)生機構使用全國統(tǒng)一制定的新版 居民死亡醫(yī)學證明 推斷 書 以下簡稱 死亡證 死亡證 共四聯(lián) 式樣見附件1 二 死亡證 簽發(fā)對象為在中國大陸死亡的中國公民 臺港澳居民和外國人 含死亡新生兒 三 死亡證 簽發(fā)單位為負責救治或正常死亡調查的醫(yī)療衛(wèi)生機構 四 死亡證 簽章后生效 醫(yī)療衛(wèi)生機構和公安部門必須準確 完整 及時地填寫 死亡證 四聯(lián) 后三聯(lián)一致 及 死亡調查記錄 嚴禁任何單位和個人偽造 私自涂改 五 死者家屬遺失 死亡證 可持有效身份證件向簽發(fā)單位申請補發(fā)一次 補發(fā)辦法如下 已辦理戶籍注銷及殯葬手續(xù)的 僅補發(fā)第三聯(lián) 未辦理戶籍注銷及殯葬手續(xù)的 補發(fā)第二至第四聯(lián) 六 未經(jīng)救治的非正常死亡證明由公安司法部門按照現(xiàn)行規(guī)定及程序辦理 二 人口死亡醫(yī)學證明的使用 死亡證 是進行戶籍注銷 殯葬等人口管理的憑證 由衛(wèi)生計生 公安 民政部門共同管理 一 死者家屬持 死亡證 第二 三 四聯(lián)向公安機關申報戶籍注銷及簽章手續(xù) 公安機關憑第二聯(lián)辦理死者戶籍注銷手續(xù) 加蓋第三 四聯(lián)公章 在醫(yī)療衛(wèi)生機構內死亡者 第四聯(lián)無需公安機關簽章 死者家屬持第四聯(lián) 居民死亡殯葬證 到殯儀館辦理尸體火化手續(xù) 殯儀館憑第四聯(lián)辦理殯葬手續(xù) 二 死亡證 第一聯(lián)是原始憑證 由出具單位隨病案保存或按檔案管理永久保存 以備查詢 第二聯(lián)由死者戶籍所在地公安部門永久保存 第三聯(lián)由死者家屬保存 第四聯(lián)由民政部門收集保存 三 紙質 死亡證 由衛(wèi)生計生部門統(tǒng)一印制 發(fā)放范圍為不具備打印條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構 三 人口死亡信息的報告 一 建立人口死亡信息庫 衛(wèi)生計生部門負責建立正常死亡人口信息庫 醫(yī)療衛(wèi)生機構在簽發(fā) 死亡證 15日內網(wǎng)絡報告第一聯(lián)信息 民政部門負責建立死者火化信息庫 二 開展信息校核工作 各級衛(wèi)生計生 公安 民政部門應當定期開展本轄區(qū)人口死亡信息比對和校核工作 補漏查錯 確保人口死亡信息及時性 完整性 一致性 鄉(xiāng)鎮(zhèn) 街道 派出所民警 民政助理 計劃生育專干和鄉(xiāng)村醫(yī)生等應當及時向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心提供在家死亡 含新生兒死亡 信息 醫(yī)療衛(wèi)生機構應當及時報告在家死亡和新生兒死亡信息 三 建立信息共享機制 縣級衛(wèi)生計生 公安 民政部門應當按月交換正常死亡 死亡銷戶及非正常死亡 死者火化信息 見附件2 建立本部門跨區(qū)域非戶籍人口死亡信息交換機制 衛(wèi)生計生部門應當及時商請公安部門提供上年末本地區(qū)性別及年齡別人口數(shù)等情況 四 加強統(tǒng)計分析 各級衛(wèi)生計生 公安 民政部門要加強對人口死亡數(shù)據(jù)的分析利用 為促進社會經(jīng)濟發(fā)展和制定人口健康政策提供信息支撐 在中國大陸死亡的臺港澳居民和外國人不作為統(tǒng)計對象 居民死亡醫(yī)學證明 判斷 書的使用 死亡證 是進行戶籍注銷 殯葬等人口管理的憑證 由衛(wèi)生計生 公安 民政部門共同管理 一 死者家屬持 死亡證 第二 三 四聯(lián)向公安機關申報戶籍注銷及簽章手續(xù) 公安機關憑第二聯(lián)辦理死者戶籍注銷手續(xù) 加蓋第三 四聯(lián)公章 死者家屬持第四聯(lián) 居民死亡殯葬證 到殯儀館辦理尸體火化手續(xù) 殯儀館憑第四聯(lián)辦理殯葬手續(xù) 二 死亡證 第一聯(lián)是原始憑證 由出具單位隨病案保存或按檔案管理永久保存 以備查詢 第二聯(lián)由死者戶籍所在地公安部門永久保存 第三聯(lián)由死者家屬保存 第四聯(lián)由民政部門收集保存 三 紙質 死亡證 由衛(wèi)生計生部門統(tǒng)一印制 發(fā)放范圍為不具備打印條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構 全國死因登記報告信息系統(tǒng) 人口死亡信息的報告 一 建立人口死亡信息庫 衛(wèi)生計生部門負責建立正常死亡人口信息庫 醫(yī)療衛(wèi)生機構在簽發(fā) 死亡證 15日內網(wǎng)絡報告第一聯(lián)信息 民政部門負責建立死者火化信息庫 二 開展信息校核工作 各級衛(wèi)生計生 公安 民政部門應當定期開展本轄區(qū)人口死亡信息比對和校核工作 補漏查錯 確保人口死亡信息及時性 完整性 一致性 鄉(xiāng)鎮(zhèn) 街