4高血壓病.ppt

貴陽醫(yī)學(xué)院內(nèi)科教研室心血管科 循環(huán)系統(tǒng)疾病 原發(fā)性高血壓 高血壓病 Primaryhypertension 貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科 高血壓 指以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征原發(fā)性高血壓 高血壓病 90 95 繼發(fā)性高血壓 癥狀性高血壓 5 10 貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科 一 高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn) 中國(guó)高血壓防治指南 2004 貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科 中國(guó)高血壓防治指南 2004 貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科 一 高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn) SBP與DBP不在同一標(biāo)準(zhǔn)時(shí) 以高者為準(zhǔn)既往有高血壓病史 目前正在服用降壓藥物 現(xiàn)血壓雖未達(dá)標(biāo)準(zhǔn) 也應(yīng)診斷高血壓?jiǎn)渭兪湛s期高血壓也可按收縮壓水平分為1 2 3級(jí) 貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科 二 流行病學(xué) 原發(fā)性高血壓是最常見的心血管病長(zhǎng)期高血壓是多種心 腦血管病的危險(xiǎn)因素影響心 腦 腎等重要臟器的結(jié)構(gòu)與功能 最終可導(dǎo)致其功能衰竭 貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科 二 流行病學(xué) 患病率2002年27 2 1991年11 88 1979年7 73 1959年5 11 貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科 二 流行病學(xué) 貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科 貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科 二 流行病學(xué) 三高患病率高死亡率高致殘率高 貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科 二 流行病學(xué) 三低知曉率低服藥率低控制率低 貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科 三 發(fā)病因素 原發(fā)性高血壓病因尚不清楚目前認(rèn)為可能是存在一定的遺傳易感性 40 加上多種后天環(huán)境因素 60 的相互作用 使正常血壓調(diào)節(jié)機(jī)制失代償所致 貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科 遺傳因素 常有明顯家族聚集性60 有家族史多基因關(guān)聯(lián)遺傳主要基因顯性遺傳黑人高于白人 貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科 性別與年齡 隨年齡增長(zhǎng)而增高女性絕經(jīng)期前略低于男性女性絕經(jīng)期后稍高于男性 貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科 地區(qū)差異 發(fā)達(dá)國(guó)家高于發(fā)展中國(guó)家北方高于南方沿海高于內(nèi)地城市高于農(nóng)村高原少數(shù)民族地區(qū)患病率較高 貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科 職業(yè)因素 腦力勞動(dòng)者較多特別是從事緊張性工作者發(fā)達(dá)國(guó)家高于發(fā)展中國(guó)家城市高于農(nóng)村 貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科 飲食因素 高鈉酗酒長(zhǎng)期大量飲咖啡低鈣 低鉀 低鎂高蛋白質(zhì)高飽和脂肪酸 貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科 精神心理因素 精神狀態(tài)心理素質(zhì)腦力勞動(dòng)者較多 貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科 其他因素 超重或肥胖避孕藥阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征 OSAS 貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科 四 發(fā)病機(jī)制 中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)導(dǎo)致血壓調(diào)節(jié)功能失常 貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科 四 發(fā)病機(jī)制 交感與副交感神經(jīng)系統(tǒng)活性腎素 血管緊張素系統(tǒng)活性腎臟功能血管壓力感受器敏感性阻力血管小動(dòng)脈重塑 貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科 四 發(fā)病機(jī)制 大動(dòng)脈血管壁順應(yīng)性細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)功能血管內(nèi)皮細(xì)胞功能血管擴(kuò)張因子減少血管收縮因子增加 貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科 代謝 X 綜合征 高血壓 向心性肥胖 血脂代謝異常 高甘油三酯血癥 LDL C增高 HDL C降低 葡萄糖代謝異常 糖耐量降低 2型糖尿病 高胰島素血癥 胰島素抵抗 IR 貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科 高胰島素血癥的不良作用 腎小管鈉重吸收增加 交感神經(jīng)活性增強(qiáng) 細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)障礙 細(xì)胞內(nèi)Na 增加 Ca 增加 血管壁增生肥厚重塑 貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科 五 病理改變 動(dòng)脈細(xì)小動(dòng)脈硬化玻璃樣變中層平滑肌細(xì)胞增殖和纖維化管壁增厚 管腔狹窄血管壁重塑或重構(gòu)大中動(dòng)脈粥樣硬化 貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科 五 病理改變 心臟左心室肥厚 擴(kuò)大心力衰竭高血壓心臟病 貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科 貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科 五 病理改變 腎臟腎小動(dòng)脈硬化腎小球纖維化 萎縮腎功能不全腎功能衰竭 貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科 五 病理改變 大腦微小動(dòng)脈瘤形成 破裂 出血 腦出血腦動(dòng)脈粥樣硬化 血栓形成 腦梗死 腔隙性腦梗死 貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科 六 臨床表現(xiàn) 一般表現(xiàn)多見于中老年人起病隱匿 進(jìn)展緩慢 多無明顯癥狀 常于偶爾體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)或發(fā)生并發(fā)癥時(shí)才發(fā)現(xiàn) 貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科 一般表現(xiàn) 癥狀頭昏 頭痛 頭暈 頭脹 眼花 耳鳴 心悸 健忘 易怒 失眠 乏力 注意力不集中等癥狀與血壓水平不一定成比例 貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科 一般表現(xiàn) 體征主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn) 呈金屬音第四心音主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音 收縮早期喀喇音左心室肥大體征 貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科 靶器官損害 TOD 左心室肥厚 擴(kuò)大心電圖超聲心動(dòng)圖 左室質(zhì)量指數(shù)LVMI胸部X線 貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科 貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科 貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科 靶器官損害 TOD 動(dòng)脈壁增厚頸動(dòng)脈超聲IMT 0 9mm或動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊的超聲表現(xiàn) 貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科 靶器官損害 TOD 血清肌酐濃度輕度升高男性115 133 mol L 1 3 1 5mg dl 女性107 124 mol L 1 2 1 4mg dl 貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科 靶器官損害 TOD 微量白蛋白尿30 300mg 24h白蛋白 肌酐比 男性 22mg g 2 5mg mmol L 女性 31mg g 3 5mg mmol L 貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科 并存臨床情況 ACC 腦血管疾病 缺血性腦卒中 出血性腦卒中 短暫性腦缺血發(fā)作 TIA 貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科 并存臨床情況 ACC 心臟疾病 心肌梗死 心絞痛 冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建 PCI CABG 充血性心力衰竭 貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科 并存臨床情況 ACC 腎臟疾病 糖尿病腎病 腎功能受損 腎功能衰竭 貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科 并存臨床情況 ACC 腎功能受損血清肌酐濃度男性 133 mol L 1 5mg dl 女性 124 mol L 1 4mg dl 蛋白尿 300mg 24h腎功能衰竭血清肌酐濃度 177 mol L 2 0mg dl 貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科 并存臨床情況 ACC 外周血管疾病 主動(dòng)脈夾層 外周有癥狀性動(dòng)脈血管病 貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科 并存臨床情況 ACC 視網(wǎng)膜病變 出血或滲出 視神經(jīng)乳頭水腫 貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科 貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科 貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科 危險(xiǎn)因素 血壓水平 男性 55歲 女性 65歲 吸煙 貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科 危險(xiǎn)因素 血脂異常TC 5 7mmol L 220mg dl 或LDL C 3 3mmol L 130mg dl 或HDL C 1 0mmol L 40mg dl 貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科 危險(xiǎn)因素 早發(fā)心血管病家族史一級(jí)親屬中發(fā)病年齡 50歲 腹型肥胖WC男性 85cm 女性 80cm 或肥胖BMI 28kg m2 C反應(yīng)蛋白 1 0mg dl 貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科 糖尿病 空腹血糖 7 0mmol L 126mg dl 餐后血糖 11 1mmol L 200mg dl 貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科 危險(xiǎn)分層 量化估計(jì)預(yù)后 貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科 十年內(nèi)發(fā)生心腦血管事件概率 低危患者 15 中?；颊?5 20 高危患者20 30 很高?；颊?30 貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科 特殊臨床類型 老年人高血壓 60 65 歲單純收縮期高血壓為主 血壓波動(dòng)大 脈壓差大 易發(fā)生體位性低血壓及心力衰竭等與血管壓力感受器敏感性減退有關(guān) 貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科 急進(jìn)型或惡性高血壓 進(jìn)展迅速血壓明顯增高 DBP 130mmHg短期內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重靶器官損害 尤其是腎臟損害 常伴有視網(wǎng)膜出血或滲出 視神經(jīng)乳頭水腫 惡性 貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科 急進(jìn)型或惡性高血壓 發(fā)生率低于1 5 相對(duì)年輕治療不及時(shí)預(yù)后不良常死于腎功能衰竭 腦卒中或心力衰竭病理特征腎小動(dòng)脈纖維樣壞死 貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科 高血壓危象 指高血壓患者的血壓在短期內(nèi)急劇 明顯升高 并可出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn) 貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科 高血壓危象 是由于交感神經(jīng)過度興奮 循環(huán)兒茶酚胺濃度過高 小動(dòng)脈發(fā)生強(qiáng)烈痙攣 周圍血管阻力突然上升 貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科 高血壓腦病 指高血壓患者的血壓在短期內(nèi)急劇 明顯升高的同時(shí) 出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的征象 貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科 高血壓腦病 機(jī)制是過高的血壓突破腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍 導(dǎo)致腦灌注過多 大量液體經(jīng)血腦屏障漏出腦血管 進(jìn)入周圍腦組織 造成腦水腫 顱內(nèi)高壓 貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科 七 診斷與鑒別診斷 診斷 確定血壓升高非同日測(cè)量血壓 2次達(dá)到標(biāo)準(zhǔn) 排除繼發(fā)性高血壓 分級(jí)與危險(xiǎn)分層量化估計(jì)預(yù)后 貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科 臨床病史和家族史 重點(diǎn)了解高血壓 糖尿病 血脂紊亂 冠心病 卒中 腎病 心律失常 心力衰竭史危險(xiǎn)因素 靶器官損害 并存臨床情況既往藥物治療 貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科 體格檢查 測(cè)量雙上肢血壓 必要時(shí)測(cè)量雙下肢血壓 體質(zhì)指數(shù) BMI 腰圍 WC 檢查眼底 貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科 常規(guī)實(shí)驗(yàn)檢查項(xiàng)目 血生化 血鉀 空腹血糖 血脂 TC LDL C HDL C TG 血尿酸 血肌酐血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積尿液分析 比重 尿蛋白 尿糖和尿沉渣鏡檢心電圖 貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科 進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)檢查項(xiàng)目 24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè) 超聲心動(dòng)圖 頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈超聲 空腹及餐后血糖 C反應(yīng)蛋白 微量白蛋白尿 尿蛋白定量 胸片 貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科 鑒別診斷 排除繼發(fā)性高血壓是指由某些確定的疾病或病因引起的動(dòng)脈血壓升高占所有高血壓的5 10 通過治療原發(fā)病可根治或控制 貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科 腎實(shí)質(zhì)性高血壓 急性或慢性腎小球腎炎糖尿病腎病慢性腎盂腎炎多囊腎腎移植后腎臟損害為主 出現(xiàn)較早 貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科 腎血管性高血壓 單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄腎動(dòng)脈先天性纖維肌性發(fā)育不良多發(fā)性大動(dòng)脈炎腎動(dòng)脈粥樣硬化上腹部或肋脊角可聞及血管雜音 貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科 嗜鉻細(xì)胞瘤 陣發(fā)性高血壓伴交感神經(jīng)興奮表現(xiàn) 血糖升高 代謝亢進(jìn)血和尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物3 甲氧基 4 羥基苦杏仁酸 VMA 增高 貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科 貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科 原發(fā)性醛固酮增多癥 高血壓伴低鉀血癥 肌無力 周期性麻痹 煩渴 多尿血漿醛固酮增多血漿腎素活性降低 貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科 皮質(zhì)醇增多癥 Cushing綜合征高血壓伴向心性肥胖 滿月臉 水牛背 皮膚紫紋 毛發(fā)增多 血糖增高尿17 羥和17 酮類固醇增多 貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科 主動(dòng)脈縮窄 多數(shù)先天性血管畸形少數(shù)多發(fā)性大動(dòng)脈炎上肢血壓增高而下肢血壓不高或降低 貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科 妊娠高血壓 發(fā)生于妊娠中后期分娩后或終止妊娠后部分恢復(fù)為正常血壓部分演變?yōu)樵l(fā)性高血壓 貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科 注意繼發(fā)性高血壓 40歲以下年輕高血壓患者血壓升高明顯多種降壓藥物聯(lián)合療效不佳急進(jìn)性或惡性高血壓病情突然變化者 貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科 進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)檢查項(xiàng)目 血漿腎素活性血 尿醛固酮血 尿兒茶酚胺大動(dòng)脈造影腎臟和腎上腺超聲 CT或MRI 貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科 八 治療 降壓目標(biāo)一般情況 140 90mmHg老年患者SBP 150mmHg合并糖尿病和 或腎病 130 80mmHg 貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科 治療主要目的 最大限度地降低心血管病的死亡和病殘的總危險(xiǎn)降壓的同時(shí)干預(yù)所有可逆性危險(xiǎn)因素適當(dāng)處理并存臨床情況 貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科 高危組和極高危組 立即開始降壓治療同時(shí)糾正其他危險(xiǎn)因素治療并存臨床情況改善生活方式或行為 貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科 中危組 可觀察血壓數(shù)周同時(shí)糾正其他危險(xiǎn)因素改善生活方式或行為 貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科 低危組 可觀察血壓數(shù)月改善生活方式或行為 貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科 非藥物治療 改善生活方式或行為合理營(yíng)養(yǎng)適當(dāng)鍛煉戒煙限酒心理平衡 貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科 非藥物治療 合理膳食限制鈉鹽 減少脂肪 增加蔬菜水果 改善飲食結(jié)構(gòu) 節(jié)制飲酒 貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科 非藥物治療 保持正常體重 BMI 25kg m2 堅(jiān)持適量體力活動(dòng) 戒煙 保持良好心態(tài) 正確對(duì)待各種環(huán)境壓力 貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科 降壓藥物治療 利尿劑 受體阻滯劑鈣離子拮抗劑 CCB 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ACEI 血管緊張素 受體阻滯劑 ARB 受體阻滯劑 貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科 給藥原則 長(zhǎng)期 終身治療24h平穩(wěn)降壓可耐受的最低水平有效而無明顯副作用不影響生活質(zhì)量 貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科 給藥原則 較小有效劑量聯(lián)合用藥不宜頻繁換藥長(zhǎng)效 方便 經(jīng)濟(jì)遵循個(gè)體化給藥原則 貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科 利尿劑 雙氫克尿噻 氫氯噻嗪 12 5mg 25mgqd吲達(dá)帕胺 壽比山 鈉催離 1 25mg 2 5mgqd 貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科 利尿劑尤其適宜于 老年收縮期高血壓伴充血性心力衰竭女性高血壓合并肥胖合并糖尿病 貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科 禁忌癥 絕對(duì) 痛風(fēng)相對(duì) 妊娠 貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科 受體阻滯劑 美托洛爾 倍他樂克 25mg 100mgbid阿替洛爾 氨酰心胺 50mg 100mgqd比索洛爾 康可 5mg 10mgqd 貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科 受體阻滯劑尤其適用于 較年輕患者心率較快患者合并心絞痛合并心肌梗死后伴充血性心力衰竭妊娠 貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科 禁忌癥 絕對(duì) AVN 哮喘 COPD相對(duì) 周圍血管病 糖耐量減低 運(yùn)動(dòng)員或經(jīng)常運(yùn)動(dòng)者 貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科 CCB 硝苯地平 心痛定 5mg 10mgtid硝苯地平控釋片 拜新同 30mg 60mgqd尼群地平10mgbid 貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科 CCB 非洛地平緩釋片 波依定 2 5mg 5mgqd氨氯地平 絡(luò)活喜 5mgqd拉西地平 三精施樂平 4mgqd 貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科 CCB尤其適用于 老年收縮期高血壓合并心絞痛合并頸動(dòng)脈粥樣硬化合并周圍血管病妊娠 貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科 禁忌癥 相對(duì) 快速性心律失常 充血性心力衰竭 貴陽醫(yī)學(xué)婃內(nèi)科教研室心血管科 ACEI 卡托普利 開博通 12 5mg 50mgbid tid依那普利 依蘇 10mg 20mg