個(gè)案服務(wù)套表.doc

.個(gè)案封面負(fù)責(zé)社工個(gè)案編號(hào)個(gè)案開(kāi)啟 年 月 日 個(gè)案結(jié)束 年 月 日檔案去向：(若無(wú)特殊如轉(zhuǎn)介等情況不須填寫(xiě)）經(jīng)手人日期經(jīng)手人日期個(gè)案服務(wù)檔案目錄個(gè)案編號(hào)：_負(fù)責(zé)社工：_序號(hào)表格請(qǐng)用“”表明備注完成不適用1服務(wù)對(duì)象咨詢(xún)記錄表2個(gè)案服務(wù)協(xié)議書(shū)3個(gè)案信息表4個(gè)案服務(wù)計(jì)劃表5個(gè)案跟進(jìn)記錄表6個(gè)案服務(wù)記錄表7個(gè)案結(jié)案報(bào)告9服務(wù)滿(mǎn)意度反饋表10個(gè)案回訪(fǎng)表11其他資料：_精選范本個(gè)案服務(wù)記錄匯總表個(gè)案編號(hào)：_ 開(kāi)案日期：_ 跟進(jìn)社工：_ 日期/時(shí)間服務(wù)方式服務(wù)簡(jiǎn)要備注.服務(wù)對(duì)象咨詢(xún)記錄表（適用于對(duì)象向社工求助）咨詢(xún)?nèi)掌诩皶r(shí)間接待社工 個(gè)案編號(hào)個(gè)案來(lái)源社工發(fā)現(xiàn) 本人求助 他人求助他人介紹 機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)介 其他_求助方法來(lái)信 來(lái)電 面訪(fǎng) 網(wǎng)上求助 其他_接案地點(diǎn)中心 外展 其他_個(gè)案狀況無(wú)記錄 現(xiàn)有 終止 負(fù)責(zé)社工致電者資料（只適用于轉(zhuǎn)介電話(huà)）姓名 性別男 女與服務(wù)對(duì)象關(guān)系本人 家人 朋友 其他_聯(lián)絡(luò)電話(huà)服務(wù)對(duì)象基本信息姓 名 性別年齡文化程度民 族 政治面貌聯(lián)系方式職 業(yè) 家庭住址婚姻狀況單身 同居 已婚 分居 離婚 喪偶 其它_語(yǔ)言普通話(huà) 廣東話(huà) 恩平話(huà) 其他 _服務(wù)對(duì)象問(wèn)題咨詢(xún)問(wèn)題(可多選)親子關(guān)系問(wèn)題 婚姻問(wèn)題 家庭糾紛 經(jīng)濟(jì)問(wèn)題 職業(yè)問(wèn)題 住屋問(wèn)題 家庭暴力致傷/死(受害對(duì)象：子女/ 配偶/老人/其它_)個(gè)人精神/情緒問(wèn)題 個(gè)人行為問(wèn)題(吸毒/酒/賭博/_ ) 戀愛(ài)/交友問(wèn)題 患病/康復(fù)問(wèn)題(病類(lèi):_ )未婚懷孕 收養(yǎng) 其它_ 記錄及服務(wù)跟進(jìn)咨詢(xún)過(guò)程記錄社工分析及評(píng)估跟進(jìn)意見(jiàn)個(gè)案跟進(jìn)轉(zhuǎn)介（ ）其他（ ） 主任意見(jiàn)個(gè)案對(duì)象信息表接案日期及時(shí)間負(fù)責(zé)社工個(gè)案編號(hào)（一）案主相關(guān)信息姓名性別出生年月婚姻狀況文化程度職業(yè)家庭住址聯(lián)系電話(huà)健康狀況（是否患病、肢體功能及日常生活情況、認(rèn)知、行為等）居住環(huán)境（包括住房來(lái)源、環(huán)境狀況等）家庭結(jié)構(gòu)圖（請(qǐng)用圖示和簡(jiǎn)要文字進(jìn)行說(shuō)明）家庭經(jīng)濟(jì)狀況案主過(guò)往經(jīng)歷（尤其是生命周期中影響較大的事件）社會(huì)支持系統(tǒng)社會(huì)保障（包括醫(yī)保、社保，政府救助等）（二）對(duì)服務(wù)對(duì)象的觀察（包括認(rèn)知、表達(dá)、行為、思想等。）（三）服務(wù)對(duì)象問(wèn)題陳述及嘗試解決的辦法社工評(píng)估（注明危機(jī)因素）（社工請(qǐng)根據(jù)個(gè)案的現(xiàn)實(shí)狀況，對(duì)服務(wù)對(duì)象的需求，問(wèn)題，危機(jī)以及現(xiàn)有的資源做出分析評(píng)估。）社工反思（感想、 職業(yè)道德沖突、其他。以及，有待改善和需要進(jìn)一步知識(shí)或督導(dǎo)的方面） 個(gè)案服務(wù)計(jì)劃表個(gè)案編號(hào)開(kāi)啟日期負(fù)責(zé)社工案主問(wèn)題及需求介入理念及方法（含介入理論、原則、方法）具體目標(biāo)（含優(yōu)先順序）督導(dǎo)/主任意見(jiàn) 督導(dǎo)/主任簽名： 日期：個(gè)案服務(wù)記錄表 個(gè)案編號(hào)： 跟進(jìn)社工： 日期/時(shí)間服務(wù)方式電話(huà)到訪(fǎng)中心上門(mén)探訪(fǎng)(地點(diǎn)) 參加小組（編號(hào)和名稱(chēng)） 參加活動(dòng)（編號(hào)和名稱(chēng)） 外展(地點(diǎn)) 其他方式(地點(diǎn)) 服務(wù)目標(biāo)服務(wù)過(guò)程記錄階段概況分析 評(píng)估（目標(biāo)達(dá)致情況、案主狀況分析等） 跟進(jìn)計(jì)劃 社工反思 填表社工：_ 日期：_ 個(gè)案結(jié)案報(bào)告?zhèn)€案編號(hào)開(kāi)案日期跟進(jìn)社工結(jié)案原因目標(biāo)達(dá)到 沒(méi)有所需要的服務(wù) 失去聯(lián)絡(luò) 服務(wù)對(duì)象不愿意繼續(xù)接受服務(wù) 其他 案主問(wèn)題及評(píng)估個(gè)案開(kāi)展基本狀況（總述個(gè)案的基本情況，過(guò)程/進(jìn)展）服務(wù)對(duì)象現(xiàn)在的狀況（服務(wù)對(duì)象的現(xiàn)狀，變化，未來(lái)的計(jì)劃等）目標(biāo)達(dá)成情況及其他成效督導(dǎo)/主任意見(jiàn)督導(dǎo)/主任簽名： 日期：個(gè)案服務(wù)協(xié)議書(shū) _先生 / 小姐： 根據(jù)您/您子女的需求，現(xiàn)安排_(tái)社工為您/您子女提供個(gè)案服務(wù)。 為了有效地向您/您子女提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，本中心在提供服務(wù)過(guò)程中會(huì)搜集您/您子女的數(shù)據(jù)、服務(wù)紀(jì)錄及進(jìn)度。 1、收集資料的目的是為了評(píng)估及提供更有效的服務(wù)； 2、倘若您未能提供足夠或正確的資料，本中心可能無(wú)法處理您的申請(qǐng)或提供更適切的服務(wù)； 3、您所提供的有關(guān)數(shù)據(jù)，將會(huì)記錄下來(lái)以便跟進(jìn)及提供服務(wù)； 4、所有記錄將會(huì)于服務(wù)完結(jié)后保存三年，以供負(fù)責(zé)社工在工作上使用； 5、根據(jù)法律的規(guī)定，社工會(huì)對(duì)您的個(gè)人資料予以保密； 6、您可查閱本中心在服務(wù)過(guò)程中所搜集的數(shù)據(jù)及服務(wù)記錄，任何關(guān)于查閱或更改數(shù)據(jù)之查詢(xún)，可致電：07507227988查詢(xún)。 負(fù)責(zé)社工：_ 服務(wù)使用者/監(jiān)護(hù)人：_ 日期 ：_ 日期 ：_ 機(jī)構(gòu)/項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：_ 日期：_.個(gè)案與輔導(dǎo)服務(wù)滿(mǎn)意度反饋表 為了可以為您提供更適切的服務(wù)，希望能得到您寶貴的建議，請(qǐng)?jiān)谀J(rèn)為合適的選項(xiàng)上打鉤。謝謝您的配合！ 1、輔導(dǎo)讓我了解到了我的需求。5 4 3 2 1 非常同意同意不確定不同意非常不同意2、我對(duì)這次個(gè)案工作中得到的幫助感到滿(mǎn)意。5 4 3 2 1 非常同意 同意不確定不同意非常不同意3、社工給我提供的信息對(duì)我來(lái)說(shuō)很有幫助。5 4 3 2 1 非常同意 同意不確定不同意非常不同意4、我所得到的服務(wù)讓我能更有效地處理自己的事情。5 4 3 2 1 非常同意 同意不確定不同意非常不同意5、未來(lái)如果出現(xiàn)類(lèi)似的狀況，我可以比之前更好地去應(yīng)對(duì)。5 4 3 2 1 非常同意同意不確定不同意非常不同意6、社工帶給我的安全感讓我更放心向他/她傾訴。5 4 3 2 1 非常同意同意不確定不同意非常不同意7、社工嘗試?yán)斫馕以庥龅睦Ь场? 4 3 2 1 一直都有經(jīng)常有時(shí)很少?gòu)膩?lái)沒(méi)有8、社工對(duì)我的態(tài)度很真誠(chéng)。5 4 3 2 1 一直都有 經(jīng)常有時(shí)很少?gòu)膩?lái)沒(méi)有9、社工對(duì)我表示尊重。5 4 3 2 1 一直都有 經(jīng)常有時(shí)很少?gòu)膩?lái)沒(méi)有10、我可以信任我的社工。5 4 3 2 1 一直都有 經(jīng)常有時(shí)很少?gòu)膩?lái)沒(méi)有11、總的來(lái)說(shuō)，我對(duì)我得到的服務(wù)感到滿(mǎn)意。5 4 3 2 1 非常同意同意不確定不同意非常不同意 服務(wù)對(duì)象簽