醫(yī)療核心制度要點解讀.docx

醫(yī)療核心制度要點解讀所有醫(yī)療核心制度都是病人的生命和鮮血寫成，幾乎90%的醫(yī)療事故與糾紛是醫(yī)療核心制度落實不好所致，說明醫(yī)療核心制度在醫(yī)院工作的重要性，因此要想醫(yī)院好，核心制度不能少。首診負(fù)責(zé)制：1、 患者首先就診的科室為首診科室，第一個接診患者的醫(yī)師為首診醫(yī)師。包括對一般患者、急?；颊?、疑難患者的處置，執(zhí)行的目的是三保障、一提高。保障病人不受折騰、不求三拜四；保障急危病人在最短的時間內(nèi)得到最有效的治療；保障疑難病例得到及時解決；提高工作效率。2、 首診醫(yī)師要負(fù)責(zé)所接診病人的整個診治，必須認(rèn)真做好患者的診療工作，并認(rèn)真書寫病歷。詳細(xì)詢問病史，認(rèn)真體格檢查，需要做的輔助檢查，做出正確的診斷和正確的處理，最后認(rèn)真、及時、規(guī)范地記錄在病歷當(dāng)中（包括門診手冊）。若首診醫(yī)師經(jīng)檢查后發(fā)現(xiàn)為其他專科病人時，應(yīng)向病人說明情況，連同門診手冊、掛號證一并?？圃\治，不得要求病人重新掛號；若因等待輔助檢查結(jié)果而改日再診的，首診醫(yī)師不得要求病人再掛號，首診醫(yī)師因事不在的，其他門診醫(yī)師應(yīng)接診，不得推諉據(jù)診。3、 需要會診的要求及時會診：首診醫(yī)生負(fù)責(zé)向上級醫(yī)生報告或請他科會診，如果會診意見不一致，兩科醫(yī)師負(fù)責(zé)請本科上級醫(yī)師，在雙方仍達(dá)不成一致意見，由會診醫(yī)生負(fù)責(zé)報告醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科繼續(xù)組織會診解決，會診意見也應(yīng)該如實記錄。（會診制度具體講）4、 需要住院者：首診醫(yī)師負(fù)責(zé)收住入院，任何科室、任何醫(yī)師不得以任何理由拒絕或推諉病人。5、 對于急、危、重癥患者處理：首先應(yīng)積極組織搶救，不得因掛號等手續(xù)延誤搶救時機。如2016年11月11日四川廣安二院被毀事件；誤服農(nóng)藥的孫子被爺爺及時發(fā)現(xiàn)后送往該醫(yī)院，大夫、護(hù)士積極組織搶救，不得擅自離去。急、危、重癥患者檢查住院、轉(zhuǎn)院時，首診醫(yī)師或其他義務(wù)人員要陪同護(hù)送，并做好隨時搶救的準(zhǔn)備，急、危、重癥患者住院時與對方做好交接，要有記錄。6、 轉(zhuǎn)院：（1） 病人病情穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院；如果家屬堅決要求轉(zhuǎn)院時，應(yīng)告知轉(zhuǎn)院途中的危險并履行相關(guān)的告知簽字手續(xù)。（2） 需轉(zhuǎn)院的急、危、重癥患者，必須由上級醫(yī)師或科主任親自審查病情，決定是否轉(zhuǎn)院。（3） 轉(zhuǎn)院前要與轉(zhuǎn)診處聯(lián)系好，才能轉(zhuǎn)院或住院，不得輕易搬動病人。（4） 轉(zhuǎn)院時，首診醫(yī)師或其他醫(yī)務(wù)人員要陪同護(hù)送，備好搶救藥品、用物，并做好途中搶救的準(zhǔn)備。如不互送，醫(yī)師、護(hù)士將承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。（5） 送到目的地后，與對方做好交接，要有交接記錄（包括病情、管路、皮膚、用藥情況等）。否則，就是護(hù)送不到位，并做好交接班記錄。7、 首診醫(yī)師下班時，與接班醫(yī)師詳細(xì)交接，并做好交接班記錄。8、 對病人的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記。三級醫(yī)師查房制度1、 三級醫(yī)師：住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任（副主任）醫(yī)師。2、 查房目的：通過三級醫(yī)師查房，保證醫(yī)療工作的連續(xù)性，保證質(zhì)量，也就是層層把關(guān)，不允許一個大夫把一個病人從住院到出院負(fù)責(zé)到底，作為醫(yī)護(hù)人員首先要認(rèn)識到這一點。3、 各級醫(yī)師查房時限及職責(zé)：住院醫(yī)師：上下午各一次，無確診權(quán)、無診療方案確定權(quán)，只能作出初步診斷。負(fù)責(zé)病人的全面工作，書寫病歷，下醫(yī)囑，分析各項檢查結(jié)果，提出診療意見，檢查醫(yī)囑情況。住院醫(yī)師查房：（1） 要求重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病人，同時巡視一般病人；（2） 檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；（3） 檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；（4） 給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；（5） 檢查病人飲食情況；（6） 主動征求病人對治療、護(hù)理、生活等方面的意見。主治醫(yī)師：每日查房一次，對所管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定、修改診斷，制定診療方案，檢查診療效果，檢查書寫病歷并修改錯誤，了解病情變化，征求病人意見。決定一般手術(shù)，決定出院，對危重病人治療效果不好的重點檢查，必要時向上級醫(yī)師提出病歷討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師工作。（診斷權(quán)、確定治療方案權(quán)，決定入院診斷，對危重患者及時查房）。主任（副主任）醫(yī)師職責(zé)：每周查房1-2次（1） 要解決疑難病例；（2） 審查新入院、危重病人的診斷、治療計劃；（3） 決定重大手術(shù)及特殊檢查及治療；（4） 抽查病歷和其他醫(yī)療文書書寫質(zhì)量；（5） 聽取醫(yī)師、護(hù)士和病人對醫(yī)療、護(hù)理的意見；（6） 做好教學(xué)工作；（7） 查房要求做到：主任醫(yī)師應(yīng)通過仔細(xì)、認(rèn)真、全面的問診及查體，閱讀輔助檢查資料明確診斷，確定治療計劃。上級醫(yī)師的分析處理意見應(yīng)及時記錄在病程記錄中，并請示上級醫(yī)師簽名。4、 查房形式，內(nèi)容要求（一）晨間查房：住院醫(yī)師、主治醫(yī)師必須堅持每日晨間查房一次。（二）午后查房：病人的主管醫(yī)師對自己所分管的病人午后要查房一次。檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化，重點查看危重、疑難、發(fā)熱、新入院病人、手術(shù)后病人或明日施行手術(shù)的病人。（三）夜間查房：值班醫(yī)師要在病人入睡前查房一次，并及時解決病人的臨時治療。遇到自己解決不了的問題時，應(yīng)及時請示上級醫(yī)師或請相關(guān)科室值班醫(yī)師會診。要求24小時負(fù)責(zé)制的低年住院醫(yī)師要堅持對自己分管的病人進(jìn)行夜間查房。（四）危重病人查房：科內(nèi)危、急、重病人由主管醫(yī)師隨時查房，及時處置，及時向上級醫(yī)師匯報病情并隨時請上級醫(yī)師查房。上級醫(yī)師主動對危重病人進(jìn)行查房和指導(dǎo)下級醫(yī)師，決定治療方案，組織搶救。（五）教育查房：科內(nèi)每周要組織1-2次教學(xué)查房。教學(xué)查房由科室主管領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)一按計劃進(jìn)行安排，由主治醫(yī)師和主任醫(yī)師任教。（六）三級醫(yī)師查房：按規(guī)定，科主任（主任醫(yī)師）查房每周1-2次，主治醫(yī)師查房每日一次，住院醫(yī)師對所管病人每日至少查房2次。杜絕重術(shù)前、輕術(shù)后現(xiàn)象，對危重、術(shù)后病人主管醫(yī)師技士查房巡視。凡科主任（主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參見。4、目前存在的困惑（1）梯隊結(jié)構(gòu)不合理，沒有形成三基梯隊，常常是主治醫(yī)自己管病人，等于住院醫(yī)師，只能執(zhí)行二級醫(yī)師查房。（2）查房只注重了形式，普遍缺乏學(xué)術(shù)性內(nèi)容，一般都是“同意XXX的意見，繼續(xù)遵醫(yī)囑執(zhí)行”。上級醫(yī)師在查房，尤其是首次查房時，著重在病情分析對診斷和簡介診斷分析，在基礎(chǔ)治療上提出診斷意見和治療意見，水平高者應(yīng)結(jié)合該病人給各級醫(yī)師講該病當(dāng)前的新進(jìn)展新動態(tài)，下級醫(yī)生有義務(wù)有責(zé)任詳細(xì)如實的記錄在病程中，上級醫(yī)師對所記錄的內(nèi)容要審查、修改，否則有權(quán)要求下級醫(yī)師重新書寫，直至滿意為止，然后簽字。（上級醫(yī)師有時忙于門診、手術(shù)或其他事物很少查，有時的知識陳舊、老化不能駕馭下級不敢查）病例討論制度病例病例討論目的：病例討論制度是醫(yī)療過程中極為重要的內(nèi)容，通過討論既可集思廣益，博眾家之長，也是防止醫(yī)療風(fēng)險的重要措施。具體程序：主管醫(yī)師把病人的相關(guān)資料準(zhǔn)備齊全。如果是邀請外院專家會診的危重病例討論及醫(yī)療糾紛的病例討論應(yīng)通知業(yè)務(wù)副院長與醫(yī)務(wù)科參加。各科室要專設(shè)病例討論記錄簿，登記病例討論的一般項目及主要意見。討論的詳細(xì)內(nèi)容要記錄在病程記錄中。（1） 疑難病例討論1、 疑難的對象：凡確診困難，三天以上不能確診者或雖然確診，但治療效果不好的，三天未確診，治療組討論；一周未確診，全科討論；一周以上任未確診或病變復(fù)雜，涉及多個學(xué)科，全院討論。2、 討論會由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，主持醫(yī)師匯報病情，逐級發(fā)表意見，盡早明確診斷，共同研討診治意見。3、 討論記錄內(nèi)容：時間、地點、主持人、參加人員。經(jīng)過醫(yī)師報告病歷，討論目的，討論意見（每人發(fā)言記錄），結(jié)論或主持人意見，記錄著簽名。所有疑難都必須進(jìn)行討論，這樣才能提高質(zhì)量，保證安全，也是一次專題學(xué)習(xí)和討論。討論結(jié)束立即找家屬談話。（2） 術(shù)前病例討論1、 討論對象：中等以上手術(shù)都應(yīng)進(jìn)行術(shù)前病例討論。特別是病情較重，基礎(chǔ)病較多，病情復(fù)雜，手術(shù)難度較大、疑難、致殘、主要器官摘除、新開展手術(shù)和特殊身份病人手術(shù)必須討論。2、 討論記錄內(nèi)容：時間、地點、主持人、參加人員，明確診斷，手術(shù)指針，手術(shù)準(zhǔn)備情況，手術(shù)方案。麻醉、術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的問題及防范措施，術(shù)后主要治療、護(hù)理措施，術(shù)中用血的選擇，圍手術(shù)期抗菌素選擇，記錄者簽名。要注意手術(shù)指征要寫絕對適應(yīng)癥或相對適應(yīng)癥，手術(shù)方案要詳細(xì)，如：胃穿孔病人，是選擇修補還是切除，都要在術(shù)前討論中有完整的記錄，并能對可能出現(xiàn)并發(fā)癥在討論中要寫具體的采取與應(yīng)對措施。這樣討論對手術(shù)質(zhì)量提高、手術(shù)安全保障、手術(shù)風(fēng)險防范有重要意義。嚴(yán)格按技術(shù)職責(zé)范圍確定術(shù)者。3、 討論參加人員：由科主任或主治醫(yī)師以上醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士有關(guān)人員參加。4、 急診手術(shù)：急診手術(shù)必須經(jīng)二線值班醫(yī)師或上級醫(yī)師檢查并手術(shù)結(jié)論，按技術(shù)職責(zé)權(quán)限范圍確定太者。5、 討論在術(shù)前2-3天內(nèi)完成，必須嚴(yán)肅、認(rèn)真的進(jìn)行討論，職能科室或質(zhì)控部門在檢查手術(shù)安全時，看好討論沒有，如果沒有，有權(quán)停止當(dāng)天手術(shù)。（3） 死亡病例討論：1、 討論目的：從學(xué)術(shù)角度講來明確診斷是否正確合理來提高技術(shù)水平，從工作角度討論在鄭戈診療過程中有無疏漏，有無不到位，從中吸取教訓(xùn)，提高診療服務(wù)水平。2、 討論對象：凡住院死亡包括入院不足24小時死亡和已經(jīng)住院，但未來得及辦好住院手續(xù)死亡者，都要組織討論。3、 討論時間：死亡后一周內(nèi)討論，特殊情況24小時內(nèi)討論。事件病例、待病理報告發(fā)出后一周內(nèi)討論。因醫(yī)護(hù)人員失誤造成病人或涉及刑事案件、醫(yī)療糾紛的死亡病例，須立即報醫(yī)務(wù)科或總值班，科主任要及時組織（72小時內(nèi)）醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行討論，尸檢病理，除按一般死亡討論外，還應(yīng)待尸檢報告后再正式討論。4、 討論內(nèi)容：患者的診斷是否正確，患者住院以后整個診療過程，尤其是患者的搶救過程有無不恰當(dāng)?shù)摹⑹д`的地方，最后診斷、死亡原因、我們應(yīng)從中吸取什么教訓(xùn)，要總結(jié)經(jīng)驗。只有這樣不斷認(rèn)真的總結(jié)學(xué)習(xí)，才能提高患者的醫(yī)療質(zhì)量，保證患者的安全，否則，同樣的病人或同樣的病例任然是一樣的后果。5、 臨床上大數(shù)討論流于形式，死亡原因都是心跳呼吸停止，多臟器功能衰竭，診斷是明確的，治療師恰當(dāng)?shù)?，搶救是及時的，護(hù)理是精心的，死亡是應(yīng)該的，經(jīng)驗教訓(xùn)是沒有的，起不到真正的作用，我們一定要認(rèn)真對待。會診制度會診對象：疑難病例或有他科情況的。會診形式：科內(nèi)會診，課間會診，全院會診、院外會診、急會診等?？苾?nèi)會診：對本科的疑難、危重病例或具有科研教育價值的病例?？崎g會診：凡病人病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他專科協(xié)助診療者，可由主治醫(yī)師提出。全院會診：疑難病人或病情需要多科共同協(xié)作診療者或某些特殊病人可進(jìn)行全院會診。院外會診：本院技術(shù)水平達(dá)不到，病人病情不允許轉(zhuǎn)診，或病人不愿意轉(zhuǎn)院的情況下科內(nèi)報-醫(yī)務(wù)科-主管院長批準(zhǔn)后到醫(yī)務(wù)科辦手續(xù)。對院外會診醫(yī)師提出的重點檢查與操作，必須經(jīng)科主任決定是否執(zhí)行。邀請外院專家來院幫助手術(shù)者，手術(shù)記錄中應(yīng)有外請專家親筆簽名并注明醫(yī)療機構(gòu)。本院醫(yī)師外出會診（1） 由外院與我院聯(lián)系邀請會診時，由申請醫(yī)院先到醫(yī)務(wù)科辦理相關(guān)手續(xù)，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)通知有關(guān)科室科主任，科室科主任接到會診通知后應(yīng)及時安排外出會診的主治醫(yī)師以上的人員會診，以保證會診質(zhì)量。（2） 未通過醫(yī)院同意，自行外出會診者，發(fā)生任何問題，院方不負(fù)責(zé)任。衛(wèi)生部2005年42號令會診回來后在2個工作日內(nèi)將會診意見報送醫(yī)務(wù)科登記。急診會診：電話邀請或者標(biāo)有“急”字的會診單邀請，被邀請科室醫(yī)師必須在10分鐘內(nèi)到達(dá)申請科室，無任何人接到會診單位或電話應(yīng)立即通知有關(guān)人員會診，實行首診負(fù)責(zé)制，絕不允許以找不到人而中途不管，并堅決杜絕相互推諉，否則要追究其責(zé)任。正常工作時間由主治醫(yī)師以上醫(yī)師決定會診申請，值班時間由值班醫(yī)師提出申請，被邀請人員必須10分鐘內(nèi)到達(dá)，不得拖延時間，以免影響搶救。會診后應(yīng)認(rèn)真填寫會診意見。2、 會診意見（1） 會診時要帶上相關(guān)工具。（2） 會診時主管醫(yī)師或值班醫(yī)生在場陪同，介紹病情，直接聽取會診意見。（3） 嚴(yán)格掌握會診指征，既要防止該會診而不及時會診的失職現(xiàn)象，又要避免不必會診或不急于會診就輕率決定會診的現(xiàn)象。（4） 凡會診都要按規(guī)定填寫會診申請單。（5） 會診必須及時，普通會診要在接到邀請后24小時之內(nèi)完成，急會診必須在10分鐘內(nèi)到達(dá)，緊急會診5分鐘到達(dá)。受邀科室不得以非專業(yè)等借口拒絕會診。（6） 保證會診質(zhì)量。普通會診要由主治醫(yī)師完成，院內(nèi)會診由主任（副主任）醫(yī)師完成。值班時間會診由值班醫(yī)師完成，會診時發(fā)生明是分歧或遇疑難病人時，會診醫(yī)師要主動要求上級醫(yī)師完成會診任務(wù)。（7） 會診醫(yī)師要詳細(xì)閱讀病歷，親自診察患者，補充必要的檢查。詳細(xì)記錄會診意見。提出具體診療意見和建議，標(biāo)明會診時間并具體到分鐘。會診過程尊重病人的知情權(quán)，需自費藥品或醫(yī)用材料及特殊用藥在會診記錄中注明，并告知患者及代理人履行簽字手續(xù)。會診過程中嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范。嚴(yán)禁醫(yī)師不親自查看病人、電話會診。（8） 在實際工作中請求會診的醫(yī)師一定要根據(jù)病情提出會診目的，如果有必要，盡快提出，不要影響到病人的治療及預(yù)后，否則主管科室承擔(dān)責(zé)任。如果病情較急達(dá)不到急會診時間可講清，希望能早點來，不要對病情造成延誤，作為被邀請科室盡量越早越好，會診完成以后，申請會診者將會診意見及執(zhí)行情況記錄在病程中。強調(diào)：科內(nèi)會診形成習(xí)慣；科間會診必不可少；急診會診隨喊隨到；只要有必要，必須喊會診。所謂“有必要”就是：一時診斷不清；病情無緩解，估計預(yù)后不良；病人、家屬及親友對醫(yī)療不了解，有糾紛苗頭。查對制度：1、 認(rèn)真誤區(qū)：關(guān)于查對制度，病人在認(rèn)識上有一個誤區(qū)，認(rèn)為查對制度只有護(hù)理工作中體現(xiàn)，與醫(yī)師或其他人員無關(guān)。事實上由于護(hù)士沒有查對用錯藥、打錯針、輸錯血，醫(yī)生由于沒有認(rèn)真執(zhí)行查對制度的現(xiàn)象下錯醫(yī)囑、開錯處方，據(jù)錯腿，藥房工作人員是有發(fā)錯藥，檢驗科倒錯標(biāo)本，導(dǎo)致醫(yī)療不良事件屢見不鮮，查對制度是醫(yī)院每個科室，每個醫(yī)務(wù)人員都必須執(zhí)行的重要核心制度，各科室（包括后勤保障科室）都要根據(jù)各科的工作流程制定相應(yīng)的查對制度。2、 各科各類人員分查對：臨床科室：醫(yī)生（下醫(yī)囑、開處方時）護(hù)士（執(zhí)行醫(yī)囑時：用藥、輸血時）手術(shù)室：接病人時查對（病人身份識別如：腕帶）術(shù)前檢查（姓名、診斷、手術(shù)部位等）術(shù)中核查（用藥、器械、敷料的清點）藥房：1、 配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。2、 發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、數(shù)量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)、是否過期；查對姓名、年齡、并向患者交代用法與注意事項。檢驗科：1、 采取標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?、 收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、住院號、床號、標(biāo)本、數(shù)量和質(zhì)量。3、 檢驗時，查對試劑、項目、化驗單與標(biāo)本是否相符。4、 檢驗后，查對目的、結(jié)果。5、 發(fā)報告示，查對科別、床號、姓名。6、 科內(nèi)登記時查對科別、姓名、住院號、項目、結(jié)果。血庫：從血型鑒別到交叉配血試驗、發(fā)血都要經(jīng)過二人核對。功能檢查科：從檢查、診斷、發(fā)報告時都要核對供應(yīng)室：1、 準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。2、 發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。3、 收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。手術(shù)分級管理制度1、 手術(shù)分級手術(shù)級別應(yīng)與醫(yī)院等級、功能、任務(wù)一致手術(shù)分級：一級手術(shù)，風(fēng)險較低，過程簡單，難度低的普通手術(shù)；二級手術(shù)，有一定風(fēng)險，過程復(fù)雜程度一般，有一定難度的手術(shù)。三級手術(shù)，風(fēng)險較高，過程較復(fù)雜，難度較大的手術(shù)；四級手術(shù)，風(fēng)險高，過程復(fù)雜，難度大的重大手術(shù)。2、 醫(yī)師分級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限授權(quán)，要依據(jù)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，又要依據(jù)實際專業(yè)能力。（1） 住院醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)一類手術(shù)的術(shù)者，二、三類手術(shù)的助手；高年資住院醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)二類手術(shù)的術(shù)者。（2） 主治醫(yī)師科擔(dān)當(dāng)二類手術(shù)的術(shù)者，或在副主任醫(yī)師的幫助下，擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者，四類手術(shù)的助手，高年資主治醫(yī)師科擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者。（3） 副主任醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者，或在主任醫(yī)師的幫助下，擔(dān)當(dāng)四類手術(shù)的術(shù)者。（4） 主任醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三、四類手術(shù)的術(shù)者。（5） 上級醫(yī)師均有義務(wù)和權(quán)力指導(dǎo)下級醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，要求副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師檢查監(jiān)督全科室手術(shù)情況，以確保手術(shù)質(zhì)量和安全。3， 手術(shù)批準(zhǔn)權(quán)限：包括決定手術(shù)時間、指征、術(shù)式、手術(shù)組成員的分工等。（1） 一類手術(shù)由主治醫(yī)師或高年資醫(yī)師審批。（2） 二類手術(shù)由副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師審批。（3） 三類手術(shù)由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師兼行政正副科主任審批。（4） 四類手術(shù)中的疑難重癥大手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)由主任醫(yī)師或科主任審批并報醫(yī)務(wù)辦備案；科研手術(shù)、新開展手術(shù)由科主任報告醫(yī)務(wù)辦，由主管醫(yī)療副院長審批后進(jìn)行。重大手術(shù)、特殊手術(shù)審批制度1、 重大、特殊手術(shù)：疑難、高危、毀容、致殘新開展和特殊身份病人的手術(shù)，要執(zhí)行上報審批制度審批程序；2、 科內(nèi)進(jìn)行術(shù)前討論填寫重大手術(shù)、特殊手術(shù)審批表醫(yī)務(wù)科審核主管院長或院長審批施行手術(shù)。臨床用血審核制度臨床用血要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（施行）、臨床輸血技術(shù)規(guī)范1、 決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向病人或其家屬說明輸同種異體血出現(xiàn)不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得病人或家屬的同意，并在輸血治療同意書上簽字。2、 血型簽字及輸血前常規(guī)檢驗。包括傳染病系列。3、 輸血時的查對及輸血后的觀察及記錄。加強輸血管理，輸血病歷均應(yīng)有輸血記錄，詳細(xì)記錄輸血的種類、輸血量及有無反應(yīng)等，輸血四單填寫規(guī)范、不能涂改，輸血量及品種等各種記錄要一致。（將做專題講座）新技術(shù)準(zhǔn)入制度按照二級甲等醫(yī)院技術(shù)項目標(biāo)準(zhǔn)要求，目前我院在技術(shù)開展上還有一些空白。我們鼓勵新進(jìn)醫(yī)務(wù)人員開展新技術(shù)、新技術(shù)，幫助爭取科研立項，但不能盲目開展，要在程序上注意。1、 新技術(shù)的范疇本院尚未開展的醫(yī)療技術(shù)稱為新技術(shù)，包括診斷型技術(shù)與治療性技術(shù)2、 新技術(shù)分為三類：第一類：指安全性、有效性確切，醫(yī)院通過常規(guī)管理能保證其安全性、有效性的技術(shù)。第二類：指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或風(fēng)險較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制管理的技術(shù)。第三類：指安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進(jìn)一步驗證或者安全性、有效性確切，涉及重大倫理問題或者高風(fēng)險，或者需要使用稀缺資源，或者衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)嚴(yán)加控制管理的技術(shù)。3、 新項目審批程序：科室先論證，寫出臨床應(yīng)用可行性報告報告與申請表上交醫(yī)務(wù)科審核院專家委員會論證并記錄院領(lǐng)導(dǎo)審簽醫(yī)務(wù)科備案通知科室開展。4、 注意事項：（1）新技術(shù)、新項目的具體內(nèi)容要向患者，詳細(xì)說明，征得完全同意并簽字，病程記錄中要有專項談話記錄。（2）本制度只適用于第一類醫(yī)療技術(shù)的準(zhǔn)入。必須符合有關(guān)法律、法規(guī)、倫理道德。必須與醫(yī)院的等級、功能、任務(wù)一致。必須是相應(yīng)目錄中的技術(shù)項目。不能開展安全性、有效性未經(jīng)臨床證明的技術(shù)項目要與科室專業(yè)技術(shù)水平相當(dāng)。不能開展跨科室、跨專業(yè)技術(shù)項目。開展過程中，醫(yī)務(wù)科進(jìn)行全程監(jiān)管并做好監(jiān)管記錄。5、 新技術(shù)、新項目立即中止的其中情行：（1） 醫(yī)療技術(shù)已被衛(wèi)生部廢除或禁止；（2） 主要專業(yè)技術(shù)人員或關(guān)鍵設(shè)備、設(shè)施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能正常臨床應(yīng)用；（3） 發(fā)生與醫(yī)療技術(shù)直接相關(guān)的嚴(yán)重不良后果；（4） 醫(yī)療技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患；（5） 醫(yī)療技術(shù)存在倫理缺陷；（6） 醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用效果不確切；（7） 省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形；分級護(hù)理制度住院病人可由醫(yī)師根據(jù)病情下達(dá)護(hù)理等級醫(yī)囑，分為特、一、二、三級護(hù)理并作標(biāo)志，特、一級護(hù)理為紅色；二級護(hù)理為綠色；三級護(hù)理為白色。分級護(hù)理制度不只是護(hù)理人員的制度，作為醫(yī)師下級別護(hù)理時，一定要掌握病情依據(jù)，不能盲目下，有的人自以為聰明下一級護(hù)理就推卸了責(zé)任。往往忽略了不同的級別護(hù)理，應(yīng)有其相應(yīng)的病情依據(jù)及處理措施。如果是下的一級護(hù)理，沒有相應(yīng)的措施（醫(yī)囑）就等于治療不到位。作為護(hù)士，應(yīng)根據(jù)相應(yīng)的級別護(hù)理要求該巡視的巡視、該測量的測量、該記錄的記錄。比如：心肌梗死病人一案。有的夜班提前把次晨的體溫就劃上了，假如夜間患者出現(xiàn)了意外，病例被當(dāng)場封存，將會導(dǎo)致假病歷的事實。病情依據(jù)及護(hù)理要求特級護(hù)理1、 病情依據(jù)（1）病情危重，隨時需要搶救的病人。（2）各種復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)。（3）各種嚴(yán)重外傷，如大面積燒傷的患者。2、護(hù)理要求（1）除患者突然發(fā)生的病情變化外，必須進(jìn)入搶救室或監(jiān)護(hù)室，根據(jù)醫(yī)囑由監(jiān)護(hù)護(hù)士或特護(hù)人員護(hù)理。（2）嚴(yán)密觀察病情變化，隨時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，保持呼吸道及各種管道的通暢，準(zhǔn)確記錄24小時出入量。（3）制定護(hù)理計劃或護(hù)理重點，有完整的護(hù)理記錄，詳細(xì)記錄患者的病情變化。（4）認(rèn)真細(xì)致的做好各種基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人安全。（5）備齊急救藥品及器械，用物定期更換及消毒，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。值班、交接班制度1、 值班醫(yī)師資格值班醫(yī)師必須是有執(zhí)業(yè)資格的本專業(yè)醫(yī)師。一、二線值班醫(yī)師實行坐班制，不得擅離職守。值班人員應(yīng)隨時處在應(yīng)戰(zhàn)狀態(tài)，尤其是夜間值班。2、 交班：早交班、危重病人的交接早交班時科室全體醫(yī)護(hù)人員參加。由科主任主持，交班的內(nèi)容（1） 當(dāng)日總數(shù)，入出院人數(shù)（2） 危重數(shù)及術(shù)后情況（3） 手術(shù)數(shù)及術(shù)后情況（4） 當(dāng)日手術(shù)者人數(shù)以及手術(shù)準(zhǔn)備情況（5） 新入院病人（6） 科主任。護(hù)士長安排當(dāng)日工作（7） 還要把當(dāng)天值班中發(fā)現(xiàn)的家屬不滿意的苗頭作為常規(guī)內(nèi)容進(jìn)行交班，使下一班醫(yī)護(hù)人員有的放矢的做好溝通同工作。危重病人的交接要注意危重病人應(yīng)床旁交接。（1） 病人病情的變化（2） 本班對病情采取的主要診療措施（3） 交班時病人的主要病情表現(xiàn)（4） 下一班還需要哪些連續(xù)性治療以及注意哪下事項，要具體，不能寫嚴(yán)密觀察病情變化（5） 交接雙班雙簽字3、 注意事項（1） 值班醫(yī)師在下班前將危重病人的病情記錄在交班本及病程記錄保證做到24小時有醫(yī)師值班（包括節(jié)假日和非辦公時間）。隨時處于應(yīng)戰(zhàn)狀態(tài)。（2） 各科室要設(shè)一線值班、二線值班。一線值班由住院醫(yī)師和主治醫(yī)師參加，二線值班由主任（副主任）醫(yī)師參加。進(jìn)修生不充當(dāng)值班醫(yī)師，值班醫(yī)師必須在值班室留宿。（3） 主管醫(yī)師應(yīng)在下班前將危重病員的病情和處理事項記錄在醫(yī)師交班本、危重病人床旁交接班本及病程記錄中，并向值班醫(yī)師床頭交接并簽字。（4） 值班醫(yī)師要負(fù)責(zé)本科內(nèi)病員的各項臨時性醫(yī)療工作，對急診入院的病員進(jìn)行檢查、診斷和相應(yīng)的治療，并完成病歷；搞好夜間查房；及時應(yīng)邀完成會診任務(wù)；做好病員的病程記錄和醫(yī)療操作記錄，特別是危重病員的病程記錄要及時、詳細(xì)。值班醫(yī)師必須堅守崗位，不得擅自離崗，如有工作上的急事需暫離片刻，要向值班護(hù)士說明去向。護(hù)理人員請值班醫(yī)師對病員進(jìn)行視診、處理時值班醫(yī)師必須立即前往。危重病人的搶救制度病危：組織器官臟器功能衰竭隨時有生命危險需要24小時監(jiān)護(hù)的病人。病重：組織器官功能障礙的病人患者病危，應(yīng)由主管醫(yī)師或值班醫(yī)師及時簽發(fā)病危通知書，病危通知書一式三份，由主管醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬或主事人交代病情并履行手續(xù)后，當(dāng)面交家屬或主事人一份，報醫(yī)務(wù)科一份，病歷中保留一份，凡屬危重患者，要及時下“病危通知”及“下發(fā)病危通知書”的醫(yī)囑，發(fā)病危通知要由主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師決定。發(fā)病?；虿≈夭⊥ㄖ笠皶r下相關(guān)醫(yī)囑。任何科室、任何個人，不得以任何理由拒絕或拖延搶救患者。各臨床科室應(yīng)根據(jù)專業(yè)特點制定危重病例搶救常規(guī)及制度，搶救技術(shù)規(guī)范和搶救流程。對危重病人，醫(yī)護(hù)人員必須高度重視并及時采取積極措施進(jìn)行搶救治療。日常一切搶救用品、藥物要定期檢查及時補充，有序擺放，取拿方便，要處于備用狀態(tài)，隨時啟用。（不能上鎖，尤其搶救線路要暢通）。搶救由本專業(yè)職稱最高者指揮。低年資醫(yī)師及時通知高年資醫(yī)師，群體或者特大搶救應(yīng)報科主任，醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)以組織搶救。搶救中的口頭醫(yī)囑，醫(yī)生要將藥名劑量清楚、準(zhǔn)確的表達(dá)，護(hù)士必須復(fù)述一遍，并得到認(rèn)可，方能執(zhí)行。但要注意所有的診療活動中，只有搶救過程中才能口頭醫(yī)囑。適時溝通，如果家屬拒絕該項搶救措施時要告知，會發(fā)生哪些風(fēng)險，形成什么后果，雙方簽字，時間要具體到分鐘，告知書要另頁記錄，否則告知沒有效力，既意味著沒有盡到告知義務(wù)。（患者自動出院，也應(yīng)該履行）。及時書寫搶救記錄。時間具體到分鐘；要有病情變化，搶救理由，采取的搶救措施一定要具體，而且是動態(tài)的，有藥品的劑量途徑，用藥后的效果，如心臟復(fù)蘇中的胸外按壓，應(yīng)記錄起止時間、頻率、效果；最后記錄所有參加搶救人員的姓名、職稱。門診搶救也要按住院搶救記錄要求書寫。搶救結(jié)果報醫(yī)務(wù)科。目前存在的問題，搶救記錄不及時、記錄不準(zhǔn)確 如：60歲女性患者，5M被人刺殺胸背部，送往醫(yī)院搶救，搶救記錄為：5點30分，病人情況、清創(chuàng)，5點40建立靜脈通道，7點20患者死亡。 家屬告上法庭：就診時間是5點10分，搶救時間是5點30分。就診時病人呼之能應(yīng)，手腳能動，沒有任何人拿手電筒，記錄中雙側(cè)瞳孔對光反射消失。只有左手上建立靜脈通道。 由以上三點認(rèn)定，搶救記錄是假的，延誤搶救。盡管醫(yī)務(wù)人員盡職盡責(zé)，由于搶救記錄不完善，導(dǎo)致的賠償案例。關(guān)于搶救病人，現(xiàn)在有人提出一種新的觀點，家屬不要求停止搶救的時候，絕對不能停止搶救，但我們必須要按規(guī)范搶救至少在30分鐘以上。 重點要求：醫(yī)務(wù)人員表現(xiàn)急；診療操作快；人員數(shù)量多；批量病人大型搶救報；邊救邊溝通談；藥瓶安瓶存。病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 目前執(zhí)行的是2010版的病歷書寫基本規(guī)范。新版規(guī)范書寫基本要求中在原來的客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整的基礎(chǔ)上增加了規(guī)范，即任何不規(guī)范的書寫及修改，意味著有行為的違規(guī)性（構(gòu)成醫(yī)療事故的要件有三），一旦鑒定就有偽造病歷的嫌疑，很容易上升為醫(yī)療事故。新版規(guī)范在病程記錄中增加了：有創(chuàng)診療操作記錄；麻醉前訪視記錄；麻醉后訪視記錄；手術(shù)安全核查記錄。手術(shù)同意書上經(jīng)主治醫(yī)師與術(shù)者都要簽名，還規(guī)定入院記錄、首次病程、手術(shù)記錄分別由誰來書寫。大家要明確自己的權(quán)限。書寫病歷的態(tài)度很重要。我寫了應(yīng)付（及時性）；寫完了工作（準(zhǔn)確性）；寫對了（規(guī)范）；寫好了（愛崗）；寫細(xì)了(敬業(yè))；寫精了（奉獻(xiàn)）關(guān)于書寫病歷要明白，病歷管理是房屋永恒的。隨著社會的發(fā)展，人們的法律意識在增強，維權(quán)意識在膨脹，病歷的醫(yī)教研的作用是顯得很弱，反而證據(jù)作用比較強。寫病歷就是為自己在寫證據(jù)。寫我做的，做我寫的，規(guī)范修正變化的。 書寫病歷是醫(yī)師的基本功，主要培訓(xùn)醫(yī)生的臨床思維，要求必須掌握。關(guān)于書寫病歷要轉(zhuǎn)變認(rèn)識 病歷是給別人看的，是具體體現(xiàn)你業(yè)務(wù)水平的文字資料。應(yīng)該報著積極的態(tài)度去完成，被動書寫是不好的。寫好病歷我們的目標(biāo)就是適宜的技術(shù)用客觀真實規(guī)范的記錄來體現(xiàn)內(nèi)涵質(zhì)量。 如果說診療技術(shù)分好中差，記錄分好中差， 那么好的技術(shù)+好的記錄就等于追求的目標(biāo)。 那么好的技術(shù)+差的記錄就是等于內(nèi)涵不能體現(xiàn)。 那么差的技術(shù)+好的記錄就是言過其詞。 我們所做的、所寫的要能經(jīng)的起檢查。醫(yī)患溝通制度醫(yī)患