慢性咳嗽診治指南-課件(PPT演示).ppt

慢性咳嗽診治 一 概述 咳嗽是最常見呼吸道癥狀之一 咳嗽原因眾多 不僅僅限于呼吸系統(tǒng) 診治難度較大 誤診 誤治嚴重 5年以上 支氣管炎 重復檢查 抗生素濫用 越來越重視 診療指南 需要加強多學科的協(xié)作 二 咳嗽的分類 根據咳嗽病程急性 8周 三 慢性咳嗽定義 通常根據胸部X線檢查有無異常分為二類 1 初查X線胸片有明確病變者如肺炎 肺結核 肺癌等 2 胸部X線無明顯異常 即通常所說的不明原因慢性咳嗽 以咳嗽為主要或惟一癥狀咳嗽時間 8周胸部X線檢查無明顯異常 四 慢性咳嗽的病因和治療 慢性咳嗽的常見病因包括 1 咳嗽變異性哮喘 coughvariantasthma CVA 2 上氣道咳嗽綜合征 upperairwaycoughsyndrome UACS 又稱鼻后滴流綜合征 postnasaldripsyndrome PNDS 3 胃食道反流性咳嗽 gastroesophagealreflux relatedchroniccough GERC 4 嗜酸粒細胞性支氣管炎 eosinophilicbronchitis EB 5 變異性咳嗽 atopticcough AC 1 咳嗽變異性哮喘 cough variantasthamCVA 定義 CVA是一種特殊類型的哮喘 咳嗽是其惟一或主要臨床表現(xiàn) 無明顯喘息 氣促等癥狀或體征 但有氣道高反應性 診斷標準 慢性咳嗽常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽 支氣管激發(fā)試驗陽性或呼氣峰流速 PEF 晝夜變異率 20 支氣管擴張劑治療有效 排除其他原因引起的慢性咳嗽 治療原則 與哮喘治療原則相同 大多數患者吸入小劑量糖皮質激素加 受體激動劑即可 很少需要口服激素 糖皮質激素治療時間不少于8周 抗白三烯受體拮抗劑治療CVA可能有效 不推薦一線治療 預后 治療效果顯著 未經治療者 約1 3 1 2患者進展為典型哮喘 2 鼻后滴流綜合征 PNDSpostnasaldripsyndrom 定義 鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位 直接或間接刺激咳嗽感受器 導致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征被稱為PNDS 由于目前無法明確上呼吸道咳嗽感受器所致 2006年美國咳嗽診治指南建議用UACS替代PNDS 病因 UACS是引起慢性咳嗽最常見病因之一 除了鼻部疾病外 UACS還常與咽喉部的疾病有關 如變應性或非變應性咽炎 喉炎 咽喉部新生物 慢性扁桃體炎等 臨床表現(xiàn) 1 癥狀 咳嗽 咳痰鼻塞 鼻腔分泌物增加 頻繁清嗓 咽后粘液附著 鼻后滴流感 變應性鼻炎表現(xiàn) 鼻 鼻竇炎表現(xiàn) 咽炎 以咽癢 陣發(fā)性刺激性咳嗽 非變應性咽炎 常有咽痛 咽部異物感或燒灼感 2 體征 變應性鼻炎 鼻黏膜蒼白或水腫 鼻道及鼻腔底可見清涕或粘涕 非變應性鼻炎 鼻黏膜多表現(xiàn)為黏膜肥厚或充血樣改變 部分患者口咽部黏膜可見卵石樣改變或咽后壁附有粘膿性分泌物 3 輔助檢查 慢性鼻竇炎影像學表現(xiàn) 鼻竇黏膜增厚 鼻竇內出現(xiàn)液平面 診斷 發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽 以白天咳嗽為主 入睡后較少咳嗽 鼻后滴流和 或 咽后壁黏液附著感有鼻炎 鼻竇炎 鼻息肉或慢性咽喉炎等病史檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有黏液附著 鵝卵石樣觀經針對性治療后咳嗽緩解 UACS PNDS涉及鼻 鼻竇 咽 喉等多種基礎疾病 癥狀及體征差異較大 且很多無特異性 難以單純通過病史及體格檢查作出明確診斷 注意有無合并下氣道疾病 GERC等復合病因的情況 治療 原則 依據導致PNDs的基礎疾病而定非變應性鼻炎和普通感冒 治療首選馬來酸氯苯那敏鹽酸偽麻黃堿 變應性鼻炎 首選鼻腔吸入糖皮質激素和口服抗組胺藥治療 抗組胺藥首選第二代抗組胺藥 開瑞坦 必要時可加用白三烯受體拮抗劑 可短期鼻用或口服減充xue劑 細菌性鼻竇炎 抗感染是重要治療措施 抗菌譜應覆蓋革蘭陽性 陰性及厭氧菌 急性患者不少于2周 慢性患者酌情延長使用時間 長期低劑量大環(huán)內酯類抗生素對慢性鼻竇炎具有治療作用 同時聯(lián)合鼻吸入糖皮質激素 療程3個月以上 第一代抗組胺劑3周 鼻用減充血劑1周 必要時手術 3 EB 定義 一種以氣道嗜酸粒細胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎 診斷標準 EB臨床表現(xiàn)缺乏特征性 部分表現(xiàn)類似CVA 慢性刺激性咳嗽 多為干咳 無呼吸困難 部分患者對油煙 灰塵 異味或冷空氣比較敏感 X線胸片正常 肺通氣功能正常 氣道高反應性檢測陰性 PEF日間變異率正常 痰細胞學檢查嗜酸粒細胞比例 2 5 排除其他嗜酸粒細胞增多性疾病 口服或吸入糖皮質激素有效 治療 對糖皮質激素治療反應良好 支氣管擴張劑治療無效 通常采用ICS治療 丙酸倍氯米松 每次250 500 g 或等效劑量的其他糖皮質激素 每天2次 持續(xù)應用4周以上 推薦使用干粉吸入劑 初始治療可聯(lián)合應用潑尼松口服 每天10 20mg 持續(xù)3 7d 4 胃食管反流性咳嗽 GERC 定義 因胃酸和其他胃內容物反流進入食管 導致以咳嗽為突出的臨床表現(xiàn) 屬于胃食管反流病 GERD 的一種特殊類型 GERD出現(xiàn)食管外表現(xiàn)的相關機制有兩種觀點 一種是微吸入 另一種是食管 支氣管反射引起的氣道神經源性炎癥 兩者均可引起氣道高反應 GERD 1 非糜爛性反流病 NERD 又稱內鏡陰性反流病 占50 80 2 糜爛性食管炎 EE 3 Barrett食管 BE 診斷標準 慢性咳嗽 以白天咳嗽為主 24h食管pH值監(jiān)測Demeester積分 12 70 國內標準 歐美為14 72 和 或 反流與咳嗽癥狀相關概率 SAP 75 排除CVA EB UACS等疾病 抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失 合并或以非酸反流為主的患者 可通過食管阻抗檢測或膽汁反流監(jiān)測協(xié)助診斷 臨床表現(xiàn) 典型反流癥狀表現(xiàn)為燒心 胸骨后燒灼感 反酸 噯氣等 部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流癥狀 但有不少患者以咳嗽為惟一的表現(xiàn) 診斷性治療 對于沒有食管pH值監(jiān)測的單位或經濟條件有限的慢性咳嗽患者 具有以下指征者 患者有明顯的進食相關的咳嗽 如餐后咳嗽 進食咳嗽等 患者伴有GERC癥狀 如反酸 噯氣 胸骨后燒灼感等 排除CVA EB PNDs等疾病 或按這些疾病治療效果不佳 抗反流治療后咳嗽消失或顯著緩解 可以臨床診斷GERC 治療 調整生活方式 減肥 少食多餐 避免過飽和睡前進食 避免進食酸性 油膩食物及飲料 避免飲用咖啡及吸煙 高枕臥位 升高床頭 制酸藥 時間要求3個月以上 一般需2 4周方顯療效 質子泵抑制劑 PPI 首選 H2受體拮抗劑 雷尼替丁或其他類似藥物 促胃動力藥胃粘膜保護劑治療胃十二指腸基礎疾病伴有幽門螺桿菌感染手術治療 內科治療失敗的嚴重反流患者 可考慮 5 變應性咳嗽 AC 診斷 目前尚無公認的標準 以下標準供參考 1 慢性咳嗽 多為刺激性干咳 2 肺通氣功能正常 支氣管激發(fā)試驗陰性 3 具有下列指征之一 有過敏性疾病史或過敏物質接觸史 變應原皮試陽性 血清總IgE或特異性IgE增高 咳嗽敏感性增高 治療 抗組胺藥物治療有一定效果 必要時加用吸入或短期 3 7天 口服糖皮質激素 其他病因 氣管 支氣管結核 在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚 但在國內并不罕見 主要癥狀為慢性咳嗽 甚至是惟一的臨床表現(xiàn) X線胸片無明顯異常改變 臨床上極易誤診及漏診 診斷方法 痰檢 肺部高分辨率CT 支氣管鏡檢查是確診氣管 支氣管結核的主要手段 ACEI誘發(fā)的咳嗽 發(fā)生率約在10 30 占慢性咳嗽病因的1 3 停藥4周后咳嗽消失或明顯減輕 可用ARB替代ACEI 重視病史 包括服藥史 耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)檢查史 根據病史選擇有關檢查 檢查由簡單到復雜 先常見病 后少見病 診斷和治療應同步或順序進行 條件不具備時 根據臨床特征和發(fā)病比例進行診斷性治療 部分有效應考慮咳嗽病因的多元性 五 慢性咳嗽病因診斷程序 1 詢問病史 職業(yè)接觸 吸煙 ACEI 2 X線胸片檢查 3 肺功能檢查 4 通氣功能正常 BPT陰性 進行誘導痰檢查 以診斷EB 5 存在鼻后滴流或頻繁清喉時 可先按UACS PNDS治療 治療1 2周癥狀無改善者 可攝鼻竇CT或行鼻咽鏡檢查 6 如上述檢查無異常 或患者伴有反流相關癥狀 可考慮進行24h食管pH值監(jiān)測 無條件者可進行經驗性治療 7 懷疑變應性咳嗽者 可行變應原皮試 血清IgE和咳嗽敏感性檢測 8 通過上述檢查仍不能確診 應考慮做高分辨率CT 纖支鏡和心臟檢查 9 經