昏迷的鑒別診斷80907

昏迷的鑒別診斷 目錄 意識障礙類型昏迷病因昏迷診治流程病史一般體檢神經(jīng)系統(tǒng)體檢輔助檢查 以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙 意識障礙 臨床分類 2 以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙 3 以意識范圍改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙 4 特殊類型意識障礙 5 意識障礙的鑒別診斷 指大腦的覺醒程度CNS對自身及外環(huán)境刺激應答反應能力機體對自身 周圍環(huán)境感知 理解能力可通過語言 軀體運動 行為表達出來 該能力減退或喪失即不同程度的意識障礙 包括 意識水平 覺醒或清醒 受損意識水平正常而意識內(nèi)容 認知功能 改變以意識范圍改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙特殊類型意識障礙 意識 Consciousness 概念 1 腦干上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng) ascendingreticularactivatingsystem 2 廣泛的大腦皮質(zhì)神經(jīng)元完整性 中樞整合機構(gòu) 維持意識清醒的重要結(jié)構(gòu) 意識 Consciousness 神經(jīng)解剖 以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙 意識障礙 臨床分類 1 嗜睡 somnolence 2 昏睡 stupor 3 昏迷 coma 患者處于睡眠狀態(tài)喚醒后定向力基本完整 能配合檢查意識障礙早期表現(xiàn) 常見于顱內(nèi)壓增高病人 1 嗜睡 somnolence 2 昏睡 stupor 較深的睡眠狀態(tài)較重的疼痛或言語刺激方可喚醒 簡單模糊作答 旋即熟睡 3 昏迷 coma 意識水平嚴重下降 是一種病理性睡眠狀態(tài)對刺激無意識反應 不能被喚醒 患者起病狀態(tài) 癥狀 體征可能提示昏迷病因可分為淺 中 深昏迷 意識障礙的分級及鑒別要點 病情評估 1 睜眼動作 從不睜眼 疼痛刺激可睜眼 前庭刺激可睜眼 可自動睜眼 言語反應無任何反應 對聲音無反應 對言語無反應 言語混亂 言語正常 運動反應無任何反應 過伸狀態(tài) 去大腦 異常屈曲 去皮質(zhì) 逃避屈曲 疼痛刺激反應 遵照指令運動 格拉斯哥 昏迷評分表 Glasgow最高得分15分 最低得分3分 8分以上恢復機會較大 7分以下預后較差 3 5分并伴有腦干反射消失的有潛在死亡危險 2 以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙 1 意識模糊 confusion 2 譫妄狀態(tài) delirium 較前者嚴重 意識障礙 臨床分類 意識范圍縮小 嗜睡 常有定向力障礙 注意力不集中突出表現(xiàn) 錯覺 幻覺少見 激惹 或與困倦交替可伴自主神經(jīng)改變 心動過速 高血壓 多汗 蒼白 潮紅 運動障礙 震顫或肌陣攣 可見于癔癥 1 意識模糊 confusion 意識模糊 見于缺血性卒中 肝腎功能障礙引起代謝性腦病 系統(tǒng)性感染 發(fā)熱 高齡術(shù)后病人 意識障礙 臨床分類 定向力 自知力障礙 注意力渙散 不能與外界正常接觸常有錯覺 幻覺 錯視為主 形象生動逼真 恐懼 外逃或傷人行為急性譫妄狀態(tài) 高熱 中毒 如阿托品類 慢性譫妄狀態(tài) 慢性酒中毒 2 譫妄狀態(tài) delirium 較前者嚴重 譫妄 delirium 常見于急性彌漫性腦損害 腦炎 腦膜炎 感染中毒性腦病等 意識障礙 臨床分類 3 以意識范圍改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙 1 朦朧狀態(tài) twilightstate 意識障礙 臨床分類 2 漫游性自動癥 ambulatoryautomatism 3 以意識范圍改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙 1 朦朧狀態(tài) twilightstate 意識范圍縮小 同時伴有意識清晰度降低 意識活動集中于很窄的范圍 對狹窄范圍內(nèi)的各種刺激能夠感知 并做出相應反應 常有定向障礙 可有片段的錯覺 幻覺和妄想 偶爾出現(xiàn)攻擊行為 朦朧狀態(tài)多突發(fā)突止 持續(xù)時間多為數(shù)分鐘至數(shù)小時 少數(shù)可長至數(shù)天 發(fā)作結(jié)束后多陷入深度睡眠 意識恢復后對病中體驗僅能片段回憶 或全部遺忘 多見于癲癇及癔癥 3 以意識范圍改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙 2 漫游性自動癥 ambulatoryautomatism 是意識朦朧狀態(tài)的特殊形式 以不具有幻覺 妄想和情緒改變?yōu)樘攸c 患者在意識障礙期間可表現(xiàn)無目的 與所處環(huán)境不相適應 甚至無意義的動作 如在室內(nèi)或室外無目的地徘徊 機械地重復某種日常生活中的簡單動作等 通常持續(xù)時間較短 突發(fā)突止 清醒后對發(fā)作過程中的經(jīng)歷不能回憶 在睡眠過程中發(fā)生的稱之為夢游癥 somnambulism 在覺醒狀態(tài)下發(fā)生的稱之為神游癥 fugue 多見于癲癇及癔癥 也見于急性應激障礙或顱腦損傷并發(fā)的精神障礙 4 特殊類型意識障礙 2 去皮層綜合征 decorticatesyndrome 1 最低意識障礙 minimallyconsciousstate 3 無動性緘默癥 akineticmutism 4 植物狀態(tài) vegetativestate 4 特殊類型意識障礙 是一種嚴重的意識障礙形式 意識內(nèi)容受到嚴重損害 意識清晰度明顯降低 但其行為表明存在微弱而肯定的對自身和環(huán)境刺激的認知 有自發(fā)的覺醒 睡眠周期 盡管有意識的行為活動是間斷而不連續(xù)的 卻是可重復的 或能維持足夠長的時間以區(qū)別于原始反射性活動 具備下述一個或幾個可重復的或較持續(xù)的行為 執(zhí)行簡單指令 用姿勢或言語表達是或否 無論是否正確 表達可理解的言語 有目的行為 包括偶爾發(fā)生的對應于環(huán)境刺激的 非反射性的運動或情感活動 1 最低意識障礙 minimallyconsciousstate 4 特殊類型意識障礙 無意識睜眼閉眼 咀嚼 吞咽光 角膜反射存在 對外界刺激無反應去皮層強直狀態(tài) 病理征 保持覺醒 睡眠周期 上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)未受損 見于缺氧性腦病 腦皮質(zhì)廣泛損害 CVD 外傷等 2 去皮層綜合征 decorticatesyndrome 4 特殊類型意識障礙 對外界刺激無意識反應 四肢不動 不語 肌肉松弛無錐體束征 無目的睜眼或眼球運動睡眠 醒覺周期保留伴自主神經(jīng)功能紊亂 體溫高 心跳 呼吸節(jié)律不規(guī)則 多汗 尿便潴留或失禁 通常在長期昏迷的后期出現(xiàn) 3 無動性緘默癥 akineticmutism 前額葉 邊緣系統(tǒng)損害 4 特殊類型意識障礙 1996年及2001年南京PVS會議明確了我國診斷標準如下 認知功能喪失 無意識活動 不能接受指令 保持自主呼吸和血壓 有睡眠 醒覺周期 不能理解和表達語言 能自動睜眼或在刺激下睜眼 可有無目的性眼球跟蹤運動 丘腦下部及腦干功能基本保存 以上狀態(tài)持續(xù)一個月以上者即為PVS 4 植物狀態(tài) vegetativestate 5 意識障礙的鑒別診斷 鑒別 閉鎖綜合征 locked insyndrome 鑒別 意志缺乏癥 abulia 鑒別 木僵 stupor 鑒別 心因性昏迷 psychogeniccoma 鑒別 閉鎖綜合征 locked insyndrome 幾乎全部運動功能喪失 四肢癱 腦橋以下腦神經(jīng)癱 不能講話 吞咽但可自主睜眼或用眼球垂直活動示意看似昏迷 實為清醒 EEG正常多見于腦橋基底部CVD病變 雙側(cè)皮質(zhì)延髓束 皮質(zhì)脊髓束受損 意識障礙的鑒別診斷 與昏迷鑒別 讓患者 睜開你的眼睛 向上看 向下看 看你的鼻尖 可做出鑒別 鑒別 意志缺乏癥 abulia 患者處于清醒狀態(tài)并能意識到自己的處境 但卻不講話 無自主活動 雖然其感覺和運動通路仍完整 而且患者對自身和環(huán)境的記憶仍存在 但對刺激無反應 無欲望 呈嚴重淡漠狀態(tài) 多見于雙側(cè)額葉病變患者 意識障礙的鑒別診斷 鑒別 木僵 stupor 病人缺乏反應 只有通過強烈的 反復的刺激能使其有短暫的醒轉(zhuǎn) 嚴重精神分裂癥患者出現(xiàn)嚴重緊張性木僵時可終日臥床 緘默不語 不動不食 對周圍環(huán)境刺激毫無反應 木僵狀態(tài) 并可出現(xiàn)違拗 蠟樣屈曲 持續(xù)時間長短不等 短者數(shù)日 長者可數(shù)年 木僵解除后能清楚回憶病程經(jīng)過 緊張性木僵可與短暫的緊張性興奮交替出現(xiàn) 此時患者出現(xiàn)突然沖動 傷人毀物 有病史可資鑒別 器質(zhì)性木僵患者表現(xiàn)呼之不應 推之不動 不主動進食 緘默 抗拒 肌張力增高 可出現(xiàn)蠟樣屈曲 兩便失禁 面無表情 兩眼凝視或眼球隨外界物體移動 軀體及神經(jīng)系統(tǒng)檢查或化驗檢查發(fā)現(xiàn)相應的陽性體征 意識障礙的鑒別診斷 鑒別 心因性昏迷 psychogeniccoma 是強烈的精神創(chuàng)傷導致反應性精神病 這些患者即使在昏迷的狀態(tài)下 呼吸正?；蜻^度換氣 兩眼故意緊閉 兩側(cè)瞳孔可縮小但是對光反射正常 用手捏病人的鼻子會出現(xiàn)張口呼吸 眼前庭反射正常 肌肉張力正?；驎r緊時松 這類患者經(jīng)常強烈地抗拒睜眼和主動抗拒查體 盡管心因性無反應偶可為故意詐病的表現(xiàn) 但更多地提示嚴重的精神障礙 意識障礙的鑒別診斷 腦死亡判斷標準 成人 2003年征求意見稿 1 先決條件 1 昏迷原因明確 2 排除各種原因的可逆性昏迷2 臨床判定 1 深昏迷 2 腦干反射全部消失 3 無自主呼吸 靠呼吸機維持 自主呼吸誘發(fā)試驗證實無自主呼吸 以上三項必須全部具備 3 確認試驗 1 腦電圖呈電靜息 2 經(jīng)顱多普勒超聲無腦血流灌注現(xiàn)象 3 體感誘發(fā)電位P14以上波形消失 以上三項中至少有一項陽性 4 腦死亡觀察時間首次判定后 觀察12小時復查無變化 方可最后判定為腦死亡 昏迷 無反應狀態(tài) 不睜眼 無言語或運動反應 對傷害刺激不能逃避是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的軸索區(qū)域 間腦 中腦 腦橋 延髓 和 或雙側(cè)大腦半球廣泛區(qū)域的解剖學或功能性損傷造成的 目錄 意識障礙類型昏迷病因昏迷診治流程病史一般體檢神經(jīng)系統(tǒng)體檢輔助檢查 昏迷病人病因診斷 昏迷病人病因診斷 病因 TIPST創(chuàng)傷體溫I感染 中樞性和全身性 P精神病學 Psychiatric S空腔損害腦梗塞蛛網(wǎng)膜下腔出血休克元音A酒精和其他藥物E內(nèi)分泌及外分泌電解質(zhì)I胰島素 糖尿病 O氧 缺少 阿片制劑U尿毒癥 目錄 意識障礙類型昏迷病因昏迷診治流程病史一般體檢神經(jīng)系統(tǒng)體檢輔助檢查 昏迷患者診治流程 病情危重 首先對癥急救同時進行詳細的全身 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 以及必要的輔助檢查盡快明確病因 確診有效治療 病史采集 Tackingthehistory 昏迷發(fā)生的環(huán)境昏迷發(fā)病過程 緩急 前驅(qū)癥狀 伴發(fā)癥狀 體征昏迷為首發(fā)癥狀或在病程中出現(xiàn)昏迷前有何疾病 有無類似發(fā)作外傷 藥物 毒物 農(nóng)藥中毒史引起昏迷的內(nèi)科疾病短暫昏迷需詢問癲癇史注意與暈厥鑒別 快速 昏迷患者一般檢查 體溫脈搏呼吸血壓氣味皮膚黏膜外傷 昏迷患者一般檢查 高熱 感染性或炎癥性疾病體溫過高 中暑或中樞性高熱 腦干或下丘腦病變 體溫過低 休克 甲狀腺功能低下 低血糖 凍傷或鎮(zhèn)靜安眠藥 如巴比妥類 過量 酒精中毒 1 體溫 緩慢有力 顱內(nèi)壓增高過緩 40次 min 房室傳導阻滯 心肌梗死過速 休克 心力衰竭 高熱 甲亢危象不齊 心臟病微弱無力 休克 內(nèi)出血 2 脈搏 昏迷患者一般檢查 3 呼吸 深快規(guī)律性呼吸 糖尿病酸中毒淺速規(guī)律性呼吸 休克 心肺疾病 藥物中毒 潮式呼吸 Cheyne Stokesbreathing 大腦半球廣泛損害表現(xiàn)或大或小過度呼吸 間以短暫呼吸暫停 中樞神經(jīng)源性過度呼吸中腦被蓋部病變 昏迷患者一般檢查 長吸式呼吸吸2 3次 呼1次 或吸足氣后呼吸暫停腦橋上部病變 叢集式呼吸頻率 幅度不一的周期性呼吸腦橋下部病變 失調(diào)式呼吸呼吸頻率 時間不規(guī)律延髓下部損害 3 呼吸 昏迷患者一般檢查 A大腦半球廣泛損害 潮式呼吸B中腦被蓋部 中樞神經(jīng)源性過度呼吸 昏迷患者一般檢查 3 呼吸 異常節(jié)律 C 腦橋上部病變 長吸式呼吸D 腦橋下部病變 叢集式呼吸E 延髓下部損害 失調(diào)式呼吸 昏迷患者一般檢查 3 呼吸 異常節(jié)律 過高 腦出血 高血壓腦病 顱內(nèi)壓增高過低 脫水 休克 心肌梗死 鎮(zhèn)靜藥中毒 4 血壓 昏迷患者一般檢查 5 氣味 酒味 急性酒精中毒肝臭味 肝昏迷蘋果味 糖尿病酸中毒大蒜味 敵敵畏中毒氨味 尿毒癥苦杏仁味 氰化物 昏迷患者一般檢查 患者皮膚黃染 6 皮膚粘膜 黃染 肝昏迷 藥物中毒發(fā)紺 心肺疾病等引起缺氧多汗 有機磷中毒 甲亢危象 低血糖蒼白 休克 貧血 低血糖潮紅 高熱 阿托品類 CO中毒大片皮下瘀斑 胸腔擠壓綜合征脫水體征糖尿病性昏迷 昏迷患者一般檢查 望診可見 眶周淤斑或稱浣熊眼 raccooneyes Battle征 耳后乳突骨表面腫脹變色 鼓膜血腫 鼓膜后積血 腦脊液鼻漏或耳漏 顱底骨折觸診可證實凹陷性顱骨骨折或軟組織腫脹 7 頭顱外傷體征 昏迷患者一般檢查 昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查 腦膜刺激征眼征 瞳孔和眼球位置疼痛反應癱瘓體征腦干功能 頸強直 Brudzinski征 腦膜炎 蛛網(wǎng)膜下腔出血 但深昏迷時消失 腦膜刺激征伴發(fā)熱 CNS感染不伴發(fā)熱合并短暫昏迷 SAH 1 腦膜刺激征 昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查 昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查 瞳孔一側(cè)瞳孔散大 固定 該側(cè)動眼神經(jīng)受損 常見于鉤回疝雙側(cè)瞳孔散大 固定 中腦受損 腦缺氧 阿托品類中毒等雙瞳孔針尖樣縮小 腦橋被蓋損害如腦橋出血 有機磷中毒 嗎啡類中毒一側(cè)瞳孔縮小 Horner征如延髓背外側(cè)綜合征或頸內(nèi)動脈閉塞 2 眼征 眼底有否視乳頭水腫 出血 眼球位置可推測腦神經(jīng)受損眼球內(nèi)收 外展障礙指示該側(cè)動眼神經(jīng) 外展神經(jīng)癱瘓雙眼球分離說明雙動眼神經(jīng)受損眼球內(nèi)聚提示雙外展神經(jīng)受損 昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查 2 眼征 用力壓眶上緣 胸骨 判定昏迷患者疼痛反應定位腦功能障礙水平或判斷昏迷程度單側(cè)或不對稱性姿勢反應 對側(cè)大腦半球或腦干病變健側(cè)上肢防御反應 病側(cè)無面部疼痛表情可判斷有無面癱 3 疼痛反應 昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查 去皮層強直 Decorticaterigidity 上肢屈曲 下肢伸直 與丘腦病變或大腦半球占位病變從上方壓迫丘腦有關(guān) 去腦強直 Decerebraterigidity 四肢伸直 肌張力增高或角弓反張 opisth otonos 提示中腦功能受損 腦功能障礙更嚴重 腦橋 延髓病變通常對疼痛無反應 偶見膝部屈曲 脊髓反射 可引起 3 疼痛反應 昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查 觀察昏迷患者自發(fā)活動減少 判定肢體癱偏癱側(cè)下肢常呈外旋位足底疼痛刺激下肢回縮反應差 消失 可見病理征墜落試驗 將患者雙上肢同時托舉后突然放開 任其墜落 癱瘓側(cè)上肢墜落較快 4 癱瘓體征 昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查 頭眼反射 Oculocephalicreflex 頭部向左右 上下轉(zhuǎn)動 眼球向頭部運動相反方向移動 然后逐漸回到中線位嬰兒為正常反射 大腦成熟后被抑制大腦半球彌漫性病變導致昏迷 可出現(xiàn)腦干病變反射消失頭向一側(cè)轉(zhuǎn)動無反射 向?qū)?cè)存在 該側(cè)腦干病變 5 腦干功能 昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查 眼前庭反射 oculovestibularreflex 或冷熱水試驗注射器向一側(cè)外耳道注入1ml冰水半球彌漫性病變而腦干功能正常 雙眼向冰水灌注側(cè)強直性同向運動昏迷患者 存在完全的反射性眼球運動 提示腦橋至中腦水平腦干完整如動眼神經(jīng) 核病變 如鉤回上 下疝綜合征 眼球內(nèi)收不能 伴對側(cè)眼外展正常反應完全缺如 腦橋水平病變 5 腦干功能 昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查 表3 4腦干損害的定位 病變受累水平 如下行性小腦幕疝 可根據(jù)呼吸模式 瞳孔變化 反射性眼球運動 對疼痛運動反應定位 表3 4 5 腦干功能 昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查 下行性小腦幕疝昏迷神經(jīng)體征 圖3 15 5 腦干功能 昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查 昏迷患者通氣類型陳 施呼吸 中樞性過度通氣 代謝紊亂 腦不同部位結(jié)構(gòu)病變共濟失調(diào)或嘆息樣通氣 腦橋 延髓病變 5 腦干功能 昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查 注意 腦橋局限病變破壞下行性交感 擴瞳 徑路 可導致針尖樣瞳孔但腦橋水平下行疝伴中等瞳孔 因疝也阻斷動眼神經(jīng) 副交感 縮瞳 纖維 圖3 15顯示進行性下降性神經(jīng)功能受損 支持幕上占位小腦幕下疝達到腦橋水平為致命性 需緊急手術(shù)鑒別結(jié)構(gòu)性腦病變 其他腦干功能受損 瞳孔反射正常高度提示代謝性腦病 昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查 昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查 彌漫性腦病包括 代謝性疾病 低血糖 藥物中