機(jī)械通氣管理

機(jī)械通氣臨床管理 呼吸和循環(huán)支持著一個(gè)人的生命 因此能否正確使用呼吸機(jī)對(duì)治療呼吸功能不全的患者具有十分重要的意義 機(jī)械通氣是控制或輔助病人的一種治療性儀器 它是在向病人呼吸道吹入一定容量氣體后即轉(zhuǎn)為呼氣 用來(lái)維持病人有效通氣量 改善缺氧 防止二氧化碳潴留 減少病人因呼吸肌活動(dòng)所造成的氧耗 機(jī)械呼吸是搶救危重病人 尤其是各種原因引起的呼吸衰竭病人的有效治療手段 目前呼吸機(jī)種類(lèi)日益增多 功能也日趨完善 應(yīng)用呼吸機(jī)只能改善病人的通氣狀態(tài) 并不能代替肺進(jìn)行交換 如果呼吸機(jī)調(diào)節(jié)錯(cuò)誤 還會(huì)加重病情甚至導(dǎo)致病人死亡 因此我們要掌握呼吸機(jī)的操作技術(shù) 呼吸機(jī)分類(lèi) 1 按推動(dòng)呼吸機(jī)工作的動(dòng)力源分 氣動(dòng) 電動(dòng)和手動(dòng) 2 按吸呼轉(zhuǎn)換條件的不同分 定壓型 定容型 和定時(shí)型 3 按通氣頻率的不同分 常頻 高頻 機(jī)械通氣目標(biāo)1 增進(jìn)通氣效果2 增進(jìn)供氧效果3 減低 呼吸工 保證安全而有效的無(wú)創(chuàng)通氣治療 上機(jī)前充分的解釋 患者的體位調(diào)整 建立CPAP BIPAP系統(tǒng) 面罩固定帶和軟帽的準(zhǔn)備 2 保證足夠的氧氣和通氣 觀察SPO2 呼吸頻率和形態(tài) 呼吸疲勞或衰竭的征象 備簡(jiǎn)易呼吸器和面罩 負(fù)壓吸引 插管用物 呼吸機(jī) 3 減少患者的焦慮及身體不適 充分的溝通 注意鼻部磨損 皮膚壓迫 眼睛不適 粘膜干澀 胃腸脹氣 肌肉強(qiáng)直 應(yīng)對(duì)癥加強(qiáng)護(hù)理 護(hù)理重點(diǎn) 無(wú)創(chuàng)通氣 無(wú)創(chuàng)通氣以口 鼻面罩和患者相連優(yōu)點(diǎn) 簡(jiǎn)單 方便 適用于神志清楚 身體和精神上能夠接受 對(duì)治療的依從性較好 缺點(diǎn) 易漏氣 死腔大 易將氣體 壓入胃內(nèi)使橫膈抬高影響呼吸 無(wú)創(chuàng)通氣 鼻罩 較口鼻面罩小 通常只能遮蓋鼻部 固定方法與口鼻面罩相同 可以徒手或用多頭帶 優(yōu)點(diǎn) 由于口腔沒(méi)有被遮蓋 患者能夠進(jìn)餐 飲水 講話 并且便于咳嗽 排痰與進(jìn)行口腔護(hù)理 缺點(diǎn) 要求患者配合程度高 呼吸機(jī)供氣或吸氣時(shí) 需要患者緊閉雙唇 否則會(huì)漏氣而影響呼吸及療效 喉罩 優(yōu)點(diǎn) 可將咽喉部完全覆蓋 遮擋食管 缺點(diǎn) 由于放置于咽喉部 容易引起惡心及食管反流 患者耐受程度有差異 輕型患者很難接受 不適合分泌物較多 胃腸道壓力高的患者 機(jī)械通氣 呼吸機(jī)通氣模式 1 控制呼吸 2 自主呼吸 1 呼吸頻率 f 成人12 16次 分 兒童18 25次 分 新生兒40次 分 嬰幼兒30次 分 2 潮氣量 V 成人 ml Kg 兒童5 6ml Kg 呼吸機(jī)通氣參數(shù)選擇 3 吸呼時(shí)間比 I E 一般將I E設(shè)定在1 1 5 2 在肺充血 胸膜增厚的限制性通氣障礙的呼吸衰竭病人宜選用較小潮氣量 較快頻率I E為1 1 1 5以減少心臟負(fù)擔(dān) 對(duì)哮喘 阻塞性通氣障礙呼吸衰竭者 宜選用較大潮氣量 較慢頻率的呼吸I E為1 2 3 使氣體能均勻分布 有效通氣量增大 呼吸機(jī)通氣參數(shù)選擇 4 氣道壓力 吸氣壓力限制一般設(shè)定在35 40CmH2O 以防止吸氣壓力過(guò)大 減少肺部損傷的危險(xiǎn) 一般成人為12 20CmH2O 小兒則掌握在8 20CmH2O 呼吸機(jī)通氣參數(shù)選擇 呼氣末正壓 PEEP 會(huì)加重心臟負(fù)擔(dān) 減少回心血和心排血量 能夠引起肺氣壓傷 在能不用的情況下 應(yīng)該盡量避免 初始使用時(shí) 一般也不主張立即應(yīng)用或設(shè)置 但一段時(shí)間后 可以從低水平 5cmH2O PEEP設(shè)置開(kāi)始 依照需要逐漸升高 呼吸機(jī)通氣參數(shù)選擇 呼吸機(jī)通氣參數(shù)選擇 5 吸入氧濃度 FiO2 常用40 50 不宜超過(guò)60 持續(xù)純氧吸入不得超過(guò)8小時(shí) 呼吸機(jī)通氣參數(shù)選擇 氧濃度70 仍不能獲得60mmHg的PaO2應(yīng)考慮有分流存在 可加用PEEP 有資料統(tǒng)計(jì) 吸純氧6小時(shí)可出現(xiàn)支氣管粘膜纖毛運(yùn)動(dòng)功能減退 吸純氧24小時(shí)可有肺活量降低 肺順應(yīng)性下降彌散功能低下 肺水腫 呼吸機(jī)通氣參數(shù)選擇 呼吸機(jī)通氣參數(shù)選擇 氧中毒臨床表現(xiàn)氣管支氣管炎 類(lèi)似ARDS表現(xiàn) 肺不張 支氣管 肺發(fā)育不良 小兒 腦損害 骨髓抑制 心肌收縮力低下 視網(wǎng)膜病變 晶狀體 纖維增生癥 肺功能減退 潮氣量VT 正常成人自主呼吸的VT為 ml 平均 ml VT 有效VT 無(wú)效VT 有效VT 肺泡通氣量 肺泡通氣量即參與肺內(nèi)氣體交換的氣量 為我們監(jiān)測(cè)的重要內(nèi)容 無(wú)效VT 生理死腔 儀器死腔 在機(jī)械通氣時(shí)要特別注意死腔的影響 呼吸機(jī)通氣參數(shù)監(jiān)測(cè) 呼吸機(jī)通氣參數(shù)選擇 每分通氣量VE VE 機(jī)械VE 實(shí)際自主VE 為 min 隨著自主VE的增強(qiáng) 可逐漸減少通氣提供的通氣輔助功或壓力水平 VT VE均因年齡 性別和體表面積不同而異 呼吸機(jī)通氣參數(shù)監(jiān)測(cè) 呼吸機(jī)通氣參數(shù)選擇 呼吸頻率f原則 低呼吸頻率 高潮氣量 目的不增加呼吸做功 減少無(wú)效腔通氣 并保障有小強(qiáng)通氣 呼吸機(jī)通氣參數(shù)監(jiān)測(cè) 呼吸機(jī)通氣參數(shù)選擇 自主呼吸和機(jī)械呼吸的不同步一但呼吸機(jī)與病員呼吸發(fā)生對(duì)抗 不僅會(huì)減少通氣量 增加體力消耗 不利于糾正缺氧和二氧化碳潴留 還會(huì)增加心臟代謝負(fù)擔(dān) 解除方法 1 手法過(guò)渡 手壓控制 用呼吸機(jī)或呼吸囊 按照患者的呼吸頻率逐步增加通氣量 作過(guò)度通氣來(lái)改善缺氧 有意識(shí)地降低PCO2使病人的自主呼吸逐漸變?nèi)跎踔料Ш笤俳由虾粑鼨C(jī) 2 適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑 對(duì)于需要加強(qiáng)呼吸護(hù)理的危重病人進(jìn)行血?dú)夥治龅谋O(jiān)測(cè)是一項(xiàng)非常重要的工作 可以說(shuō)血?dú)夥治鍪桥R床急救醫(yī)學(xué)不可缺少的一項(xiàng)檢查 在危重病人的搶救過(guò)程中 它對(duì)于指導(dǎo)呼吸衰竭 酸堿平衡的治療以及為機(jī)械呼吸的病人提供呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)的依據(jù)具有舉足輕重的作用 血?dú)饧八釅A值的監(jiān)測(cè) 護(hù)理措施 一 維持安全及有效的通氣治療基本原則 確保有效性 安全性1 護(hù)士要維持連續(xù)性及緊密性的檢測(cè) 以確保呼吸機(jī)正常運(yùn)作 確保患者能夠獲得足夠的供氧及通氣 2 為確?；颊咴谕话l(fā)事故時(shí) 意外性脫管 能及早獲得搶救 呼吸機(jī)的警報(bào)系統(tǒng)應(yīng)保持開(kāi)啟 3 任何時(shí)間都應(yīng)有護(hù)士在患者床邊進(jìn)行監(jiān)護(hù) 以防止任何事故發(fā)生 并且觀察患者有否因病情變化或機(jī)械故障引起的呼吸窘迫或呼吸衰竭 護(hù)理措施 二 維持足夠的供氧及通氣1 呼吸機(jī)的通氣設(shè)定按患者的情況或血?dú)鈭?bào)告作適當(dāng)調(diào)校 護(hù)士須定時(shí)檢查呼吸機(jī)的設(shè)定 以確保設(shè)定沒(méi)有被意外地改動(dòng) 2 為減少患者胃脹及增進(jìn)其肺部擴(kuò)張 應(yīng)為病人置鼻胃管 引流過(guò)多的胃液及空氣 3 護(hù)士需時(shí)常觀察患者對(duì)正壓通氣的反應(yīng) 包括膚色 血?dú)鈭?bào)告及X線肺片報(bào)告 4 觀察包括定時(shí)查看呼吸機(jī)的氣道壓力有否增高 氣道分泌物過(guò)多 呼吸及管路曲折 氣管內(nèi)導(dǎo)管移位 氣管痙攣 牙齒咬合 痰痂形成 壓力性氣胸及患者與呼吸機(jī)對(duì)抗等 護(hù)理措施 濕化痰液 呼吸機(jī)加溫加濕35 不易 40 霧化器 人工氣道 連續(xù)或間斷滴入 刺激咳嗽 輔助排痰 體位引流 拍擊和吸引 保持氣道通暢 判斷濕化效果的標(biāo)準(zhǔn) 吸痰管選擇 吸痰管外徑不應(yīng)超過(guò)氣管導(dǎo)管或套管內(nèi)徑的1 3 1 2為宜 保持氣道通暢 吸引器壓力 60秒SaO2降低到80 保持氣道通暢 吸痰方法 送 提 轉(zhuǎn) 吸痰前后要將加氧至100 2min 聽(tīng)診肺部 評(píng)價(jià)吸痰效果 對(duì)清醒者指導(dǎo)深呼吸 配合排痰 保持氣道通暢 嚴(yán)格無(wú)菌操作 所有接觸病人的器械和操作要嚴(yán)格無(wú)菌 每根吸痰管只使用一次 污染痰管用畢放入消毒液內(nèi)浸泡和清洗 送高壓消毒后使用 口鼻吸引與套管內(nèi)吸引所用的導(dǎo)管 要嚴(yán)格區(qū)分 不得混用 病房紫外線消毒2 日 減少室內(nèi)人員的走動(dòng) 定時(shí)通風(fēng) 過(guò)氧乙酸噴灑 有效氯消毒液拖地 每日清晨用無(wú)菌容器留取痰標(biāo)本和細(xì)菌培養(yǎng) 護(hù)理措施 三 機(jī)械通氣患者的護(hù)理 保持呼吸機(jī)正常工作 保持接口緊密 密切觀察患者用機(jī)后的情況 了解通氣量是否合適 護(hù)理措施 通氣量合適的標(biāo)志 吸氣時(shí)能看到胸廓起伏 自主呼吸與呼吸機(jī)同步 聽(tīng)診兩肺呼吸音清楚 患者生命體征恢復(fù)正常并穩(wěn)定 表情安靜 護(hù)理措施 1 螺紋管道 每使用7天更換1次 更換前留取出 入管及呼吸機(jī)接口處標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng) 污染管道放入配好的消毒液內(nèi)浸泡30 60分鐘 清水沖洗后晾干備用 2 濕化器 液體每日更換1次 棄掉陳舊液 更換蒸餾水 3 終末消毒 拆卸呼吸機(jī)管道 濕化裝置 呼吸機(jī)接口及出入氣閥門(mén)連接部 一并放入消毒液中浸泡消毒 呼吸機(jī)管理 螺紋管護(hù)理 位置 體位變換 搬動(dòng)病人 管內(nèi)積水 呼吸機(jī)管理 洗消機(jī)更換支架可以洗消軟硬鏡 呼吸管路緊湊 節(jié)省空間 提供足夠的心理支持注意保持室內(nèi)環(huán)境 溫度 光線都要恰到好處 室溫控制在22 25 讓患者分辨日間與夜間 搶救病人時(shí)拉上隔簾 多了解和關(guān)心患者 若患者不能講話護(hù)士提供紙筆 讓患者寫(xiě)出需要 增進(jìn)溝通 減患者的心理負(fù)擔(dān) 護(hù)理措施 醫(yī)護(hù)人員注意說(shuō)話的語(yǔ)調(diào) 表情 進(jìn)行吸痰 注射 護(hù)理操作時(shí)做到穩(wěn) 準(zhǔn) 輕 盡量避免操作不慎造成聲響過(guò)大給病人帶來(lái)不良刺激 定時(shí)消毒 防止交叉感染 檢查或操作時(shí)就注意保暖 護(hù)理措施 經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理困難 原因是導(dǎo)管和牙墊均在口腔內(nèi) 影響口腔清洗 加之膠布固定 給口腔護(hù)理帶來(lái)困難 應(yīng)定時(shí)除去膠布或更換膠布 并在膠布取出后由助手固定導(dǎo)管和牙墊 用紗球清洗后再用注射器沖洗口腔 導(dǎo)管給予吸引 昏迷病人禁忌漱口 每日清晨口腔護(hù)理前采用分泌物標(biāo)本 進(jìn)行涂片和細(xì)菌培養(yǎng)檢查 指導(dǎo)臨床護(hù)理及用藥 口腔護(hù)理 應(yīng)用機(jī)械通氣只是一個(gè)開(kāi)始最終目標(biāo)把呼吸機(jī)除去 讓患者自行呼吸 1 生理準(zhǔn)備 呼吸功能 呼吸頻率 25 min 潮氣量 5ml kg 血?dú)鈭?bào)告正常 確保心血管功能正常 包括BP P T 心律 外周組織灌注 尿灌注 血色素及酸堿平衡 確?；颊咔逍?肌肉有力及咳嗽反射 營(yíng)養(yǎng) 高蛋白及高卡路里食物有助于增進(jìn)呼吸能力 而適量的鱗及鎂也有助于增加呼吸肌肉的能力 但要限制糖類(lèi) 因其能分解二氧化碳 對(duì)離機(jī)過(guò)程有不良影響 呼吸機(jī)撤機(jī) 2 心理準(zhǔn)備 患者要有足夠的心理準(zhǔn)備 才可成功 離機(jī) 護(hù)士在 離機(jī) 過(guò)程中應(yīng)常鼓勵(lì)患者多作自發(fā)性呼吸 以鍛煉及增強(qiáng)本身的呼吸肌力和自信 每次減少呼吸機(jī)輔助前 應(yīng)告訴患者多作自發(fā)性呼吸 護(hù)士也應(yīng)向患者保證 倘若患者在里 離機(jī) 過(guò)程中出現(xiàn)呼吸困難 一定會(huì)在加強(qiáng)呼吸機(jī)輔助 以確?；颊哂凶銐虻墓┭跫巴?呼吸機(jī)撤機(jī) 考核指標(biāo)1 Fi0290 PaO2 60mmHg2 PaO2 FiO2150 300mmHg3 D A a O2 300 350mmHg4 Qs Qt 15 5 VD VT 0 55 O 6 呼吸機(jī)撤機(jī) 程序 解釋 器材準(zhǔn)備 患者取坐位 充分濕化 扣背 引流 吸引氣管內(nèi)分泌物及口 鼻腔分泌物 放空氣囊再充