教學查房狼瘡性腎炎

教學查房 病史 患者 朱xx 女性 22歲主訴 顏面部及雙下肢浮腫1月 現(xiàn)病史 患者于1月前無明顯誘因下出現(xiàn)顏面部及雙下肢浮腫 非凹陷性 眼瞼水腫伴有面部少許對稱性紅斑 否認長時間日光暴露 無口腔潰瘍 無明顯脫發(fā) 解泡沫尿 量可 無肉眼血尿 無尿頻尿急尿痛感 無腰酸腰痛 無畏寒發(fā)熱 無頭暈頭痛 無胸悶氣促 休息后癥狀未見好轉 逐漸加重 遂來我院就診 門診查尿常規(guī) 尿蛋白 3 尿紅細胞24 ul 尿白細胞105 ul 24小時尿蛋白定量3138 17mg 24h 尿特定蛋白 尿免疫球蛋白G1270mg L 尿轉鐵蛋白753mg L 尿微量白蛋白9660mg L K 鏈414mg L L 鏈314mg L 生化 肌酐57 1umol L 白蛋白20 3g l 鈣1 86mmol L 總膽固醇8 72mmol L 抗核抗體測定 SM抗體陽性 Ul nRNP抗體陽性 免疫功能 抗O全套 補體C30 49g l 補體C40 11g l 血常規(guī)無殊 為求進一步診治 門診擬 腎病綜合征 狼瘡性腎炎 收住入院 患者病來 神志清 精神可 胃納夜眠可 大便無殊 小便如上述 近來體重無明顯增減 既往史 平素健康狀況一般 否認高血壓病史 否認糖尿病病史 否認結核病史 否認肝炎病史 否認其他傳染病史 否認輸血史 否認藥物過敏史 否認藥源性疾病 否認食物過敏史 否認食物中毒史 否認手術史 否認外傷史 否認其他重大疾病史 有預防接種史 具體不詳 個人史婚育史家族史 體檢 T37 4 P99次 分 R20次 分 BP153 115mmHg 神志清 咽無充血 甲狀腺無腫大 淺表淋巴結未觸及腫大 兩肺呼吸音清 未及干濕羅音 心率99次 分 律齊 未聞及雜音 腹軟 無壓痛 反跳痛 肝脾肋下未觸及 雙腎無叩痛 雙下肢浮腫 面部皮疹 壓之不褪色 輔助檢查 2015 12 12生化 肌酐57 1umol L 白蛋白20 3g l 鈣1 86mmol L 總膽固醇8 72mmol L 尿常規(guī) 尿蛋白 3 尿紅細胞24 ul 尿白細胞105 ul 24小時尿蛋白定量3138 17mg 24h 尿特定蛋白 尿免疫球蛋白1270mg L 尿轉鐵蛋白753mg L 尿微量白蛋白9660mg L K 鏈414mg L L 鏈314mg L 免疫功能 抗O全套 補體C30 49g l 補體C40 11g l抗核抗體測定 SM抗體陽性 Ul nRNP抗體陽性 血常規(guī)無殊 肝膽胰脾腎B超 肝膽胰脾腎未見明顯異常 附見 少量腹腔積液 初步診斷 入院后輔檢 大便常規(guī) 2 微球蛋白 血 術前傳染病檢查 補體c1q測定 甲狀腺功能 無殊 2 微球蛋白 尿 0 33mg l 雙鏈DNA抗體定量測定128 6 ANA1 80陽性核顆粒型 ANA1 160陽性核顆粒型 ANA1 320陽性核顆粒型動態(tài)血沉分析37mm hr 尿常規(guī) 流式紅細胞計數(shù)96 7 l 隱血 尿蛋白質 1 顯微鏡檢查上皮細胞 HP 纖維蛋白原 儀器 4 42g L 乙肝三系 乙肝病毒表面抗體109 4mIU mL 入院后輔檢 尿蛋白測定 尿免疫球蛋白G91 7mg L 尿轉鐵蛋白59 5mg L 尿微量白蛋白633mg L 輕鏈L鏈 尿 24 9mg L 輕鏈K鏈 尿 36 4mg L 血常規(guī) 白細胞計數(shù)3 8210 9 L 血紅蛋白109g l 紅細胞計數(shù)3 9310 12 L 血小板計數(shù)18410 9 L生化 補體C30 46g L 補體C40 04g L 總膽紅素3 2 mol L 總蛋白45 2g L 白蛋白21 8g L 鉀3 4mmol L 鈣1 95mmol L 磷1 94mmol L 總膽固醇7 07mmol L 心電圖 竇性心律 24H尿蛋白定量488 65mg 24h 24h尿酸1076 71umol 24h 夜間尿常規(guī)示尿蛋白 1 尿紅細胞 HP 尿白細胞 HP 顯微鏡檢查上皮細胞 HP 糞常規(guī)陰性尿AlbU197 mg L HE見腎小球內細胞數(shù)目增多 PAS見系膜細胞和基質輕度增生 PASM見基底膜增厚 可見較多釘突樣結構 免疫熒光見IgG沉積 診斷 狼瘡性腎炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡膜性狼瘡性腎炎V型 系統(tǒng)性紅斑狼瘡定義 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 Systemiclupuserythematosus SLE 是一種病因未明的自身免疫性結締組織病 臨床主要特點為患者體內產(chǎn)生多種致病性自身抗體和免疫復合物 造成多系統(tǒng) 多臟器的損傷 SLE常被稱為自身免疫性疾病的原型 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 自身免疫病血液中可檢出多種自身抗體 尤其是抗核抗體可同時累及全身多個系統(tǒng) 臟器 也可以僅有單一系統(tǒng)受累重要臟器的受累 特別是腎臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的受累 是重要的死亡原因與治療相關的并發(fā)癥也是導致死亡的原因之一 病因 遺傳因素 同卵雙生發(fā)病率25 性別 成年女 男 8 12 1感染 CMV環(huán)境 日光藥物 肼苯噠嗪 普魯卡因酰胺 發(fā)病機理 臨床表現(xiàn) 非特異的全身癥狀 發(fā)熱血液系統(tǒng) 貧血 血小板減少 白細胞減少皮膚 狼瘡特異性皮損 非特異性皮損關節(jié) 肌肉 心 肺 瓣膜病變 心律失常 肺動脈高壓漿膜炎消化系統(tǒng) 胃腸道 胰腺和肝臟神經(jīng)精神系統(tǒng) 狼瘡性頭痛 癲癇 腦血管病顱神經(jīng)病變 周圍神經(jīng)病變 狼瘡性腎炎的臨床表現(xiàn) 無癥狀性血尿或 和蛋白尿慢性腎炎綜合征高血壓腎病綜合征急進性腎炎綜合征晚期尿毒癥 個別患者首診即為慢性腎衰竭 自身抗體檢查 抗核抗體 ANA 敏感性高 特異性低 是SLE的主要篩選試驗 抗雙鏈DNA ds DNA 抗體 特異性高 敏感性稍低 對SLE的診斷及病情狀態(tài)判定意義大 對腎損害確定有意義 抗Sm抗體 特異性高 敏感性差 與疾病活動無關 在回顧性診斷上意義較大 抗RNP抗體 對SLE特異性不高 可見于其它結締組織病 自身抗體檢查 抗SSA Ro 抗體 特異性低 在老年或新生兒狼瘡 SLE伴干燥綜合征 ANA陰性的SLE患者均可陽性 抗SSB La 抗體 特異性低 多見于繼發(fā)干燥綜合征 抗Rib P rRNP 抗體 抗核糖體P蛋白抗體 特異性高 常與SLE伴神經(jīng)系統(tǒng)損害相關 抗磷脂抗體 此抗體陽性 易發(fā)生動脈血栓 習慣性流產(chǎn) 血小板減少 自身抗體檢查 其它抗體 抗組蛋白 抗紅細胞膜 抗血小板 抗淋巴細胞膜 抗神經(jīng)元抗體等 補體 C3 C4下降 CH50 總補體 下降 特異性較高 對SLE診斷有幫助 并提示SLE活動 診斷1982年美國風濕病協(xié)會 ACR 標準 顴部蝶形紅斑盤狀紅斑光過敏口腔潰瘍關節(jié)炎漿膜炎腎臟病變 蛋白尿 0 5g神經(jīng)精神異常血液系統(tǒng)異常 溶血性貧血伴網(wǎng)織RBC增多免疫學異常 LE細胞陽性 或anti dsDNA陽性 或anti Sm抗體陽性 或梅毒血清學反應假陽性抗核抗體陽性 1 顴部紅斑 Malarrash 2 盤狀紅斑 Discoidrash 3 光過敏 Photosensitivity 4 口腔潰瘍 Oralulcers 5 關節(jié)炎 Arthritis 6 漿膜炎 Serositis 7 腎病變 Renaldisorder 8 神經(jīng)系統(tǒng)病變 Neurologicdisorder 9 血液系統(tǒng)異常 Hematologicdisorder 10 免疫學異常 Immunologicdisorder 抗dsDNA抗體陽性 或抗Sm抗體陽性 或抗磷脂抗體陽性11 抗核抗體陽性 Positiveantinuclearantibodies 如果11項中有 4項陽性者 在除外感染 腫瘤和其他結締組織病后 可診斷為SLE 其特異性為85 敏感性為95 SLE分類標準 美國風濕學會1997年修訂 診斷 在確診為SLE的基礎上 如有持續(xù)性蛋白尿或管型 可診斷狼瘡性腎炎 LN診斷 SLE疾病活動度的評價SLEdiseaseactivityindex SLEDAI 10天內是否出現(xiàn)上述癥狀 10考慮狼瘡活動 腎活檢的目的腎臟病理分型病理的活動性和慢性化積分狼瘡腎炎腎臟病分型的歷史WHO分型 19741982和1995二次修訂2003年ISN RPS分型新分型的目的統(tǒng)一專業(yè)名詞的標準化定義強調與臨床相關的病變鼓勵不同中心應用統(tǒng)一 可重復性的病理報告 狼瘡腎炎的腎臟病理分型 指導治療判斷預后 進行性硬化型狼瘡性腎炎 90 腎小球呈球性硬化 非硬化腎小球不伴有活動性病變 型 膜型狼瘡性腎炎 可以聯(lián)合發(fā)生 型或 型 也可表現(xiàn)為進行性硬化 型 彌漫型 50 的小球受累 應列出纖維素樣壞死 新月體及其程度 節(jié)段增生性 球性增生性 節(jié)段增生硬化性 球性增生硬化性 節(jié)段硬化性 球性硬化性 型 局灶硬化性腎炎 C 型 活動性伴慢性病變 局灶增生硬化性腎炎 A C 型 活動性病變 局灶增生型狼瘡性腎炎 A 型 局灶型 50 的小球受累 型 系膜增生型 光鏡下任一程度的單純系膜增生或系膜基質增多 伴系膜區(qū)免疫復合物沉積 免疫熒光或電鏡下可見少量孤立的上皮下或內皮下沉積物 但光鏡下不能見到 型 系膜輕微病變型 光鏡下基本正常 免疫熒光可見系膜區(qū)免疫復合物沉積 型 病理表現(xiàn) 病理分型 2003ISN RPSLN分型新標準 新分型的主要改變 取消正常的類型取消V型的亞型各型之間劃分更為精確明確定義活動性和慢性病變IV型增加亞型節(jié)段性 IV S 和全球性 IV G 病變IV病例增加VI型 硬化腎小球 90 CLASSI CLASSII CLASSIII CLASSI CLASSI CLASSIV CLASSV CLASSVI LN腎臟病理評分 腎小球病變 LN腎臟病理評分 腎小管間質病變 每項評為0至3分纖維素樣壞死和細胞性新月體乘以2個活動指數(shù)活動指數(shù)最高為24分 慢性指數(shù)最高為12分 狼瘡腎炎的轉型 重復腎活檢 各種腎臟病變中很獨特的一種現(xiàn)象發(fā)生率約30 50 系膜增生型 II 局灶節(jié)段增生型 III 彌漫增生型 IV 是病情加重或緩解的表現(xiàn) 膜型 V LN的治療 1980年代引入了CTX沖擊療法 至今激素 CTX仍是WHOIV型LN的標準治療 形成共識 治療慢性自身免疫性疾病 如系統(tǒng)性紅斑狼瘡和狼瘡性腎炎 可以分為誘導 induction 階段和維持 maintenance 階段 2000年代以后在循證醫(yī)學指導下的治療規(guī)范化 和治療方案的推陳出新 激素 CTX誘導緩解后 不同維持治療方案 CTX MMF 硫唑嘌呤 的序貫治療研究等生物制劑 狼瘡腎炎的治療 評價疾病活動情況誘導緩解治療 inductiontherapy 強化治療維持緩解治療 maintenancetherapy 及時發(fā)覺疾病的變化 復燃flare 復發(fā)relapse 并及時給予相應的處理 治療手段 糖皮質激素細胞毒性藥物 環(huán)磷酰胺 免疫抑制劑 MMF LEF AZA CSA FK506 羥氯喹 雷公藤 免疫球蛋白血漿置換其它 LJP394 抗淋巴細胞抗體 何時需要強化治療 病理上 極 活動性病變腎小球毛細血管袢纖維素樣壞死多數(shù)大新月體形成腎間質小動脈纖維素樣壞死炎臨床 危象 中樞神經(jīng)系統(tǒng)血液系統(tǒng) 嚴重溶血性貧血 粒細胞缺乏 血小板減少性紫癜 心臟嚴重狼瘡性肺炎嚴重狼瘡性肝炎嚴重的血管炎 HUS TTP 強化治療 甲基強的松龍沖擊療法多數(shù)0 5 1 0g d 一般不超過1g x3血漿置換與免疫吸附與常規(guī)療法相比無肯定的額外好處可用于HUS TTP可用于控制肺毛細血管炎引起的大咯血 激素的應用 1mg kg d 6 8wks 每1 2周減10 維持劑量 10mg d 細胞毒及免疫抑制劑作用機理 CTX靜脈或口服 國內常規(guī)用法CTX劑量8 12mg kg d 2天 每月1次 總量至150mg kg后改每3個月1次 2次后改半年一次 共2年0 5 1 0g m2 每月1次 8次 改3月1次 至活動靜止后1年 BalowJEetal LupusNephritis InBradyHR WilcoxC eds TherapyinNephrologyandHypertension WBSaunders Philadelphia pp130 137 1999 環(huán)磷酰胺 CTX 原理腎臟排泄 95 肝臟 羥化酶 CTX 丙烯醛 結合DNA 磷酸酰胺氮芥 膀胱毒性 轉錄和翻譯 CTX臨床應用的注意事項 胃腸道癥狀較常見性腺抑制與累積劑量和年齡相關骨髓抑植 血液系統(tǒng)惡性腫瘤發(fā)生率 監(jiān)測血常規(guī)肝損害監(jiān)測肝功能CTX 出血性膀胱炎 膀胱腫瘤充分水化2 巰基乙烷硫酸鹽 MESNA 中和丙烯醛 劑量為CTX的20 終生監(jiān)測尿常規(guī) CsA 多為臨床觀察性研究 包括難治性LNtargetedserumtroughlevel 80 150ng ml治療6個月以上免疫抑制治療療效肯定緩解率 60 2周后蛋白尿減少激素 維持不加量SLEDAI可顯著下降 8 6 5 3to4 4 2 5 復發(fā)率下降60 副作用與劑量無關 32 2 需停藥 Ogawa etal Lupus2010 18 2 162 9 FK506 多為臨床觀察性研究 包括難治性LN1 6mg d 0 1 0 2mg kg d 糖皮質激素可不加量24周以上免疫抑制治療療效肯定緩解率 75 以上維持藥物全血濃度 2 15ng ml 血清白蛋白恢復早主要的副作用血糖升高 Suziki etal RheumatolInt 2010Feb19 EpubSzetoCC etal Rheumatol2008 47 1678 81MokCC etal KidneyInt2005 68 813 7劉玉春等 中國實用內科2004 24 175 176 CsA FK506 的腎毒性 血管損傷 內皮細胞損傷 血栓性微血管病血管收縮 腎素產(chǎn)生 釋放增多 系統(tǒng)性高血壓腎內血管收縮腎臟低灌注 低濾過慢性CsA腎病 CIN FK506的代謝及清除特點 經(jīng)CYP3A4酶系統(tǒng)代謝 肝臟 小腸清除前99 已被代謝 主要經(jīng)膽汁清除清除率 腎移植患者 肝移植患者 健康人兒童是成人的2倍嚴重肝臟損傷 明顯降低代謝清除CYP3A受體抑制劑和誘導劑可顯著影響藥物血濃度血液透析不能清除藥物 49 FK506的吸收過程 CYP3A4 CYP3A4 腸腔 腸壁 門靜脈 肝 有效部分消除部分 50 部分影響FK506血藥濃度的藥物和食物 51 硫唑嘌呤 作用機理 常用于自身免疫性腎臟病的維持緩解狼瘡腎炎ANCA相關小血管炎可用于合并妊娠者 AZA 6 MP 6 thionosinicacid6 thioguanylicacid Denovopurinesynthesis 結合DNA DNA和RNA合成障礙 AZA臨床應用注意事項 嘌呤類似物胃腸道癥狀常用血液系統(tǒng)受累常見監(jiān)測血常規(guī)自身免疫病常用劑量 1 2 5mg kg d禁忌或高度注意與別嘌呤醇合用黃嘌呤氧化酶不能滅活AZA的活性代謝產(chǎn)物 MMF RCT研究證實免疫抑制療效肯定療效與CTX相仿不良反應發(fā)生率與IV CTX相仿腎功能影響藥物代謝 腎功能不全易造成蓄積感染藥物代謝監(jiān)測 酶酚酸CD4陽性T細胞計數(shù) 國際多中心RCT370例活動性LN 24wMMF 185 3g dIVC 185 0 5 1 0g m緩解率MMFvsIVC 56 2 vs53 0 不良反應 相仿 Appeletal JAmSocNephrol2009 20 1103 12 嗎替麥考酚酯 MMF 高效 選擇性 非競爭性 可逆性的次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶 IMPDH 抑制劑抑制鳥嘌呤核苷酸的經(jīng)典合成途徑 作用機理 MMF MPA IMPDH Denovopurinesynthesis 56 LEF 2009年4月SFDA批準首個具有治療活動性狼瘡腎炎適應證的免疫抑制劑 LEF治療活動性狼瘡腎炎 誘導 多中心 前瞻 隨機 開放 陽性藥物對照臨床觀察目的 LEF治療活動性狼瘡性腎炎的療效和安全性LEF和CTX組 6個月LEF 50mg dx3 30mg dCTX 0 5g m2 m ivLEF組包括更多難治性療效與安全性相仿總有效率 LEFvsCTX 78 70 vs77 64 延長治療時間可進一步提高療效主要不良反應高血壓 減量 WangHY etal Lupus2008 17 7 638 644 LEF 作用機理 抑制嘧啶的從頭合成途徑抑制酪酸激酶的活性抑制NF kB的激活 LEF A771726 二氫乳清酸脫氫酶DHODH Denovopyrimidinesynthesis LEF臨床應用注意事項 二氫乳酸脫氫酶 DHODH 抑制劑胃腸道癥狀常見減少劑量轉氨酶升高常見監(jiān)測血常規(guī)劑量 負荷量100mg dx3 20 30mg d與MTX有協(xié)同效應 但可能增加肝毒性高血壓常見 60 狼瘡性腎炎 TreatmentofLupusNephritis The2011KDIGOguidelinePresentedbyProfBradHRovin USA I II型狼瘡性腎炎激素和免疫抑制劑治療只用于有腎外損害的SLE 未分級 如果患者尿蛋白 3g d 我們建議使用激素或者鈣調磷酸酶抑制劑治療微小病變或局灶節(jié)段腎小球硬化 2D 足細胞病 特征為廣泛的足突融合 不伴有腎小球毛細血管壁免疫復合物沉積和毛細血管內增生 在SLE患者中更普遍 VI型狼瘡性腎炎激素和免疫抑制劑治療只用于有腎外損害的SLE 2D 作為CKD 病因治療 降蛋白尿 降壓以及腎臟保護治療旨在保護殘存腎功能盡可能延緩ESRD進程 增殖性狼瘡性腎炎的治療策略 初始治療 惡化 選擇其他初始治療 穩(wěn)定好轉部分緩解完全緩解 維持治療 完全緩解 部分緩解 繼續(xù) 考慮逐漸停止治療 3 6M 6 24M 12M 隨時 TreatmentofLupusNephritis The2011KDIGOguidelinePresentedbyProfBradHRovin USA III IV型狼瘡性腎炎的初始治療方案 TreatmentofLupusNephritis The2011KDIGOguidelinePresentedbyProfBradHRovin USA III IV型狼瘡性腎炎其他初始治療方案硫唑嘌呤歐洲RCT AZA corticosteroidsvs IV CYC corticosteroids2年結果 治療反應率無差異 AZA的副作用更少長期隨訪 AZA組復發(fā)率更高 肌酐翻倍的風險更高 腎活檢慢性病變更多環(huán)孢素A小型開放性RCT N 40 CSA 9M vs 靜脈 口服CYC 非經(jīng)典方案 9個月 18個月的治療反應率無差異他克莫司 MMF中國小型RCT比較他克莫司 4mg d MMF 1g d 激素vs IV CYC 激素用于ClassIV VLN6個月緩解率多靶點治療90 vsCYC組45 P 0 002 尚未評估其他人種 TreatmentofLupusNephritis The2011KDIGOguidelinePresentedbyProfBradHRovin USA TreatmentofLupusNephritis The2011KDIGOguidelinePresentedbyProfBradHRovin USA 維持治療方案激素 10mg d強的松及相當?shù)募に?MMF 1 3g d 1B 或 AZA 1 5 2 5mg kg d 1B 或 CNI 若不耐受MMF或AZA 2C 維持治療時間達到完全緩解后 建議維持治療至少1年后再減量 2D 如果維持治療減量期間出現(xiàn)腎功能惡化或蛋白尿惡化 建議將免疫抑制劑增加到之前控制LN的水平 2D 如果12個月的維持治療不能達到完全緩解 應在改變免疫治療方案之前進行腎活檢 未分級 Austin etal NEJM 1986 Boumpas etal Lancet 1992 Contreras etal NEJM 2004 Houssiau etal AnnRheumDis Grootscholten etal KidneyInt 2006 Chan etal JASN 2005 Mok etal AJKD 2001 7個RCT統(tǒng)計 平均治療 3 5年中位治療 2年范圍 1 5 7年 TreatmentofLupusNephritis The2011KDIGOguidelinePresentedbyProfBradHRovin USA RCT顯示 40 達到完全緩解的患者 腎臟復發(fā)的中位時間為緩解后41個月63 達到部分緩解的患者 腎臟復發(fā)的中位時間為緩解后11 5個月預示復發(fā)的最有力的因素為是否達到完全緩解 風險指數(shù) HR 為6 2 狼瘡性腎炎復發(fā)的治療LN在達到完全緩解或者部分緩解后復發(fā) 建議給予初始的誘導治療方案 2B 如果重復初始治療導致環(huán)磷酰胺累計治療量超過限制 建議采用非環(huán)磷酰胺的初始治療 2B 如果懷疑LN的病理類型有改變 或者LN活動性VS慢性病變有不確定性 可考慮在復發(fā)時做重復腎活檢 未分級 TreatmentofLupusNephritis The2011KDIGOguidelinePresentedbyProfBradHRovin USA 難治性狼瘡性腎炎的治療對于經(jīng)過一種初始治療后出現(xiàn)肌酐和 或蛋白尿惡化的患者 可考慮重復腎活檢以明確狼瘡性腎炎是否活動或者結瘢 未分級 如果患者采用初始治療仍有活動性狼瘡性腎炎 未分級 對于一種以上推薦的初始治療無反應的患者可考慮 靜脈免疫球蛋白 2D 環(huán)孢素或者他克莫司 2D 利妥昔單抗 2D TreatmentofLupusNephritis The2011KDIGOguidelinePresentedbyProfBradHRovin USA 狼瘡性腎炎和妊娠在達到完全緩解之前應避免妊娠 2D 妊娠期間不應用CYC MMF ACEi 和ARB治療 1A 妊娠期間應該繼續(xù)使用羥氯喹 2B 患者在應用MMF治療期間妊娠 應該轉為硫唑嘌呤治療 1B 妊娠期間如果狼瘡性腎炎復發(fā) 應給予激素和硫唑嘌呤 根據(jù)嚴重性 治療如果妊娠的患者正在接受激素或硫唑嘌呤治療 不要減量 繼續(xù)治療至產(chǎn)后至少3個月 未分級 妊娠期間給予低劑量的硫唑嘌呤可減少胎兒丟失的風險 2C TreatmentofLupusNephritis The2011KDIGOguidelinePresentedbyProfBradHRovin USA 狼瘡性腎炎和妊娠緩解期的狼瘡性腎炎患者 胎兒丟失率為8 13 活動性狼瘡性腎炎患者 胎兒丟失率為35 低補體血癥致胎兒丟失的相關風險系數(shù)為19低劑量的硫唑嘌呤致胎兒丟失的相關風險系數(shù)為0 11妊娠期間或妊娠后有10 69 的患者會復發(fā)部分緩解 受損腎功能或蛋白尿大于1g d的患者 復發(fā)更多 TreatmentofLupusNephritis The2011KDIGOguidelinePresentedbyProfBradHRovin USA LN的最新治療指南 LN分型治療原則 型和 型不需要免疫抑制劑治療 和 型需要積極激素 免疫抑制劑治療 型當合并 或 型時與 和 型相同 型單獨存在時治療策略略有不同 型通常需要替代治療而不是免疫抑制劑此外慢性程度高 LN對免疫抑制劑藥物反應越差 活動 A 或慢性 C 未進行推薦 狼瘡腎炎 LN 早診斷早治療 終末期腎病 ESRD 危險因素1腎穿前腎臟受累表現(xiàn)持續(xù) 6個月血肌酐水平 140umol L收縮壓 180mmHg腎臟治療應答相關因素2基線C4水平自狼瘡腎炎診斷至治療時間基線GFR水平早期補體水平恢復正常蛋白尿水平下降 FaurschouM DreyerL KamperAL etal 2010Dall eraM StoneD LevesqueV etal 2011 特殊的病理改變與預后 新月體形成與腎臟不良預后密切相關血管病變合并血栓性微血管病預后最差腎間質病變間質炎癥 小管萎縮 間質纖維化與不良預后相關足細胞病變 型LN合并足細胞病變 給予CNIs治療 ClassIII IVLN誘導治療 MMF和CYC兩種方案療效相等MMF在所有種族療效相似 白種人 亞洲人 非洲裔美國人等 黑人及Hispanic人群對CYC的反應率較低 因此對該類人群 MMF為首選MMF在中國人群當中效果良好 反應率 80 pred MMF與pred CYC 口服 療效相當 誘導治療療效和改變治療的時機 治療8周 蛋白尿下降 25 C3或C4正常治療6個月 血肌酐下降 尿蛋白 1g 24h 50 患者明顯改善 12 24個月后達到65 80 在需要作出較大治療改變前 CYC或MMF誘導治療的大多數(shù)患者需隨訪6個月 可改變GC劑量 治療3個月時有明顯惡化證據(jù) 尿蛋白或血肌酐增加50 以上 才需改變治療方案 維持治療 維持治療藥物選擇選擇MMF或AZA 時間不短于3年MAINTAIN研究 MMF AZA隨訪53個月結果顯示 腎臟及腎外復發(fā)率相似 其不良反應如血肌酐兩倍升高 感染等的發(fā)生率亦相似 ALMS研究 MMF優(yōu)于AZApred MMF維持方案比pred AZA方案疾病復發(fā)率低 且該結果不受人種及地理區(qū)域影響 亞洲人群LN的治療共識 TheAsianLupusNephritisNetwork ALNN consensusrecommendations 亞洲人群LN治療共識