安全監(jiān)理規(guī)程新表式.doc

D-a1施工總包單位資格報審表工程名稱 編號致 （監(jiān)理單位） 現(xiàn)將我單位的企業(yè)資質(zhì)和人員資格資料上報，請予以審查。如企業(yè)資質(zhì)和人員資格發(fā)生變化，另將補(bǔ)報調(diào)整資料。 注冊資本資質(zhì)類別和等級安全生產(chǎn)許可證有效期項(xiàng)目經(jīng)理姓名專職安全生產(chǎn)管理人員姓名崗位證書安全生產(chǎn)考核合格證書編號附：上海市建設(shè)工程施工中標(biāo)通知書 企業(yè)營業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)證書、安全生產(chǎn)許可證 項(xiàng)目經(jīng)理崗位證書、安全生產(chǎn)考核合格證書 專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核合格證書 其他： 施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 日期 審查意見：安全監(jiān)理人員 日期 審查意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日期 說明：相關(guān)執(zhí)照、證書等復(fù)印件必須由該項(xiàng)目的上級單位蓋紅章有效。D-a2施工分包單位資格報審表工程名稱 編號致 （監(jiān)理單位） 經(jīng)我單位審查，擬選擇的 （分包單位）具有承擔(dān)下列工程的施工資質(zhì)和施工能力，其項(xiàng)目經(jīng)理和專職安全生產(chǎn)管理人員配備符合要求，可以保證工程項(xiàng)目按合同的規(guī)定進(jìn)行施工。分包后，我方仍承擔(dān)總包單位的全部責(zé)任。請予以審查。 分包工程名稱分包類別分包工程數(shù)量分包工程規(guī)模分包工程造價注冊資本資質(zhì)類別和等級安全生產(chǎn)許可證有效期項(xiàng)目經(jīng)理姓名專職安全生產(chǎn)管理人員姓名崗位證書安全生產(chǎn)考核合格證書編號附：企業(yè)營業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)證書、安全生產(chǎn)許可證 項(xiàng)目經(jīng)理崗位證書、安全生產(chǎn)考核合格證書 專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核合格證書 施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 日期 審查意見：安全監(jiān)理人員 日期 審查意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日期 說明：每個人分包單位填報一份。相關(guān)證件復(fù)印件必須由該項(xiàng)目的上級單位蓋紅章有效。D-a3施工單位特種作業(yè)人員報審表工程名稱 編號致 （監(jiān)理單位）經(jīng)我單位審查，下列特種作業(yè)人員的特種操作證齊全有效，請予以審核。姓名工種操作證號有效期限工作單位附：特種作業(yè)操作證 份特種作業(yè)人員身份證 份 施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 日期 審核意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 安全監(jiān)理人員 總監(jiān)理工程師 日期 說明：工作單位應(yīng)填寫施工總包單位或施工分包單位名稱，審核時應(yīng)抽查證書原件。D-a4施工組織設(shè)計(jì)（方案）報審表工程名稱 編號致 （監(jiān)理單位）我單位已完成了 工程（施工組織設(shè)計(jì)中的安全技術(shù)措施/應(yīng)急救援預(yù)案）的編制，審批手續(xù)齊全，請予以審查。附：施工組織設(shè)計(jì)（質(zhì)量計(jì)劃）審批表 施工組織設(shè)計(jì)修改審批表 施工組織設(shè)計(jì)中的安全技術(shù)措施 專項(xiàng)施工方案 應(yīng)急救援預(yù)案 專家組論證審查報告 施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 日期 審查意見：專業(yè)工程師 日期 審核意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日期 說明：本表適用于施工組織設(shè)計(jì)中的安全技術(shù)措施報審，專項(xiàng)施工方案報審或應(yīng)急救援預(yù)案的報審。D-a5危險性較大工程確認(rèn)報審表工程名稱 編號致 （監(jiān)理單位）根據(jù)設(shè)計(jì)文件和施工組織設(shè)計(jì)（方案），現(xiàn)將我單位確認(rèn)的下列危險性較大工程和需經(jīng)專家組論證審查的危險性較大工程上報，請予以審查。如實(shí)際情況發(fā)生變化，另將補(bǔ)報調(diào)整的危險性較大工程清單。危險性較大工程名稱工程規(guī)模/數(shù)量部位計(jì)劃施工日期是否需要專家組論證審查是否是否是否是否是否 施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 日期 審查意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 安全監(jiān)理人員 總監(jiān)理工程師 日期 D-a6大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施確認(rèn)報審表工程名稱 編號致 （監(jiān)理單位）根據(jù)施工組織設(shè)計(jì)（方案），現(xiàn)將我單位確認(rèn)的下列大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施上報，請予以審查。如實(shí)際情況發(fā)生變化，另將補(bǔ)報調(diào)整的大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施清單。大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施名稱/型號工程規(guī)模/數(shù)量使用號房/部位計(jì)劃施工日期自管或租賃 施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 日期 審查意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 安全監(jiān)理人員 總監(jiān)理工程師 日期 D-a7大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施驗(yàn)收核查表工程名稱 編號致 （監(jiān)理單位）根據(jù)專項(xiàng)施工方案，用于 號房/部位的 （大型起重機(jī)械/自升式架設(shè)設(shè)施）已檢測合格，驗(yàn)收手續(xù)齊全，請予以核查。附：產(chǎn)品合格證 設(shè)備監(jiān)管卡和上海市建設(shè)機(jī)械編號牌 上海市建設(shè)工程施工現(xiàn)場機(jī)械安裝驗(yàn)收合格證 建筑機(jī)械安裝質(zhì)量檢測報告 建筑機(jī)械安裝質(zhì)量檢測報告中不合格項(xiàng)的整改合格資料 其他： 施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 日期 審查意見：安全監(jiān)理人員 日期 審核意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日期 D-a8 安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用計(jì)劃報審表工程名稱編號致（監(jiān)理單位）現(xiàn)將我單位安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用計(jì)劃上報，請予以審核。附：安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用計(jì)劃施工單位項(xiàng)目經(jīng)理日期審查意見：安全監(jiān)理人員專業(yè)工程師日期審核意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)總監(jiān)理工程師日期a9 安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用支付申請表工程名稱編號致（監(jiān)理單位）我單位已按照安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用計(jì)劃，完成了安全防護(hù)、文明施工措施，按照施工合同規(guī)定，建設(shè)單位應(yīng)在年月日支付該措施費(fèi)用共計(jì)人民幣萬元，請予以審查。附：安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用明細(xì)單安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用支付、使用和管理記錄施工單位項(xiàng)目經(jīng)理日期審查意見：安全監(jiān)理人員專業(yè)工程師日期審核意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)總監(jiān)理工程師日期D-a10 備案登記表工程名稱 編號致 （監(jiān)理單位）現(xiàn)將 報送，請予以備案。附：安全生產(chǎn)管理制度 安保體系認(rèn)證證書 施工單位與建設(shè)單位簽訂的安全生產(chǎn)協(xié)議書 施工總包單位與施工分包單位簽訂的安全生產(chǎn)協(xié)議書 其他： 施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 日期 備案意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 安全監(jiān)理人員 總監(jiān)理工程師 日期 D-a12工程復(fù)工報審表工程名稱： 編號：致： （監(jiān)理單位） 我單位接到編號為 的工程暫停令后，已按要求完成了 工作，請予以復(fù)查并簽發(fā)工程復(fù)工指令。 詳細(xì)內(nèi)容： 施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 日 期 復(fù)查意見： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 總監(jiān)理工程師: 日 期: D-b2安全監(jiān)理工程師通知單工程名稱： 編號： 致： （施工總包單位） 事由： 內(nèi)容：整改期限： 抄報： （建設(shè)單位） 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 監(jiān)理人員 日期 D-b3工 程 暫 停 令 工程名稱： 編號： 致： （施工總包單位） 事由：現(xiàn)通知你單位必須于 年 月 日 時起，對本工程的 工程/部位/工序）實(shí)施暫停施工，并做好下列工作：抄報： （建設(shè)單位） 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期 D-b1安全監(jiān)理工作聯(lián)系單工程名稱： 編號： 致： （施工總包單位） 事由：內(nèi)容： 抄送： （施工總包單位）抄報： （建設(shè)單位） 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 監(jiān)理人員 日 期 D-a11安全監(jiān)理工程師通知回復(fù)單工程名稱： 編號： 致： （監(jiān)理單位） 我單位接到編號為 的監(jiān)理工程師通知單后，已按要求完成了 工作，請予以復(fù)查。詳細(xì)內(nèi)容：施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 日期 復(fù)查意見： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 監(jiān)理人員 總監(jiān)理工程師 日 期 D-c1安全監(jiān)理巡視檢查記錄工程名稱： 編號： 巡視檢查項(xiàng)目：抽查總包單位組織的安全生產(chǎn)檢查 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)組織的安全生產(chǎn)檢查 檢查施工單位安全生產(chǎn)管理制度落實(shí)情況 抽查施工現(xiàn)場特種作業(yè)人員持證上崗情況 檢查施工單位安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用情況 檢查總包單位向分包單位支付安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用情況 其他：巡視檢查記錄：存在問題：處理意見： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 監(jiān)理人員 日 期 D-c2危險性較大工程巡視檢查記錄工程名稱： 編號： 危險性較大工程名稱及巡視檢查項(xiàng)目：巡視檢查情況：執(zhí)行工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)條文 按專項(xiàng)施工方案實(shí)施施工 施工單位專職安全生產(chǎn)管理人員到崗工作 其他：存在問題：處理意見： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 監(jiān)理人員 日 期 D-c1安全監(jiān)理巡視檢查記錄工程名稱： 編號： 巡視檢查項(xiàng)目：抽查總包單位組織的安全生產(chǎn)檢查 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)組織的安全生產(chǎn)檢查 檢查施工單位安全生產(chǎn)管理制度落實(shí)情況 抽查施工現(xiàn)場特種作業(yè)人員持證上崗情況 檢查施工單位安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用情況 檢查總包單位向分包單位支付安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用情況 其他：巡視檢查記錄：存在問題：處理意見： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 監(jiān)理人員 日 期 D-c2危險性較大工程巡視檢查記錄工程名稱： 編號： 危險性較大工程名稱及巡視檢查項(xiàng)目：巡視檢查情況：執(zhí)行工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)條文 按專項(xiàng)施工方案實(shí)施施工 施工單位專職安全生產(chǎn)管理人員到崗工作 其他：存在問題：處理意見： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 監(jiān)理人員 日 期 D-c2危險性較大工程巡視檢查記錄工程名稱： 編號： 危險性較大工程名稱及巡視檢查項(xiàng)目：巡視檢查情況：執(zhí)行工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)條文 按專項(xiàng)施工方案實(shí)施施工 施工單位專職安全生產(chǎn)管理人員到崗工作 其他：存在問題：處理意見： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 監(jiān)理人員 日 期 D-c3大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施檢查記錄工程名稱： 編號：總包單位使用部位設(shè)備名稱型號/編號安裝單位拆除單位安裝前檢查內(nèi)容：產(chǎn)品合格證：有無 產(chǎn)品使用說明書：有無設(shè)備監(jiān)管卡：有無 上海市建設(shè)機(jī)械編號牌：有無專項(xiàng)施工方案：監(jiān)理已審批 監(jiān)理未審批進(jìn)場設(shè)備與專項(xiàng)施工方案相符性：符合 不符合分包單位資格報審：監(jiān)理已審批 監(jiān)理未審批 特種作業(yè)操作證：齊 缺設(shè)備基礎(chǔ)與專項(xiàng)施工方案相符性：符合 不符合安全技術(shù)交底：已 未加節(jié)、升降前檢查內(nèi)容專項(xiàng)施工方案：監(jiān)理已審批 監(jiān)理未審批設(shè)備附著點(diǎn)位置、強(qiáng)度與專項(xiàng)施工方案相符性：符合 不符合特種作業(yè)操作證：齊 缺安全技術(shù)交底：已 未拆除前檢查內(nèi)容專項(xiàng)施工方案：監(jiān)理已審批 監(jiān)理未審批分包單位資格報審：監(jiān)理已審批 監(jiān)理未審批 特種作業(yè)操作證：齊 缺安全技術(shù)交底：已 未施工單位檢查記錄：有無存在問題和處理意見： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 監(jiān)理人員 日 期 D-c4 施工現(xiàn)場安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化達(dá)標(biāo)工地考核評分核準(zhǔn)記錄工程名稱： 施工單位 編號：序號項(xiàng)目考核內(nèi)容應(yīng)得分施工單位自評分監(jiān)理審核扣減分扣減分記錄1建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)安全管理文明施工腳手架基坑、模板“三寶”、“四口”施工用電物料提升機(jī)與施工升降機(jī)塔吊起重吊裝施工機(jī)具402施工現(xiàn)場安保體