淺談基層社區(qū)臨床合理用藥.doc

淺談基層社區(qū)臨床合理用藥甘肅廣播電視大學(xué)亞盛集團(tuán)分校 魏志萍摘要：藥到病除是人們所期望的，但藥物存在兩重性，既有治療作用，又有不良反應(yīng)甚至毒性。臨床合理用藥、降低或避免藥物的不良反應(yīng)是醫(yī)務(wù)界、病人和社會(huì)普遍關(guān)心的大事，醫(yī)、護(hù)、藥必須共同努力，互相協(xié)作，作好合理用藥，提高治療水平，更好的為病人服務(wù)。關(guān)鍵詞：臨床用藥 合理用藥 聯(lián)合用藥 耐藥性 劑型從減少藥源性疾病，提高治療水平的要求來(lái)看，合理用藥的基本原則是以當(dāng)代藥物和疾病的系統(tǒng)知識(shí)和理論為基礎(chǔ)，安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)目茖W(xué)用藥，這也是臨床用藥最理想的用藥結(jié)果。事實(shí)上臨床中用藥存在著許多不合理，因此，推行合理用藥就必需掌握臨床合理用藥的原則，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間、以適當(dāng)?shù)膭┝俊⑼緩胶童煶?，達(dá)到治療的目的。一、影響用藥的因素影響藥物作用的主要因素有藥物因素及機(jī)體因素兩個(gè)方面：1、藥物因素：藥物的劑型、劑量、給藥時(shí)間、給藥途徑和制劑工藝等均可明顯影響藥物作用效果。1.1劑型從中藥角度講，劑型不同，治療作用也不同，藥方的組成也因之而不同。一般而言，急性病、重病，多用湯劑，湯劑的藥方的組成藥味不宜太多，一般不超過(guò)九至十二味；慢性病或疾病恢復(fù)階段可用丸劑，可作為常服用，因而藥方的組成藥味可多一些；虛癥可用“膏劑”。從西藥角度講，一般而言，注射劑經(jīng)注射給藥吸收速度較快，其峰濃度較高。以口服劑而言，溶液劑吸收的速度最快，散劑次之，片劑較慢，吸收快的峰濃度高，單位時(shí)間內(nèi)排出的藥量也多，維持時(shí)間也短。控釋劑的作用原理是影響藥物的擴(kuò)散、溶解、滲透壓、分配和解離等理化途徑，使藥物近似恒速（零級(jí)動(dòng)力學(xué)）釋放，由此控制藥物進(jìn)入體循環(huán)的速度。這樣不僅能避免血藥濃度的上下波動(dòng)，而且還能延長(zhǎng)藥效，其有效性和安全性都比傳統(tǒng)劑型優(yōu)越。例如，微孔膜包衣控釋片，先將含水溶性藥物的顆粒壓成片心，用在胃腸道不溶蝕的多聚物進(jìn)行胞衣，胞衣層內(nèi)含有少量水溶性的致孔物質(zhì)（如十二烷基硫酸鎂、蔗糖等）1。當(dāng)片劑與胃腸液接觸時(shí)，胞衣膜上的水溶物被溶解而形成無(wú)數(shù)小孔，胃腸液由孔透入膜內(nèi)溶解片心藥物，片心藥物通過(guò)小孔自片劑中擴(kuò)散出來(lái)。此處的制作工藝我覺(jué)得不說(shuō)為好。1.2制劑工藝工藝不同，相同劑量和同樣劑型的藥物其生物利用度可有很大差異。靜脈注射后，藥物隨體循環(huán)到達(dá)全身組織和受體，其生物利用度較高。如果口服等量藥物，不能完全到達(dá)血液，生物利用度有所降低。近年發(fā)現(xiàn)在藥物含量、純度、崩解度等項(xiàng)指標(biāo)均符合規(guī)定的片劑，服用后其療效也有很大的差異，血藥濃度甚至相差數(shù)倍之多。1.3給藥途徑不同給藥途徑可影響藥物效應(yīng)的速度、強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間，甚至?xí)淖冃?yīng)的性質(zhì)，如硫酸鎂口服產(chǎn)生導(dǎo)瀉、利膽作用，肌注可產(chǎn)生抗驚厥和降壓作用。（1）口服給藥：簡(jiǎn)便、安全、最常用，但藥物的吸收速度較慢，在肝滅活的藥物生物利用度小，且易受制劑和機(jī)體等多方面的影響，不適用于昏迷、急救、嘔吐等胃腸反應(yīng)大的病人和吞咽有困難的老人與嬰兒。（2）注射給藥：肌肉及皮下注射給藥，生物利用度比口服好，顯效快，劑量準(zhǔn)確，療效確實(shí)可靠，但略低于靜脈內(nèi)給藥，用藥后要經(jīng)過(guò)一定的吸收時(shí)間，才能達(dá)到較高的濃度，其血藥濃度受注射部位血流速度、PH值及制劑的影響較大，但維持有效血藥濃度時(shí)間較長(zhǎng)于靜脈注射，不宜口服者可用此法。靜脈注射或靜脈點(diǎn)滴，可使全部藥物立即或連續(xù)地進(jìn)入血液生效，能迅速將藥物直接輸入血循環(huán)，絕對(duì)生物利用度100%，起效快，劑量控制準(zhǔn)確，起始血藥濃度高 ，但落差較大，多次用藥時(shí)血藥濃度波動(dòng)大，對(duì)治療范圍較窄的藥物不宜選用。后者為臨床較常選用的給藥方式，它具有生物利用度高（100%）的優(yōu)點(diǎn)，且可通過(guò)控制滴注藥物速率（濃度及滴速）而達(dá)到臨床用藥所需的血藥濃度，滴注用藥時(shí)，其血液濃度與總劑量無(wú)關(guān)，而與滴注速率關(guān)系較大，因此可以產(chǎn)生不同程度的藥理效果。（3）舌下及直腸灌注：使用于少數(shù)口腔粘膜或直腸較易吸收的藥物，藥物可直接吸收而被利用，起效快，血藥濃度高。但舌下含服的藥物口服時(shí)療效將會(huì)有所改變。如緩解心絞痛的硝酸甘油口服給藥時(shí)吸收緩慢，且在肝內(nèi)滅活，血藥濃度僅為舌下含服的十分之一。因此，臨床上對(duì)硝酸甘油都采用舌下含服的方法。1.4給藥時(shí)間包括早、中、晚，飯前、飯后、睡前等，就中藥而言，一般說(shuō)來(lái)，滋補(bǔ)藥宜在飯前服；驅(qū)蟲藥和瀉下藥大多在空腹時(shí)；健胃藥和對(duì)胃腸有刺激較大的藥物宜于飯后服；其他藥物一般也應(yīng)在飯后服，而安眠藥物宜于睡前服。對(duì)一般口服抗生素來(lái)說(shuō)，為避免對(duì)胃腸道的刺激，大多采用飯后服藥的方法，但有個(gè)別卻標(biāo)明要飯前服藥，如羅紅霉素則要求飯前空腹服用，更有利于藥物的吸收2。對(duì)于給藥時(shí)間的間隔確保藥物維持有效血藥濃度，達(dá)到控制病情的目的。藥物劑量有其藥理學(xué)限度，隨意加大劑量會(huì)增加毒副反應(yīng)卻不會(huì)按比例增加藥理效應(yīng)。另外，用藥時(shí)間間隔過(guò)長(zhǎng)，使血藥濃度長(zhǎng)期低于有效濃度，對(duì)病情控制也是不利的。1.5量效關(guān)系量效關(guān)系即劑量與效應(yīng)之間的規(guī)律性變化，其存在下述規(guī)律：（1）藥物必須達(dá)到一定劑量才能產(chǎn)生效應(yīng)；（2）在一定范圍內(nèi)，劑量增加，效應(yīng)也增加；（3）效應(yīng)增加并不是無(wú)限制的，而有一定限度，這個(gè)極限稱為最大效應(yīng)或效能，達(dá)到最大效應(yīng)后，劑量再增加效應(yīng)也不增加；（4）量效曲線的對(duì)稱點(diǎn)在50%處，此處曲線斜率最大，即對(duì)于劑量變化的反應(yīng)最靈敏，可用以代表藥品的效價(jià)或作為藥物間效價(jià)強(qiáng)度的比較2。恰當(dāng)?shù)乃幬飫┝繎?yīng)該是使藥物在最小的毒副反應(yīng)下發(fā)揮最佳的療效。藥物劑量的恰當(dāng)與否直接關(guān)系到用藥的安全與療效，一般藥物的說(shuō)明書上都標(biāo)明常用劑量與極量。因此，臨床用藥中應(yīng)嚴(yán)格遵守所標(biāo)明的劑量，尤其對(duì)毒、麻醉及精神藥品更要嚴(yán)格遵守。常用量對(duì)于普通病人是適宜的，但對(duì)特殊病人還需采取個(gè)體化給藥方案。2、機(jī)體因素應(yīng)認(rèn)真考慮病人的機(jī)體狀態(tài)、年齡和性別，特別要全面分析病人的心血管功能，肝和腎臟功能以及神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)等的病生理基礎(chǔ)，對(duì)所采用的藥物能否造成上述幾個(gè)重要器官產(chǎn)生某些不良反應(yīng)，都應(yīng)心中有數(shù)。2.1年齡：年齡對(duì)藥物作用的影響主要表現(xiàn)在嬰幼兒和老人。嬰幼兒正處在發(fā)育期，許多組織器官，如肝、腎、腦、骨骼等發(fā)育尚未完全，以致影響某些藥物的肝臟代謝或腎臟排泄而產(chǎn)生不良反應(yīng)或毒性。如早產(chǎn)兒及新生兒對(duì)氯霉素肝臟生物轉(zhuǎn)化慢，腎臟排泄率低而易產(chǎn)生灰嬰綜合癥的毒性反應(yīng)；新生兒的血腦屏障發(fā)育尚未完善，藥物容易分布到腦部，產(chǎn)生不良反應(yīng)，如氨茶堿容易導(dǎo)致過(guò)度興奮，嗎啡容易導(dǎo)致呼吸抑制。有些藥物對(duì)小兒生長(zhǎng)發(fā)育有影響，如四環(huán)素易與形成期的牙齒和骨骼中的沉積鈣相結(jié)合，使牙齒發(fā)黃、釉質(zhì)發(fā)育不全，易發(fā)生齲齒，同時(shí)還可抑制嬰幼兒的骨骼生長(zhǎng)。老年人因機(jī)體機(jī)能減退，使得藥物在體內(nèi)的吸收代謝和排泄發(fā)生改變，據(jù)近年來(lái)美國(guó)“藥物不良反應(yīng)流行病學(xué)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)”的報(bào)告，隨著年齡增長(zhǎng)藥物不良反應(yīng)發(fā)生率顯著增高，70歲以上的老年人藥物不良反應(yīng)為青年人的7倍，所以對(duì)老年人用藥一定要謹(jǐn)慎。其中用藥劑量一般應(yīng)減少，約為成人劑量的3/4。老年人器官功能減退，肝臟對(duì)某些藥物的代謝能力降低，腎小球?yàn)V過(guò)率和腎小管分泌功能均降低，65歲的老年人，腎小球?yàn)V過(guò)率降低30%。（此處應(yīng)該有引用腳注，并在文章后面注出此報(bào)告的詳細(xì)事項(xiàng)）因此，相同劑量的藥物，老年人比青年人的血藥濃度和半衰期都增加，結(jié)果可發(fā)生相對(duì)過(guò)量。2.2性別和妊娠哺乳期：除影響性特征和生育的藥物以外，一般在藥物作用的性質(zhì)上沒(méi)有重要的差別。主要的影響發(fā)生在妊娠期和哺乳期。在臨床用藥的問(wèn)題上，孕期需要考慮的不僅是藥效問(wèn)題，還要考慮對(duì)胎兒的影響，是涉及母子平安的問(wèn)題。某些藥物透過(guò)胎盤屏障影響胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育，甚至畸形，這是人類社會(huì)中的大事。通常認(rèn)為妊娠初期三個(gè)月為形態(tài)發(fā)育期，亦稱畸形臨界期，是產(chǎn)生畸形的主要階段，因此妊娠期用藥最好是在妊娠足四個(gè)月以后。由于婦女妊娠期子宮對(duì)瀉藥較敏感，峻瀉藥有造成流產(chǎn)、早產(chǎn)的危險(xiǎn)，所以妊娠期不宜服用。對(duì)妊娠期和哺乳期的婦女，使用某些藥物有可能通過(guò)年胎盤進(jìn)入胎體或經(jīng)乳兒吸收入體內(nèi)，從而引起中毒。某些藥物如抗代謝藥和激素藥可致畸胎或形成影響胎兒發(fā)育，如妊娠五個(gè)月以上婦女服用四環(huán)素可影響胎兒乳齒發(fā)育?？傊禄幬镉绊懱旱纳L(zhǎng)、發(fā)育和器官結(jié)構(gòu)的完全性問(wèn)題，特別是大腦的發(fā)育。另外，中藥在妊娠用藥方面，一般分為禁用與慎用兩類，禁用的大多是毒性較強(qiáng)或藥性猛烈的藥物，如巴豆、牽牛、大戟、斑蝥、商陸、麝香、三棱、莪術(shù)、水蛭等；慎用的包括去瘀、行氣破滯以及辛熱等藥物，如桃仁、紅花、大黃、枳實(shí)、附子、干姜、肉桂等。凡禁用的藥物，絕對(duì)不能用；慎用的藥物，則可根據(jù)孕婦患病的情況，斟情使用。但沒(méi)有特殊必要，應(yīng)盡量避免，以防發(fā)生事故3。因此，妊娠期用藥應(yīng)更要慎重，必須掌握好用藥時(shí)間，盡可能采用胎兒安全性大的藥物。在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，不濫用藥物。2.3精神因素和病理狀態(tài)：精神因素對(duì)于藥物的作用有明顯的影響。醫(yī)生的暗示及病人對(duì)醫(yī)生的信任程度可對(duì)治療效果產(chǎn)生深刻的應(yīng)響，臨床上應(yīng)正確發(fā)揮精神因素的影響，有利于病人的康復(fù)；反之，亦可帶來(lái)不良后果。在不同的病理情況下，藥物的作用可以表現(xiàn)不同。肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞受損，可導(dǎo)致某些藥物代謝酶的減少，此時(shí)主要在肝臟代謝的藥物必須減量、慎用或禁用。腎功能受損，主要經(jīng)腎消除的藥物半衰期延長(zhǎng)，可造成蓄積。因此，對(duì)腎臟毒性較大而腎受損時(shí)半衰期又明顯延長(zhǎng)的藥物在腎功能不佳的病人應(yīng)用是必須減量或避免使用。2.4個(gè)體差異：對(duì)任何藥物，個(gè)體之間的反應(yīng)性不同，多數(shù)人基本相似，少數(shù)人敏感而耐受，有量的差異（高敏性、耐受性），亦有質(zhì)的不同（變態(tài)反應(yīng)、特異質(zhì)）。認(rèn)識(shí)個(gè)體差異，要考慮到藥物對(duì)敏感病人的危險(xiǎn)性，如在使用某種藥物無(wú)效的時(shí)候，應(yīng)建議其測(cè)定血藥濃度。2.5時(shí)辰和藥物作用：節(jié)律是生物的基本特征，人體的節(jié)律周期有晝夜、一周、一個(gè)月以至一年。例如：人的腎上腺皮質(zhì)激素分泌高峰出現(xiàn)在清晨，血漿濃度在早上八時(shí)左右達(dá)最高值，此后逐漸下降，直到午夜降止最低值；臨床可根據(jù)這種晝夜節(jié)律變化，采取隔日早晨一次給藥法，可提高了效，減少不良反應(yīng)。二、聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥的目的是增強(qiáng)療效、降低毒性、減少副作用，以及延緩耐藥性的發(fā)生。1、增強(qiáng)療效例如：（1）磺胺類藥物+甲氧芐啶：在細(xì)菌葉酸代謝過(guò)程中呈雙重阻斷，抗菌力增加，抗菌譜擴(kuò)大。（2）青霉素類+氨基糖苷類抗生素：青霉素類藥物能妨礙細(xì)胞壁合成，增加氨基糖苷類進(jìn)入細(xì)胞壁內(nèi)，增強(qiáng)殺菌作用。（3）山楂功擅助健脾胃，促進(jìn)消化，為消油膩肉食積滯之要藥，若配以神曲、麥芽等，可增加消食化積之力，治療食滯不化。2、降低毒性和減少副作用例如：（1）異煙肼與微生素B6合用可減少異煙肼引起的神經(jīng)系統(tǒng)毒性。（2）氨茶堿與鎮(zhèn)靜催眠藥合用，以減少氨茶堿的中樞興奮作用等。（3）降壓藥與利尿藥合用治療高血壓，既增強(qiáng)降壓作用，又減少了降壓藥引起水鈉潴留的不良反應(yīng)。（4）甘草可緩和藥性，調(diào)和百藥，如與附子、干姜同用，能緩和附子、干姜之熱，以防傷陰。3、延緩耐藥性發(fā)生抗結(jié)核病治療的聯(lián)合用藥是典型例子，結(jié)核菌對(duì)單藥治療時(shí)易產(chǎn)生耐藥性，聯(lián)合用藥則可延緩細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生。所以，臨床上采用異煙肼+鏈霉素+對(duì)氨基水楊酸鹽或利福平+乙胺丁醇等聯(lián)合應(yīng)用。當(dāng)今藥物的種類越來(lái)越多，相互之間的作用越來(lái)越復(fù)雜，很多新藥在上市前所致的藥物相互作用試驗(yàn)也僅限于傳統(tǒng)的一些藥物，如不考慮藥理、藥化、藥效及機(jī)體本身因素盲目地聯(lián)合用藥，則可能適得其反；所以做到科學(xué)用藥、合理用藥、減少和杜絕藥品不良反應(yīng)的發(fā)生、降低藥品費(fèi)用、保障人民安全有效的用藥是醫(yī)藥工作者義不容辭的責(zé)任。4、嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、禁忌癥，正確選擇藥物合理選擇藥物在治療過(guò)程中起著重要作用，這在抗生素的應(yīng)用上顯得尤為重要。因此，要求在臨床用藥中，醫(yī)師在診斷明確的基礎(chǔ)上對(duì)癥下藥，醫(yī)師對(duì)藥物要有全面的了解（不僅限于藥品說(shuō)明書），詳細(xì)了解藥物的臨床適應(yīng)癥、禁忌癥和使用注意事項(xiàng)，特別對(duì)藥物的不良反應(yīng)和藥物的相互作用要全面掌握，才能做到臨床合理用藥的保障。4、1抗生素的不合理使用選用藥物不當(dāng)，指病人存在用藥適應(yīng)癥，但選用的藥物不當(dāng)，以抗生素類藥物的濫用最為嚴(yán)重。往往是有了癥狀，不論是由于細(xì)菌感染引起的，還是由于病毒感染引起的，首先想到的就是選用強(qiáng)效、廣譜抗生素，而忽視抗生素選用的基本原則，即首選藥物一定要考慮細(xì)菌對(duì)藥物的敏感性。因此，濫用抗生素不僅造成很大的浪費(fèi)和加重病人的負(fù)擔(dān)，而且增加不良反應(yīng)，細(xì)菌耐藥性、菌群失調(diào)和二重感染的后果5。4、2腎上腺皮質(zhì)激素類藥物的不合理應(yīng)用臨床用藥中不嚴(yán)格的情況也存在于腎上腺皮質(zhì)激素類藥物。如把皮質(zhì)激素當(dāng)作一般解熱鎮(zhèn)痛或者消炎藥來(lái)用，這樣容易損害腎臟5。一般情況下，皮質(zhì)激素不應(yīng)作為治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的首選藥，而實(shí)際情況也并非如此。老年人常有關(guān)節(jié)痛、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，而口服可的松類藥；并且老年人?；加泄琴|(zhì)疏松癥，再用此類激素，可引起骨折，特別是股骨頸骨折，故應(yīng)盡量不用，更不能長(zhǎng)期大劑量服用，如果必須要服用，需加入鈣劑及維生素D。把皮質(zhì)激素用于治療小兒肺炎的臨床中，對(duì)小兒肺炎主要癥狀和體征的恢復(fù)無(wú)明顯作用，反易導(dǎo)致呼吸道菌群失調(diào)、降低小兒的抗病能力，增加治療上的困難。因此，皮質(zhì)激素一般只限用于重?；颊咦鳛榫C合治療的組成部分，并且應(yīng)在有效抗菌藥物配合治療的基礎(chǔ)上使用。綜上所述，對(duì)待藥物我們也應(yīng)采取一分為二的態(tài)度，因?yàn)樗幬锏淖饔靡彩蔷哂袃擅嫘裕浩浞乐渭膊?、保障健康的有益作用是主要的一面；但其另一面則