甲狀腺新進展.doc

甲狀腺疾病是一種外科常見病。治療方法有口服藥治療、局部注射治療、同位素治療和手術治療。手術治療雖然對機體有一些創(chuàng)傷性影響，引發(fā)一些并發(fā)癥，但其療程短，復發(fā)率低，有著不可替代的優(yōu)點。但是，由于甲狀腺解剖結構復雜，重要的血管神經多，手術過程中易于損傷血管、神經，從而引起術后并發(fā)癥，甚至危及生命。很多學者認為做好術前、術中、術后的護理工作，對降低并發(fā)癥的幾率、提高手術成功率具有重要的意義。因此，對甲狀腺手術護理的研究十分重要?，F(xiàn)將甲狀腺手術護理進展綜述如下：1、 術式及術中監(jiān)測1.1常用手術方法 術式一：切口部位在胸骨凹上方1cm的處做一個2cm的切口或者是靠近腫瘤的部位。主要的橫切口在胸骨上凹處。另外2個切口在胸鎖乳突肌內側緣。術式二:腔鏡下甲狀腺腫瘤切除術，沿著兩側乳暈以及在胸骨下緣切開用點線法表明，使用二氧化碳氣腹。術式三：經腋下進行腔鏡下甲狀腺腫瘤切除術。手術野通過沖入二氧化碳氣體顯示。還有通過胸壁切口進行甲狀腺切除術?？傊?，甲狀腺手術的基本原則是能夠最大程度的切除病灶的基礎上使用了一些不影響美觀的手術方法，使患者術后沒有后顧之憂。 1.2 術中監(jiān)測 術中甲狀腺旁腺激素的監(jiān)測對于術后預測甲狀旁腺機能亢進或減退有非常重要的意義。甲狀旁腺激素10pg/ml是一個非常重要的提示。該患者術后將會出現(xiàn)甲狀旁腺機能減退，應進行及時處理。術中對于患者各類激素水平的監(jiān)測有助于幫助臨床醫(yī)師進行術后有針對性的治療，減少患者住院的天數(shù)和醫(yī)患糾紛。2、 術前護理2.1 心理護理 患者的心理狀態(tài)對手術成功影響很大，所以術前要充分利用查房、巡視、護理操作等機會多與患者交談，主助溝通，了解和掌握患者情緒變化。允許并鼓勵患者表達內心感受。針對疾病類型特點和心理狀態(tài)的差異以及擬定的手術方案，做好宣教、疏導工作。使用腹腔鏡進行甲狀腺手術時應讓患者充分了解腔鏡的治療方法和氣腹的工作原理使其有良好的心理準備。術前讓患者了解甲狀腺手術是常見手術，手術效果肯定，恢復快。并介紹成功的患者現(xiàn)身說教。通常能起到很好的作用。從而，解除思想顧慮，消除患者對手術不利的心理因素。樹立戰(zhàn)勝疾病信心。2.2 藥物準備 在進行甲狀腺手術之前如根據醫(yī)囑服用藥物以輔助手術。首先服用硫氟嘧啶類藥物及心得安，改善周身狀態(tài)，減輕癥狀，待病情穩(wěn)定后改服碘劑、盧戈氏液每天3滴開始，3次/天。逐日每次增加1滴直至16滴，由于碘劑對口腔黏膜有刺激性，可引起惡心、嘔吐，食欲不振等反應。應將藥水稀釋后在進餐時服用或滴在饅頭、面包、餅干上服用。服用了碘劑，使甲狀腺體縮小變硬，減少了術中出血，同時也可預防甲狀腺危象。此外，對于某些患者，如果通過心理護理無法解決其手術前的焦慮、緊張或恐懼心理，應給予一定量鎮(zhèn)定劑和安眠藥，保證手術前良好的睡眠和充分的休息。此外，術前采用預防性抗生素不僅可以降低手術部位感染率75，還可以降低患者住院費用及時間，避免了長期使用抗生素給患者造成的菌群失調。2.3 體位訓練 甲狀腺手術體位要求肩、背部墊高，頭部后仰，盡可能使下頦、氣管、胸骨處于同一水平，以利于充分顯露術野，但這種非正常體位有可能壓迫神經，壓迫動脈，并使肌肉處于過度拉伸狀態(tài)從而產生疲勞，又由于手術時間太長而使絕大多數(shù)患者術后出現(xiàn)頭頸部疼痛、惡心、嘔吐等癥狀，數(shù)錢的體位訓練對于減輕患者的種種不適是十分重要的。術前應當了解患者是否有合并癥，若合并頸椎病或心臟病，體位應在全麻插管后放置。若有甲狀腺機能亢進癥，放置體位時應動作輕柔，頭后仰，頸過伸角度不能太大，頭端下調10度，以防發(fā)生骨折?，F(xiàn)已成為甲狀腺手術的常規(guī)術前準備。具體方法：患者采取頸仰臥位，頭部去枕，后頸與肩部墊一高1020cm的長枕。術前23d開始訓練，每天3次，每次1030min。體位訓練時應根據患者的高矮胖瘦，以及是否有頸椎病等情況訓練，從而使患者對手術時的體位有身體和思想上的準備。2.4 病房環(huán)境 甲狀腺患者多代謝旺盛，情緒易激動，因此必須創(chuàng)造良好的病房環(huán)境。應將患者安排在床位少，安靜的病房。為手術創(chuàng)造良好條件。護理人員在與患者溝通時應注意表達的方式，要讓患者感覺溫馨舒服，不能急躁，否則會帶動患者的不良情緒。3 術后并發(fā)癥及其護理3.1 常規(guī)術后護理 甲狀腺手術后的常規(guī)手術護理包括：a保持適合的體位，全身麻醉的確良，患者取平臥位，頭偏向一側，防止嘔吐物誤吸。局部麻醉患者以及全身麻醉患者蘇醒后取半臥位，可減少切口部位張力，有利于引流和呼吸。b觀察引流液的顏色和量。c口腔護理d飲食護理，一般術后12d給冷的流質，可防止或減少切口疼痛，避免過熱飲食，以免引起血管擴張。E密切觀察患者切口敷料及呼吸道是否通暢。F神經損傷觀察及護理，由于甲狀腺周圍解剖復雜，血管神經變異繁多，在處理甲狀腺血管時易誤傷神經引起一系列并發(fā)癥。甲狀腺術后聲帶損傷及音質改變大多與手術類型有關，喉返神經或喉上神經外支損傷會引起暫時的聲音的改變，雖然這并不是比較嚴重的并發(fā)癥，但仍應該引起重視。3.2 術后并發(fā)癥護理3.2 1 術后出血 術后劇烈頸部活動、咳嗽、嘔吐都是引發(fā)出血原因。如出血較猛、量大、色差紅則為支動脈血，多數(shù)需要打開切口清除積血，重新結扎出血的支動脈，同時盡快通知醫(yī)師，絕不能用加壓包扎法。有學者報道術中使用超聲刀可以適當?shù)臏p少出血，同時也減少術后血腫的可能，減少住院天數(shù)，但在費用上稍有增加。3.2 2 呼吸困難和窒息 是術后最危急的并發(fā)癥，多發(fā)生在術后48h內，切口內出血壓迫氣管、喉頭水腫、氣管塌陷、痰液阻塞、雙側喉返神經損傷等原因所致，護士應嚴密觀察，如發(fā)現(xiàn)患者有頸部緊壓感、切口有大量滲血、呼吸費力、氣急煩躁、心率加快、發(fā)紺、甚至窒息等，應立即報告醫(yī)師，床邊拆除切口縫線，敞開切口去除血塊。如出血嚴重，應急送手術室徹底止血。當痰液阻塞應先吸痰，無效再作氣管切開或氣管插管。其他原因造成氣管阻塞，一般應先作氣管切開，然后再作進一步處理。術后48h內，患者應避免過頻活動和談話以減少切口內出血。術后痰多不易咳出者，應做好保持呼吸道通暢的護理，幫助和鼓勵患者咳痰或作霧化吸入。3.2 3 手足抽搐 如果手術中甲狀旁腺被誤切、挫傷或手術中結扎較多血管影響血運可導致甲狀腺功能低下，引起低鈣抽搐，多發(fā)生于手術后13天，輕者只有面部、唇部周圍和手、足針刺感、麻木感和強直感，于23周后經未損傷的甲狀旁腺代償性增生而癥狀消失，重者可出現(xiàn)面肌和手足陣發(fā)性、疼痛性痙攣或手足抽搐，甚至發(fā)生喉和膈肌痙攣，引起窒息死亡。如出現(xiàn)這種情況患者的飲食要適當控制，限制含磷較高的食物，如牛奶、瘦肉、蛋黃、魚類等。癥狀輕者可口服葡萄糖酸鈣，癥狀較重或長期不能恢復，可加服維生素D3、二氫速固醇油劑。抽搐發(fā)作時，立即用壓舌板墊于上下磨牙間，以防咬傷舌頭，并靜脈注射10葡萄糖酸鈣或氯化鈣。3.2 4 甲狀危象 甲狀腺危象大多數(shù)發(fā)生在術后1236h內，誘因主要是術前口服抗甲狀腺藥物和碘劑量不足或服藥不規(guī)則，手術應激和操作中大量甲狀腺進入血液，癥狀為體溫升高至4042，脈搏快而弱，多在120次/min以上，收縮壓升高至160mmHg以上，同時伴有煩躁、瞻妄、嘔吐、腹瀉，甚至昏迷。甲狀危象是甲狀腺術后并發(fā)癥中嚴重的一種，如果發(fā)生應立刻通知醫(yī)師搶救，保持環(huán)境安靜，給予物理降溫，并注意與電解質的補充。3.2 5 喉返神經損傷：一側喉返神經損傷，可出現(xiàn)聲音嘶啞，雙側損傷，可導致嚴重呼吸困難。護士對于有喉返神經損傷患者，應認真做好安慰解釋工作，并適當運用促神經恢復的藥物，結合理療、針灸，促進康復。3.2 6 喉上神經損傷：可使喉部黏膜感覺喪失，患者失去喉部的吞咽反射，進食、飲水，易發(fā)生嗆咳、誤咽。護理上應關心患者飲食，避免快速吞咽。 4 出院指導：針對具體情況給患者耐心指導，一般要注意休息，避免勞累，休息3個月后可恢復正常工作，鼓勵患者多