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病歷質(zhì)量管理制度一、病歷質(zhì)量管理內(nèi)容包括:大病史書(shū)寫(xiě)、病程記錄、化驗(yàn)報(bào)告單、影像報(bào)告單、病理報(bào)告單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄、病歷首頁(yè)等所有病歷內(nèi)容。二、病歷質(zhì)量管理的直接責(zé)任者為臨床醫(yī)護(hù)人員。三、病歷質(zhì)量管理分為環(huán)節(jié)管理、終末管理。共分四級(jí)質(zhì)控系統(tǒng):1、環(huán)節(jié)管理中的重要關(guān)節(jié)點(diǎn):病區(qū)主治醫(yī)師或住院總醫(yī)師,各病區(qū)負(fù)責(zé)自查30%出院病歷,做到有問(wèn)題及時(shí)糾正。2、環(huán)節(jié)管理中的重要環(huán)節(jié)點(diǎn):病區(qū)副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任,把關(guān)在院病歷書(shū)寫(xiě)的及時(shí)性及內(nèi)涵質(zhì)量,把關(guān)出科病歷的終末質(zhì)量。3、終末管理環(huán)節(jié):病案室設(shè)專職人員檢查病歷,每月隨機(jī)抽查歸檔病歷,不少于總出院人數(shù)的30。4、最高質(zhì)控系統(tǒng):醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會(huì),定期抽查歸檔病歷,總結(jié)存在問(wèn)題,制定整改方案。四、出院病歷必須出院7天內(nèi)及時(shí)歸檔,歸檔前臨床醫(yī)護(hù)人員完成病歷書(shū)寫(xiě)及各項(xiàng)檢查記錄單粘貼。五、醫(yī)務(wù)處不定期對(duì)在架病歷書(shū)寫(xiě)進(jìn)行質(zhì)量檢查,每月初由醫(yī)務(wù)處組織全院醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會(huì)專家、住院總對(duì)病歷進(jìn)行全面質(zhì)量檢查。六、每月對(duì)病歷質(zhì)量檢查進(jìn)行匯總,對(duì)優(yōu)秀病歷予以表?yè)P(yáng)并適當(dāng)?shù)奈镔|(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)不合格病歷予以批評(píng)并一定的罰款。病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度一、病歷質(zhì)量書(shū)寫(xiě)要求:1、病歷包括門診和住院病歷,每位病人就診時(shí)必須按浙江省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求書(shū)寫(xiě)門診或住院病歷,統(tǒng)一用藍(lán)黑墨水書(shū)寫(xiě),字跡清楚,不得涂改。門診病歷當(dāng)時(shí)完成,住院病歷24小時(shí)內(nèi)完成,急診病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)具體到分鐘。門診病歷由病人本人保管,住院病歷科室在病人住院期間必須妥善保管。出院病歷在病人出院后一周內(nèi)送病案室保管。住院病歷未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)一律不得出借、復(fù)印。病人出院后需復(fù)印病歷,必須由本人或委托直系親屬,由病案室專人將病歷進(jìn)行復(fù)印,并進(jìn)行登記。不得直接將出院病歷交病人去復(fù)印。2、低年資住院醫(yī)生必須書(shū)寫(xiě)完整住院病歷,每年需完成60份住院病歷(詳見(jiàn)臺(tái)一醫(yī)住院醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)制度具體規(guī)定)。進(jìn)修實(shí)習(xí)生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書(shū)寫(xiě)完整住院病歷,上級(jí)醫(yī)生必須對(duì)每一份病歷進(jìn)行審查、修改并簽名,合格后方可歸檔。進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的病歷質(zhì)量上級(jí)醫(yī)生負(fù)連帶責(zé)任。主治醫(yī)生首次病程錄必須在病人入院后48小時(shí)內(nèi)完成??浦魅伪仨殞?duì)本科室住院病歷質(zhì)量負(fù)責(zé),加強(qiáng)本科室病歷質(zhì)量管理。3、病程錄必須是對(duì)病人病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)記錄,必須及時(shí)記錄病人的治療情況、病情變化、藥物反應(yīng)、各項(xiàng)檢查結(jié)果和意義、上級(jí)醫(yī)生(三級(jí)查房)查房意見(jiàn);記錄與病人或家屬告知的重要事項(xiàng)、醫(yī)生分析意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)及更改醫(yī)囑理由。搶救病人必須記錄時(shí)間(到時(shí)、分)。首次病程錄是由經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄,應(yīng)當(dāng)在病人入院后8小時(shí)內(nèi)完成。病程錄原則上一般病人(二級(jí)護(hù)理以下)每三天記一次,重病人每天記,病情變化隨時(shí)記錄。不得涂改,錯(cuò)字應(yīng)用紅筆雙線劃在錯(cuò)字上,原字跡應(yīng)可辨認(rèn),不得刮、粘、涂等方法去除原字跡。4、為落實(shí)病人知情同意權(quán),凡手術(shù)、特殊檢查、臨床實(shí)驗(yàn)、特殊治療及不良反應(yīng)明顯的治療方案,均必須有醫(yī)療活動(dòng)知情同意書(shū),需病人本人簽字同意,為防止對(duì)病人產(chǎn)生負(fù)面效應(yīng),對(duì)一些癌癥病人、病情嚴(yán)重患者,可采用病人本人委托其直系親屬談話、簽字。委托書(shū)同時(shí)附在病程錄中。5、護(hù)理記錄由護(hù)理部另行制訂。6、以上未列出的其他要求以病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范為準(zhǔn)。二、病歷質(zhì)量檢查獎(jiǎng)懲規(guī)定1、病歷質(zhì)控小組負(fù)責(zé)每月對(duì)全院病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查,根據(jù)浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(2003版),病歷量化考核90分為合格病歷,90分為不合格病歷。2、對(duì)于不合格病歷,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要求立即予以整改,并給予經(jīng)濟(jì)處罰。處罰額度為每份不合格病歷扣罰當(dāng)月科室獎(jiǎng)金總額除以當(dāng)月科室出院人數(shù)。3、病歷質(zhì)控小組每月檢查結(jié)果將在醫(yī)療質(zhì)量通訊中通報(bào)。4、對(duì)不合格病歷實(shí)行登記制度,年終全院匯總。登記結(jié)果作為科室及個(gè)人獎(jiǎng)懲依據(jù)。病歷書(shū)寫(xiě)制度一、病歷書(shū)寫(xiě)的一般要求: (一)病歷記錄一律用鋼筆(藍(lán)或黑墨水)或圓珠筆書(shū)寫(xiě),力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞名通順、標(biāo)點(diǎn)正確、書(shū)面整潔。如有藥物過(guò)敏,須用紅筆標(biāo)明。病歷不得涂改、補(bǔ)填、剪貼、醫(yī)生應(yīng)簽全名。(二)各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ),不得使用俗語(yǔ)。(三)病歷一律用中文書(shū)寫(xiě),疾病名稱或個(gè)別名詞尚無(wú)恰當(dāng)譯名者,可寫(xiě)外文原名。藥物名稱可應(yīng)用中文、英文或拉丁文,診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫(xiě)。(四)簡(jiǎn)化字應(yīng)按國(guó)務(wù)院公布的“簡(jiǎn)化字總表”的規(guī)定書(shū)寫(xiě)。(五)度量衡單位均用法定計(jì)量單位,書(shū)寫(xiě)時(shí)一律采用國(guó)際符號(hào)。(六)日期和時(shí)間寫(xiě)作要規(guī)范,例如1989.7.30.4SX()20amSX或5pm。(七)病歷的每頁(yè)均應(yīng)填寫(xiě)病人姓名、住院號(hào)和頁(yè)碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫(xiě)姓名、性別、住院號(hào)及日期。(八)中醫(yī)病歷應(yīng)按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書(shū)寫(xiě),要突出中醫(yī)特色。二、門診病歷書(shū)寫(xiě)要求: (一)要簡(jiǎn)明扼要,患者的姓名、性別、生日(年齡)、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽(yáng)性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見(jiàn)等均需記載于病歷上,由醫(yī)師簽全名。(二)初診必須系統(tǒng)檢查體格,時(shí)隔三個(gè)月以上復(fù)診,應(yīng)作全面體檢,病情如有變化可隨時(shí)進(jìn)行全面檢查并記錄。(三)重要檢查化驗(yàn)結(jié)果應(yīng)記入病歷。(四)每次診療完畢作出印象診斷,如與過(guò)去診斷相同亦應(yīng)寫(xiě)上“同上”或“同前”。兩次不能確診應(yīng)提請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或全科會(huì)診,詳細(xì)記載會(huì)診內(nèi)容及今后診斷計(jì)劃,以便復(fù)診時(shí)參考。(五)病歷副頁(yè)及各種化驗(yàn)單,檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥,要逐項(xiàng)填寫(xiě)。年齡要寫(xiě)實(shí)足年齡,不準(zhǔn)寫(xiě)“成”字。(六)根據(jù)病情給病人開(kāi)診斷證明書(shū),病歷上要記載主要內(nèi)容,醫(yī)師簽全名,未經(jīng)診治病人,醫(yī)師不得開(kāi)診斷書(shū)。(七)門診患者需住院檢查治療時(shí),由醫(yī)師簽寫(xiě)住院證,并在病歷上寫(xiě)明住院的原因和初步診斷,記錄力求詳盡。(八)門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫(xiě)轉(zhuǎn)診病歷摘要。三、急診病歷書(shū)寫(xiě)要求: 原則上與門診病歷相同,但應(yīng)突出以下幾點(diǎn): (一)應(yīng)記錄就診時(shí)間和每項(xiàng)診療處理時(shí)間,記錄時(shí)詳至?xí)r、分。(二)必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征。(三)危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制,應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會(huì)診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。(四)對(duì)需要即刻搶救的病人,應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫(xiě)病歷,或邊搶救邊觀察記錄,以不延誤搶救 為前提。 四、住院病歷(完整病歷)書(shū)寫(xiě)要求:(一)住院病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師或無(wú)處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。(二)對(duì)新入院患者必須寫(xiě)一份住院病歷,內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷及治療等,醫(yī)師簽全名。(三)住院病歷應(yīng)盡可能于次晨上級(jí)醫(yī)師查房前完成,最遲須在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。急癥、危重病人可先書(shū)寫(xiě)詳細(xì)的病程記錄,待病情允許時(shí)再完成住院病歷。須行緊急手術(shù)者,術(shù)前應(yīng)寫(xiě)詳細(xì)的病程記錄,術(shù)后再補(bǔ)寫(xiě)住院病歷。接收大批病人或傷員時(shí),住院病歷完成時(shí)間可由科主任酌情規(guī)定。(四)實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)住院病歷前的詢問(wèn)病史和體格檢查,應(yīng)在住院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。(五)住院病歷必須由5年以上上級(jí)醫(yī)師及時(shí)審閱,做必要的修改和補(bǔ)充。修改住院病歷應(yīng)用紅墨水。修改后,修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應(yīng)重新抄寫(xiě)。五、住院病案首頁(yè)部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明:一、基本要求(一)凡本次修訂的病案首頁(yè)與前一版病案首頁(yè)相同的項(xiàng)目,未就項(xiàng)目填寫(xiě)內(nèi)容進(jìn)行說(shuō)明的,仍按照衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁(yè)的通知(衛(wèi)醫(yī)發(fā)2001286號(hào))執(zhí)行。(二)簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手寫(xiě)簽名或使用可靠的電子簽名。(三)凡欄目中有“”的,應(yīng)當(dāng)在“”內(nèi)填寫(xiě)適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。欄目中沒(méi)有可填寫(xiě)內(nèi)容的,填寫(xiě)“-”。如:聯(lián)系人沒(méi)有電話,在電話處填寫(xiě)“-”。(四)疾病編碼:指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。目前按照全國(guó)統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。(五)病案首頁(yè)背面中空白部分留給各省級(jí)衛(wèi)生行政部門結(jié)合醫(yī)院級(jí)別類別增加具體項(xiàng)目。二、部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明(一)“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”指患者住院診療所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱,按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記的機(jī)構(gòu)名稱填寫(xiě)。組織機(jī)構(gòu)代碼目前按照WS218-2002衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(組織)分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)填寫(xiě),代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗(yàn)碼組成。(二)醫(yī)療付費(fèi)方式分為:1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn);2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn);3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療;4.貧困救助;5.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn);6.全公費(fèi);7.全自費(fèi);8.其他社會(huì)保險(xiǎn);9.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者付費(fèi)方式在“”內(nèi)填寫(xiě)相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。其他社會(huì)保險(xiǎn)指生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、農(nóng)民工保險(xiǎn)等。(三)健康卡號(hào):在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國(guó)居民健康卡”的地區(qū)填寫(xiě)健康卡號(hào)碼,尚未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)填寫(xiě)“就醫(yī)卡號(hào)”等患者識(shí)別碼或暫不填寫(xiě)。(四)“第N次住院”指患者在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治的次數(shù)。(五)病案號(hào):指本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼。原則上,同一患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號(hào)。(六)年齡:指患者的實(shí)足年齡,為患者出生后按照日歷計(jì)算的歷法年齡。年齡滿1周歲的,以實(shí)足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫(xiě);年齡不足1周歲的,按照實(shí)足年齡的月齡填寫(xiě),以分?jǐn)?shù)形式表示:分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實(shí)足月齡,分?jǐn)?shù)部分分母為30,分子為不足1個(gè)月的天數(shù),如“2 15/30月”代表患兒實(shí)足年齡為2個(gè)月又15天。(七)從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)“新生兒出生體重”;新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時(shí)內(nèi)第一次稱得的重量,要求精確到10克;新生兒入院體重指患兒入院時(shí)稱得的重量,要求精確到10克。(八)出生地:指患者出生時(shí)所在地點(diǎn)。(九)籍貫:指患者祖居地或原籍。(十)身份證號(hào):除無(wú)身份證號(hào)或因其他特殊原因無(wú)法采集者外,住院患者入院時(shí)要如實(shí)填寫(xiě)18位身份證號(hào)。(十一)職業(yè):按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)個(gè)人基本信息分類與代碼(GB/T2261.4)要求填寫(xiě),共13種職業(yè):11.國(guó)家公務(wù)員、13.專業(yè)技術(shù)人員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)民、31.學(xué)生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個(gè)體經(jīng)營(yíng)者、70.無(wú)業(yè)人員、80.退(離)休人員、90.其他。根據(jù)患者情況,填寫(xiě)職業(yè)名稱,如:職員。(十二)婚姻:指患者在住院時(shí)的婚姻狀態(tài)。可分為:1.未婚;2.已婚;3.喪偶;4.離婚;9.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“”內(nèi)填寫(xiě)相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。(十三)現(xiàn)住址:指患者來(lái)院前近期的常住地址。(十四)戶口地址:指患者戶籍登記所在地址,按戶口所在地填寫(xiě)。(十五)工作單位及地址:指患者在就診前的工作單位及地址。(十六)聯(lián)系人“關(guān)系”:指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系,參照家庭關(guān)系代碼國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)(GB/T4761)填寫(xiě):1.配偶,2.子,3.女,4.孫子、孫女或外孫子、外孫女,5.父母,6.祖父母或外祖父母,7.兄、弟、姐、妹,8/9.其他。根據(jù)聯(lián)系人與患者實(shí)際關(guān)系情況填寫(xiě),如:孫子。對(duì)于非家庭關(guān)系人員,統(tǒng)一使用“其他”,并可附加說(shuō)明,如:同事。(十七)入院途徑:指患者收治入院治療的來(lái)源,經(jīng)由本院急診、門診診療后入院,或經(jīng)由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院,或其他途徑入院。(十八)轉(zhuǎn)科科別:如果超過(guò)一次以上的轉(zhuǎn)科,用“”轉(zhuǎn)接表示。(十九)實(shí)際住院天數(shù):入院日與出院日只計(jì)算一天,例如:2011年6月12日入院,2011年6月15日出院,計(jì)住院天數(shù)為3天。(二十)門(急)診診斷:指患者在住院前,由門(急)診接診醫(yī)師在住院證上填寫(xiě)的門(急)診診斷。(二十一)出院診斷:指患者出院時(shí),臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。1.主要診斷:指患者出院過(guò)程中對(duì)身體健康危害最大,花費(fèi)醫(yī)療資源最多,住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾?。划a(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。2.其他診斷:除主要診斷及醫(yī)院感染名稱(診斷)外的其他診斷,包括并發(fā)癥和合并癥。(二十二)入院病情:指對(duì)患者入院時(shí)病情評(píng)估情況。將“出院診斷”與入院病情進(jìn)行比較,按照“出院診斷”在患者入院時(shí)是否已具有,分為:1.有;2.臨床未確定;3.情況不明;4.無(wú)。根據(jù)患者具體情況,在每一出院診斷后填寫(xiě)相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。1.有:對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就已明確。例如,患者因“乳腺癌”入院治療,入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”,術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。2.臨床未確定:對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定,或入院時(shí)該診斷為可疑診斷。例如:患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌?”或“乳腺腫物”入院治療,因確少病理結(jié)果,腫物性質(zhì)未確定,出院時(shí)有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。3.情況不明:對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不明。例如:乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期,因患者入院時(shí)處于窗口期或潛伏期,故入院時(shí)未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。4.無(wú):在住院期間新發(fā)生的,入院時(shí)明確無(wú)對(duì)應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如:患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。(二十三)損傷、中毒的外部原因:指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì),如:意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫(xiě)車禍、外傷等。應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼。(二十四)病理診斷:指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷,包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。病理號(hào):填寫(xiě)病理標(biāo)本編號(hào)。(二十五)藥物過(guò)敏:指患者在本次住院治療以及既往就診過(guò)程中,明確的藥物過(guò)敏史,并填寫(xiě)引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)的具體藥物,如:青霉素。(二十六)死亡患者尸檢:指對(duì)死亡患者的機(jī)體進(jìn)行剖驗(yàn),以明確死亡原因。非死亡患者應(yīng)當(dāng)在“”內(nèi)填寫(xiě)“-”。(二十七)血型:指在本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確,或既往病歷資料能夠明確的患者血型。根據(jù)患者實(shí)際情況填寫(xiě)相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字:1.A;2.B;3.O;4.AB;5.不詳;6.未查。如果患者無(wú)既往血型資料,本次住院也未進(jìn)行血型檢查,則按照“6.未查”填寫(xiě)?!癛h”根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫(xiě)。(二十八)簽名。1.醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級(jí)醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。在三級(jí)醫(yī)院中,病案首頁(yè)中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽,其他級(jí)別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名,如有特殊情況,可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。2.責(zé)任護(hù)士:指在已開(kāi)展責(zé)任制護(hù)理的科室,負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士。3.編碼員:指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員。4.質(zhì)控醫(yī)師:指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師。5.質(zhì)控護(hù)士:指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士。6.質(zhì)控日期:由質(zhì)控醫(yī)師填寫(xiě)。(二十九)手術(shù)及操作編碼:目前按照全國(guó)統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)本次住院的主要手術(shù)和操作編碼。(三十)手術(shù)級(jí)別:指按照醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)200918號(hào))要求,建立手術(shù)分級(jí)管理制度。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同,手術(shù)分為四級(jí),填寫(xiě)相應(yīng)手術(shù)級(jí)別對(duì)應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字:1.一級(jí)手術(shù)(代碼為1):指風(fēng)險(xiǎn)較低、過(guò)程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手術(shù);2.二級(jí)手術(shù)(代碼為2):指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù);3.三級(jí)手術(shù)(代碼為3):指風(fēng)險(xiǎn)較高、過(guò)程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù);4.四級(jí)手術(shù)(代碼為4):指風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。(三十一)手術(shù)及操作名稱:指手術(shù)及非手術(shù)操作(包括診斷及治療性操作,如介入操作)名稱。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)本次住院的主要手術(shù)和操作名稱。(三十二)切口愈合等級(jí),按以下要求填寫(xiě):切口分組切口等級(jí)/愈合類別內(nèi)涵0類切口有手術(shù),但體表無(wú)切口或腔鏡手術(shù)切口類切口/甲無(wú)菌切口/切口愈合良好/乙無(wú)菌切口/切口愈合欠佳/丙無(wú)菌切口/切口化膿/其他無(wú)菌切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定類切口/甲沾染切口/切口愈合良好/乙沾染切口/切口愈合欠佳/丙沾染切口/切口化膿/其他沾染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定類切口/甲感染切口/切口愈合良好/乙感染切口/切口欠佳/丙感染切口/切口化膿/其他感染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定1.0類切口:指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù),如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。2.愈合等級(jí)“其他”:指出院時(shí)切口未達(dá)到拆線時(shí)間,切口未拆線或無(wú)需拆線,愈合情況尚未明確的狀態(tài)。(三十三)麻醉方式:指為患者進(jìn)行手術(shù)、操作時(shí)使用的麻醉方法,如全麻、局麻、硬膜外麻等。(三十四)離院方式:指患者本次住院出院的方式,填寫(xiě)相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。主要包括:1.醫(yī)囑離院(代碼為1):指患者本次治療結(jié)束后,按照醫(yī)囑要求出院,回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院(代碼為2):指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要,將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治,用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開(kāi)展情況。如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確,需要填寫(xiě)轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(代碼為3):指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者診療情況,將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù),用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開(kāi)展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確,需要填寫(xiě)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。4.非醫(yī)囑離院(代碼為4):指患者未按照醫(yī)囑要求而自動(dòng)離院,如:患者疾病需要住院治療,但患者出于個(gè)人原因要求出院,此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定,屬于非醫(yī)囑離院。5.死亡(代碼為5)。指患者在住院期間死亡。6.其他(代碼為9):指除上述5種出院去向之外的其他情況。(三十五)是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃:指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計(jì)劃,則需要填寫(xiě)目的,如:進(jìn)行二次手術(shù)。(三十六)顱腦損傷患者昏迷時(shí)間:指顱腦損傷的患者昏迷的時(shí)間合計(jì),按照入院前、入院后分別統(tǒng)計(jì),間斷昏迷的填寫(xiě)各段昏迷時(shí)間的總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫(xiě)昏迷時(shí)間。(三十七)住院費(fèi)用:總費(fèi)用指患者住院期間發(fā)生的與診療有關(guān)的所有費(fèi)用之和,凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費(fèi)用清單的,住院病案首頁(yè)中可不填寫(xiě)。已實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)的地區(qū),應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)“自付金額”。住院費(fèi)用共包括以下10個(gè)費(fèi)用類型:1.綜合醫(yī)療服務(wù)類:各科室共同使用的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用。(1)一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi):包括診查費(fèi)、床位費(fèi)、會(huì)診費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)咨詢等費(fèi)用。(2)一般治療操作費(fèi):包括注射、清創(chuàng)、換藥、導(dǎo)尿、吸氧、搶救、重癥監(jiān)護(hù)等費(fèi)用。(3)護(hù)理費(fèi):患者住院期間等級(jí)護(hù)理費(fèi)用及專項(xiàng)護(hù)理費(fèi)用。(4)其他費(fèi)用:病房取暖費(fèi)、病房空調(diào)費(fèi)、救護(hù)車使用費(fèi)、尸體料理費(fèi)等。 2.診斷類:用于診斷的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用(1)病理診斷費(fèi):患者住院期間進(jìn)行病理學(xué)有關(guān)檢查項(xiàng)目費(fèi)用。(2)實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi):患者住院期間進(jìn)行各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)費(fèi)用。(3)影像學(xué)診斷費(fèi):患者住院期間進(jìn)行透視、造影、CT、磁共振檢查、B超檢查、核素掃描、PET等影像學(xué)檢查費(fèi)用。(4)臨床診斷項(xiàng)目費(fèi):臨床科室開(kāi)展的其他用于診斷的各種檢查項(xiàng)目費(fèi)用。包括有關(guān)內(nèi)鏡檢查、肛門指診、視力檢測(cè)等項(xiàng)目費(fèi)用。3.治療類:(1)非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi):臨床利用無(wú)創(chuàng)手段進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。包括高壓氧艙、血液凈化、精神治療、臨床物理治療等。臨床物理治療指臨床利用光、電、熱等外界物理因素進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用,如放射治療、放射性核素治療、聚焦超聲治療等項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。(2)手術(shù)治療費(fèi):臨床利用有創(chuàng)手段進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。包括麻醉費(fèi)及各種介入、孕產(chǎn)、手術(shù)治療等費(fèi)用。4.康復(fù)類:對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)治療產(chǎn)生的費(fèi)用。包括康復(fù)評(píng)定和治療。5.中醫(yī)類:利用中醫(yī)手段進(jìn)行治療產(chǎn)生的費(fèi)用。6.西藥類:包括有機(jī)化學(xué)藥品、無(wú)機(jī)化學(xué)藥品和生物制品費(fèi)用。(1)西藥費(fèi):患者住院期間使用西藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。(2)抗菌藥物費(fèi)用:患者住院期間使用抗菌藥物所產(chǎn)生的費(fèi)用,包含于“西藥費(fèi)”中。7.中藥類:包括中成藥和中草藥費(fèi)用。(1)中成藥費(fèi):患者住院期間使用中成藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。中成藥是以中草藥為原料,經(jīng)制劑加工制成各種不同劑型的中藥制品。(2)中草藥費(fèi):患者住院期間使用中草藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。中草藥主要由植物藥(根、莖、葉、果)、動(dòng)物藥(內(nèi)臟、皮、骨、器官等)和礦物藥組成。8.血液和血液制品類:(1)血費(fèi):患者住院期間使用臨床用血所產(chǎn)生的費(fèi)用,包括輸注全血、紅細(xì)胞、血小板、白細(xì)胞、血漿的費(fèi)用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者臨床用血的收費(fèi)包括血站供應(yīng)價(jià)格、配血費(fèi)和儲(chǔ)血費(fèi)。(2)白蛋白類制品費(fèi):患者住院期間使用白蛋白的費(fèi)用。(3)球蛋白類制品費(fèi):患者住院期間使用球蛋白的費(fèi)用。(4)凝血因子類制品費(fèi):患者住院期間使用凝血因子的費(fèi)用。(5)細(xì)胞因子類制品費(fèi):患者住院期間使用細(xì)胞因子的費(fèi)用。9.耗材類:當(dāng)?shù)匦l(wèi)生、物價(jià)管理部門允許單獨(dú)收費(fèi)的耗材。按照醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目所屬類別對(duì)一次性醫(yī)用耗材進(jìn)行分類。“診斷類”操作項(xiàng)目中使用的耗材均歸入“檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)”;除“手術(shù)治療”外的其他治療和康復(fù)項(xiàng)目(包括“非手術(shù)治療”、“臨床物理治療”、“康復(fù)”、“中醫(yī)治療”)中使用的耗材均列入“治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)”;“手術(shù)治療”操作項(xiàng)目中使用的耗材均歸入“手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)”。(1)檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi):患者住院期間檢查檢驗(yàn)所使用的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用。(2)治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi):患者住院期間治療所使用的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用。(3)手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi):患者住院期間進(jìn)行手術(shù)、介入操作時(shí)所使用的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用。10.其他類:其他費(fèi):患者住院期間未能歸入以上各類的費(fèi)用總和。六、入院記錄書(shū)寫(xiě)要求:(一)入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同,能反映疾病的全貌,但內(nèi)容要重點(diǎn)突出,簡(jiǎn)明扼要。(二)入院記錄由住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě),一般應(yīng)在病人入院后24個(gè)時(shí)內(nèi)完成。(三)對(duì)既往史及系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族史及體格檢查中與本病無(wú)關(guān)的資料可適當(dāng)簡(jiǎn)化,但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性及陰性資料必須具備。七、再次入院病歷和再次入院記錄的書(shū)寫(xiě)要求:(一)因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的病人,由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師和無(wú)處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)再次入院病歷,住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)再次入院記錄。(二)因新發(fā)疾病而再次住院,不能寫(xiě)再次入院病歷和記錄,應(yīng)按住院病歷和入院記錄的要求及格式書(shū)寫(xiě),可將過(guò)去的住院診斷列入既往史中。 (三)書(shū)寫(xiě)再次入院記錄時(shí),應(yīng)將過(guò)去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過(guò),詳細(xì)記錄于病歷中。對(duì)既往史、家族史等可從略但如有新情況,應(yīng)加以補(bǔ)充。 (四)病人再次入院后,醫(yī)師應(yīng)去病案室將上次入院記錄調(diào)出,并置于再次入院記錄之后。(五)再次入院病歷和再次入院記錄的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及格式同住院病歷和入院記錄。八、表格式病歷的書(shū)寫(xiě)要求與格式:(一)表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部?jī)?nèi)容。(二)實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師仍按規(guī)定書(shū)寫(xiě)住院病歷,表格病歷由住院醫(yī)師以上技術(shù)職稱的醫(yī)師填寫(xiě)。(三)表格式病歷入院記錄的內(nèi)容同入院記錄的內(nèi)容。九、病歷中其它記錄的書(shū)寫(xiě)要求:(一)病程記錄:入院后的首次病程記錄在病人入院后及時(shí)完成,由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師完成,應(yīng)包括主要臨床癥狀和體征,實(shí)驗(yàn)室檢查,診斷和診斷依據(jù),初步診療計(jì)劃,重危病人觀察病情變化的注意事項(xiàng)。病程記錄應(yīng)包括病情變化(癥狀、體征)、上級(jí)醫(yī)師和科室內(nèi)對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn),實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷,特殊治療的效果及反應(yīng),重要醫(yī)囑的更改及理由,各種會(huì)診意見(jiàn),對(duì)原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄,一般病人每 l2天記錄一次,慢性患者可3天記錄一次,重危病人或病情突然惡化者應(yīng)隨時(shí)記錄。(二)手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié),均應(yīng)及時(shí)、詳細(xì)地填入病程記錄或另附手術(shù)記錄單。(三)凡移交患者的交班醫(yī)師均需作出交班小結(jié),接班醫(yī)師寫(xiě)出接班記錄,階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在病程記錄內(nèi)。(四)凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者,住院醫(yī)師必須書(shū)寫(xiě)較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字,報(bào)醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)。(五)出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成,出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn),住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過(guò)程、效果,出院時(shí)情況、出院后處理方案和隨診計(jì)劃,由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě),并同時(shí)抄寫(xiě)于門診病歷中,以便門診復(fù)查參考。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)外,應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因。由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)或當(dāng)班醫(yī)師書(shū)寫(xiě),主治醫(yī)師審查簽字。凡做尸檢的病例應(yīng)有詳細(xì)的尸檢記錄及病理診斷,死亡病例應(yīng)有詳細(xì)的死亡討論。死亡討論至少在一個(gè)月內(nèi)完成并有記錄。(六)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。(七)住院醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)要求:1、每年至少書(shū)寫(xiě)住院病歷60份;甲級(jí)病歷率90%;2、病歷主要內(nèi)容由本人記錄書(shū)寫(xiě),按病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范執(zhí)行;3、第一年未取得執(zhí)業(yè)執(zhí)照的,應(yīng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名;4、在急診、輔助科室輪轉(zhuǎn)不要求書(shū)寫(xiě)病歷,在病房連續(xù)時(shí)間1年,可按月計(jì)算,但至少取連續(xù)4個(gè)月的平均數(shù)。5、本人將所寫(xiě)病案號(hào)登記在下發(fā)的登記本上,每月5號(hào)前上交月相關(guān)資料到醫(yī)教管理處匯總。處方評(píng)價(jià)制度1、處方的一般項(xiàng)目的書(shū)寫(xiě)必須齊全、規(guī)范,字跡清楚,不得涂改,若有修改,必須在修改處簽名及注明修改日期。2、處方內(nèi)容的書(shū)寫(xiě)必須符合“臺(tái)一醫(yī)處方質(zhì)量管理規(guī)范”中的第二條第712款。3、無(wú)正當(dāng)理由使用三聯(lián)抗菌物者,即視為不合格處方,若特殊情況必須使用,應(yīng)在處方正文第一行寫(xiě)明簡(jiǎn)要理由。4、處方開(kāi)具的其他要求必須符合“臺(tái)一醫(yī)處方質(zhì)量管理規(guī)范”中所規(guī)定的要求。5、處方檢查的具體項(xiàng)目、要求詳見(jiàn)“臺(tái)一醫(yī)門診(病房)處方檢查評(píng)分表(試行)”,其中納入規(guī)定病種(指各類惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、精神分裂癥、情感性精神病及慢性腎功能衰竭的透析治療和列入診療項(xiàng)目的器官移植后的抗排異治療)和高血壓、冠心病、肺結(jié)核、糖尿病、慢性肝炎等需長(zhǎng)期服藥的慢性病、老年病,處方不超過(guò)一個(gè)月量。但醫(yī)師必須注明理由。6、處方醫(yī)師應(yīng)具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格,并到醫(yī)務(wù)管理處注冊(cè)簽名留樣。7、處方考核分?jǐn)?shù)95分者為合格,94分以下者為不合格,不合格處方扣月獎(jiǎng)10元/份,嚴(yán)重不合格處方扣月獎(jiǎng)2050元/份。8、質(zhì)管科負(fù)責(zé)每月的處方量化考核,對(duì)不合格處方實(shí)行登記制,對(duì)于存在問(wèn)題較嚴(yán)重處方在醫(yī)療質(zhì)量通訊上予以通報(bào)。病歷質(zhì)量時(shí)間行為程序監(jiān)控考核辦法 為著力貫徹執(zhí)業(yè)醫(yī)師法,努力提高醫(yī)療質(zhì)量,并確保基礎(chǔ)醫(yī)療活動(dòng)運(yùn)行的安全、穩(wěn)定、有效,從源頭上防范糾紛的發(fā)生,在全面執(zhí)行既有規(guī)章制度的基礎(chǔ)上,對(duì)醫(yī)院臨床醫(yī)療活動(dòng)實(shí)施時(shí)間行為程序進(jìn)行監(jiān)控考核,辦法如下:一、監(jiān)控及考核項(xiàng)目(一)時(shí)間程序:考核12個(gè)位點(diǎn)1、接診時(shí)含住入或轉(zhuǎn)入即刻的時(shí)間及醫(yī)師診視即刻的時(shí)間。2、醫(yī)囑開(kāi)列時(shí)間。3、查房時(shí)指查某一病員的具體時(shí)間。4、首次病程錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。5、醫(yī)囑修改時(shí)間。6、病程記錄時(shí)間。7、病情變化時(shí)間及醫(yī)生到位的準(zhǔn)確時(shí)間。8、搶救、應(yīng)急處理的準(zhǔn)確時(shí)間。9、上級(jí)醫(yī)師診視時(shí)間。10、與家屬溝通的具體時(shí)間。11、術(shù)后首次病程記錄時(shí)間。12、轉(zhuǎn)科記錄,包括轉(zhuǎn)出記錄、轉(zhuǎn)入記錄時(shí)間。以上12個(gè)時(shí)間位點(diǎn)要求記錄到日、時(shí)、分。(二)行為程序考核1、醫(yī)囑部分4個(gè)位點(diǎn)開(kāi)列時(shí)間及簽名確切清楚。醫(yī)囑符合治療原則。符合書(shū)寫(xiě)規(guī)范。不得涂改。2、病程記錄部分首次病程錄:須記錄病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、初步診斷、診療計(jì)劃。首次病程錄須由本院經(jīng)治醫(yī)師完成后簽全名,無(wú)署名或署名字跡無(wú)法辨認(rèn)的記錄為不合格。病程記錄中每周必須有醫(yī)療組長(zhǎng)查房分析意見(jiàn)。實(shí)行三級(jí)負(fù)責(zé)制的須記錄二級(jí)醫(yī)生分析意見(jiàn)。明確反映病情變化,必須有生命指征、癥狀、體征、客觀證據(jù)變化情況的記錄。反映治療變更動(dòng)機(jī)、原因。對(duì)各種(類)檢查單的陽(yáng)性結(jié)果要充分結(jié)合臨床分析。48小時(shí)內(nèi)必須有二級(jí)醫(yī)生或醫(yī)療組長(zhǎng)分析意見(jiàn),內(nèi)容包括補(bǔ)充病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析,以及治療計(jì)劃。診斷術(shù)語(yǔ)以國(guó)際疾病分類即ICD編碼為標(biāo)準(zhǔn),規(guī)范使用。出院記錄不得涂改或有漏項(xiàng)。有與病人及家屬溝通的記錄。各類知情同意書(shū)必須有患者或家屬簽名。二、考核辦法1、抽檢病歷不少于開(kāi)放病床數(shù)的1/3。2、受檢病歷由檢查者與科室共同隨機(jī)抽定。3、受檢科室安排人員同考,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)溝通交流、確認(rèn)。三、考核結(jié)果的界定及執(zhí)行1、考核實(shí)行兩點(diǎn)否決制,時(shí)間程序位點(diǎn)和行為程序各1點(diǎn)不合要求者,或其中一程序2點(diǎn)不合要求者,視該病歷為不合格病歷。2、對(duì)不合格病歷實(shí)行經(jīng)濟(jì)處罰并限期整改。處罰額度為每份扣罰當(dāng)月科室獎(jiǎng)金總額除以出院人數(shù),整改時(shí)限下月抽查時(shí)。3、扣罰的數(shù)額上交院財(cái)務(wù)。4、考核由醫(yī)教處組織質(zhì)管人員完成,臨床科室有權(quán)監(jiān)督考核工作。住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量二級(jí)考核制度 為了進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,更好落實(shí)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范,不斷提高病歷質(zhì)量,尤其是病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量,對(duì)本院現(xiàn)病歷書(shū)寫(xiě)實(shí)行二級(jí)考核:一、考核目的:為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,培養(yǎng)臨床醫(yī)務(wù)人員科學(xué)的思維方式,提高專業(yè)技術(shù)水平,依法行醫(yī),促進(jìn)全院醫(yī)療質(zhì)量和病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的全面提高。二、考核標(biāo)準(zhǔn)以全國(guó)病案質(zhì)量監(jiān)控委員會(huì)住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(試行)為標(biāo)準(zhǔn)三、考核方法1、月底各臨床科主任對(duì)本科出院病歷書(shū)寫(xiě)進(jìn)行考核,抽查本科本月出院病歷總量的10%,分析存在問(wèn)題,提出整改意見(jiàn)并作記錄。2、院部每月對(duì)各科現(xiàn)病歷和上一月歸檔病歷進(jìn)行考核,隨機(jī)抽查各科室病歷510份,歸檔病歷1520份,每季考評(píng)一次;將分析意見(jiàn)和整改意見(jiàn)匯總,發(fā)表在醫(yī)療質(zhì)檢報(bào)告上,每科一本,作為反饋信息(一方面向科室反饋,另一方面向領(lǐng)導(dǎo)反饋)。3、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,責(zé)成當(dāng)事人立即糾正,處理按病歷質(zhì)量管理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。病歷質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度病歷是客觀記載病人的病史,各種客觀檢查所見(jiàn),診斷與治療護(hù)理過(guò)程、病情的轉(zhuǎn)歸變化,是醫(yī)療機(jī)構(gòu)向病人提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中形成的醫(yī)學(xué)文書(shū),是醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為及過(guò)程的客觀記錄與文字見(jiàn)證。因此加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控及終末病歷的監(jiān)控,是提高醫(yī)療質(zhì)量,確保醫(yī)療安全的重要舉措。一. 運(yùn)行病歷評(píng)審運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要部分,可及時(shí)了解臨床、醫(yī)技科室的質(zhì)量情況,發(fā)現(xiàn)各個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)存在的問(wèn)題,及時(shí)進(jìn)行梳理,有效預(yù)防。應(yīng)將危重病人、輸血病人、重大手術(shù)病人、首次實(shí)施新技術(shù)/新療法的病人以及可能存在醫(yī)療糾紛的病人作為重點(diǎn)對(duì)象實(shí)施監(jiān)控。監(jiān)控內(nèi)容主要圍繞著以醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全為核心,從依法執(zhí)業(yè),規(guī)范醫(yī)療行為入手,嚴(yán)格落實(shí)包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等醫(yī)療核心制度在內(nèi)的醫(yī)院規(guī)章制度。主要檢查:準(zhǔn)入制度審核,病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)效性與規(guī)范性,醫(yī)囑的規(guī)范性,輔助檢查的合理性,知情同意制度與三級(jí)查房制度是否落實(shí)到位,以及對(duì)急診病人、危重病人、疑難病人、重大手術(shù)及二次手術(shù)病人、糾紛病人的管理等7個(gè)方面。對(duì)運(yùn)行病歷的監(jiān)控采取科主任或科室醫(yī)療組長(zhǎng)檢查及質(zhì)控科每月環(huán)節(jié)質(zhì)量抽查相結(jié)合的方法,對(duì)病歷質(zhì)量按照衛(wèi)生部病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范和四川省病案質(zhì)控中心病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定進(jìn)行檢查,注重病歷的內(nèi)涵質(zhì)量,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正,不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。在分管院長(zhǎng)帶領(lǐng)下,質(zhì)控科主任協(xié)同相關(guān)質(zhì)控人員至少每月檢查一次,抽查各臨床科室、門急診運(yùn)行病歷,每位醫(yī)生每次被抽查的病歷不得低于2份。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題,逐一記錄在環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查督導(dǎo)意見(jiàn)書(shū)中,每一位檢查人員簽名,再交由被檢查科室主任填寫(xiě)整改意見(jiàn)、并簽名。環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查書(shū)一式兩份,被查科室與質(zhì)控科各留一份。每月,由質(zhì)控科對(duì)運(yùn)行病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)、提出整改意見(jiàn)。對(duì)存在缺陷的病歷均要求及時(shí)整改,對(duì)問(wèn)題病歷進(jìn)行全院通報(bào),并將結(jié)果報(bào)各分管院長(zhǎng),按內(nèi)部管理辦法相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理,將運(yùn)行病歷的檢查情況納入對(duì)科室和科主任的績(jī)效考核。各科室應(yīng)及時(shí)將病歷整改反饋單交質(zhì)控科匯總。二. 出院病歷評(píng)審1. 每月由醫(yī)務(wù)科將核準(zhǔn)的各科室醫(yī)生名單提供給質(zhì)控科,質(zhì)控科按名單在病案室接手病歷,每月每位醫(yī)生抽查至少2份病歷進(jìn)行評(píng)審,盡可能抽取全部死亡病歷。2. 從2010年12月起,每月抽評(píng)一次,由質(zhì)控科派專人評(píng)審。3. 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn):按病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范、四川省病案質(zhì)控中心的病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)審。4. 評(píng)審人員必須每月及時(shí)按標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審每份病歷,并認(rèn)真填寫(xiě)住院病歷質(zhì)量監(jiān)查評(píng)審表。5. 評(píng)審人員工作程序:(1) 對(duì)照四川省病案質(zhì)控中心病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),首先查找單項(xiàng)否決項(xiàng)目,經(jīng)單項(xiàng)直接否決為丙級(jí)病歷的病歷或一份病歷中有2處單項(xiàng)否決為乙級(jí)病歷的病歷,直接登記、傳送給質(zhì)控科.(2) 對(duì)除上述第(1)款外的其它病歷,監(jiān)查人員應(yīng)對(duì)照病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)監(jiān)查,對(duì)病歷中存在的缺陷項(xiàng)目將其對(duì)應(yīng)的序號(hào)逐一填寫(xiě)在住院病歷質(zhì)量監(jiān)查評(píng)審表中,評(píng)審結(jié)束后將病歷和住院病歷質(zhì)量監(jiān)查評(píng)審表一并送達(dá)質(zhì)控科。6. 質(zhì)控科復(fù)核審查:(1) 對(duì)一票否決為丙級(jí)的病歷或一份病歷中有2處均否決為乙級(jí)病歷的病歷,質(zhì)控科必須重新復(fù)核,復(fù)核屬實(shí)后再下丙級(jí)病歷的結(jié)論。(2) 對(duì)打分后歸為丙級(jí)或乙級(jí)的病歷,質(zhì)控科也應(yīng)重新復(fù)核,復(fù)核屬實(shí)后方下丙級(jí)病歷或乙級(jí)病歷的結(jié)論。7.每月,質(zhì)控科負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)住院病歷質(zhì)量監(jiān)查評(píng)審結(jié)果,并進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)、提出整改意見(jiàn),對(duì)問(wèn)題病歷進(jìn)行全院通報(bào),并將結(jié)果報(bào)各分管院長(zhǎng),按內(nèi)部管理辦法的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理,必要時(shí)對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行單獨(dú)教育、培訓(xùn),提出限期整改。各科室應(yīng)及時(shí)將病歷整改反饋單交質(zhì)控科。三.病歷質(zhì)量展評(píng)1、在分管院長(zhǎng)指導(dǎo)下,由質(zhì)控科每年組織一次病歷質(zhì)量展評(píng)。2、依據(jù)運(yùn)行病歷監(jiān)控和歸檔病歷評(píng)審結(jié)果,對(duì)平時(shí)病歷書(shū)寫(xiě)較好的人員,按名單在病案室抽取每位醫(yī)生至少2份病歷,作為參展病歷。3、由質(zhì)控科在醫(yī)院專家?guī)熘谐槿⒃u(píng)專家,作為評(píng)委。4、組織評(píng)審專家進(jìn)一步熟悉四川省病案質(zhì)控中心病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范。5、由評(píng)委依照標(biāo)準(zhǔn)逐份審閱參評(píng)病歷,并根據(jù)評(píng)審情況對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)人員進(jìn)行投票,分別得出“優(yōu)秀”、“良”、“差”三個(gè)等級(jí)。6、質(zhì)控科組織人員當(dāng)場(chǎng)匯總投票結(jié)果,按每個(gè)項(xiàng)目得票多少,“優(yōu)秀”取前3名,“差”取前3名,其余為“良”,分別得出“優(yōu)秀”、“良”、“差”三個(gè)等級(jí)。7、由質(zhì)控科將“優(yōu)秀”名單報(bào)請(qǐng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批示,再報(bào)給政工科,年終作為醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)先進(jìn)個(gè)人予以表彰。病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控管理制度一、病歷書(shū)寫(xiě)及質(zhì)量管理暫行規(guī)定為貫徹落實(shí)衛(wèi)生部醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南的通知要求,建立健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)和反饋制度,提高病歷質(zhì)量。我院對(duì)病歷質(zhì)量管理將實(shí)行臨床治療組負(fù)責(zé)制,現(xiàn)就病歷質(zhì)量管理作如下規(guī)定:(一)基本要求臨床醫(yī)師在執(zhí)業(yè)的不同階段,需要根據(jù)其職責(zé)范圍,完成一定數(shù)量的病歷書(shū)寫(xiě)并達(dá)到規(guī)定的質(zhì)量要求。1、病歷質(zhì)量要求:各級(jí)醫(yī)師在各自職責(zé)范圍內(nèi)的病歷,年總病歷質(zhì)量甲級(jí)率95%。2、病歷管理職責(zé)范圍:(1)住院醫(yī)師:負(fù)責(zé)入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、首頁(yè)等病歷資料的書(shū)寫(xiě)及質(zhì)量,以及對(duì)實(shí)習(xí)生病歷書(shū)寫(xiě)的檢查、指導(dǎo)。(2)主治醫(yī)師:除把握全面病歷質(zhì)量外,重點(diǎn)負(fù)責(zé)醫(yī)療制度落實(shí)(包括病例討論、會(huì)診及抗生素合理使用等)。(3)主任(副主任)醫(yī)師:除把握全面病歷質(zhì)量外,重點(diǎn)負(fù)責(zé)疾病診斷正確性、治療合理性、醫(yī)療知情同意等。(二)管理基本流程1、自我登記:住院醫(yī)師在各自治療組內(nèi),對(duì)自己書(shū)寫(xiě)和負(fù)責(zé)的出院病歷,根據(jù)醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)登記本進(jìn)行完整登記。其他各級(jí)醫(yī)師可以參照住院醫(yī)師的方式進(jìn)行登記。2、自我評(píng)估:主治醫(yī)師在各自治療組內(nèi),用醫(yī)院住院病歷檢查評(píng)分表對(duì)治療組內(nèi)住院醫(yī)師登記的出院病歷進(jìn)行評(píng)分并記錄。3、住院醫(yī)師及主治醫(yī)師每季度將病歷書(shū)寫(xiě)登記本、評(píng)分表交醫(yī)務(wù)科核實(shí)備案。4、醫(yī)務(wù)科每季度對(duì)上述病歷及其它歸檔病歷進(jìn)行抽查評(píng)估,并記錄在案。5、各級(jí)醫(yī)師在晉升申報(bào)時(shí),醫(yī)院組織病歷考核評(píng)估小組對(duì)其提交的聘任期內(nèi)登記病歷資料按要求進(jìn)行評(píng)估。(三)處罰細(xì)則:凡被查病歷屬乙級(jí)或丙級(jí)病歷,都將被納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理考核,同時(shí)根據(jù)各級(jí)醫(yī)師職責(zé)與轉(zhuǎn)正、定級(jí)、晉升、聘任及個(gè)人獎(jiǎng)金掛鉤:1、新分配住院醫(yī)師:在其職責(zé)范圍內(nèi)一年出現(xiàn)三份乙級(jí)病歷,或一年內(nèi)出現(xiàn)一份丙級(jí)病歷者,延緩1年轉(zhuǎn)正、定級(jí);同時(shí)扣發(fā)當(dāng)月獎(jiǎng)金。每出現(xiàn)一份乙級(jí)病歷扣100元、一份丙級(jí)病歷扣300元。2、住院醫(yī)師(晉升主治醫(yī)師前)及主治醫(yī)師(晉升副高醫(yī)師前):其職責(zé)范圍內(nèi)一年出現(xiàn)三份乙級(jí)病歷或出現(xiàn)一份丙級(jí)病歷者,延緩一年晉升和聘任;同時(shí)扣發(fā)當(dāng)月獎(jiǎng)金。每發(fā)現(xiàn)一份乙級(jí)病歷扣100元、一份丙級(jí)病歷扣300元。、副主任醫(yī)師(晉升主任醫(yī)師前):一年內(nèi)出現(xiàn)乙級(jí)及丙級(jí)病歷占其職責(zé)范圍內(nèi)的病歷數(shù)5或以上的,延緩一年晉升和聘任;同時(shí)扣發(fā)當(dāng)月獎(jiǎng)金。每出現(xiàn)一份乙級(jí)病歷扣50元、一份丙級(jí)病歷扣150元。、主任醫(yī)師:出現(xiàn)乙級(jí)病歷或丙級(jí)病歷者,扣發(fā)當(dāng)月獎(jiǎng)金,每發(fā)現(xiàn)一份乙級(jí)病歷扣50元、一份丙級(jí)病歷扣150元。、進(jìn)修醫(yī)師:在其書(shū)寫(xiě)的病歷中,一年內(nèi)出現(xiàn)三份乙級(jí)病歷者,不發(fā)結(jié)業(yè)證。若查到丙級(jí)病歷者,則取消其進(jìn)修資格,改為參觀學(xué)習(xí)。二、各項(xiàng)病歷記錄完成時(shí)限、書(shū)寫(xiě)責(zé)任人(經(jīng)治醫(yī)師)1、首次病程記錄在8小時(shí)內(nèi)完成。2、主治醫(yī)師首次查房記錄48小時(shí)內(nèi)完成。3、搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)己。4,術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后即刻書(shū)寫(xiě)完成。5、死亡討論記錄于患者死亡后一周內(nèi)完成。6、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、死亡記錄于24小時(shí)內(nèi)完成。7、手術(shù)記錄由術(shù)者于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。三、病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房間隔時(shí)間l、對(duì)危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄,每天至少一次,記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘;2、對(duì)病重患者,至少2天記錄一次;3、對(duì)病情穩(wěn)定的患者,至少3天記錄一次;4、對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者,至少5天記錄一次;5、新病人入院48小時(shí),術(shù)前、術(shù)后至少記錄一次上級(jí)醫(yī)師查房記錄;6、主治醫(yī)師日常查房間隔時(shí)間視病情和治療情況而定;7、高級(jí)職稱醫(yī)師以上醫(yī)師的查房記錄每周至少一次。四、甲級(jí)病歷十五個(gè)單項(xiàng)否決1、主訴表達(dá)嚴(yán)重錯(cuò)誤;診斷嚴(yán)重不規(guī)范或診斷描述錯(cuò)誤2、入院記錄的主要癥狀、時(shí)間、體檢與首次病程記錄有嚴(yán)重不一致3、首程:診斷不明或疑似疾病無(wú)鑒別診斷分析4、電子病歷書(shū)寫(xiě)出現(xiàn)亂碼或拷貝錯(cuò)誤,造成內(nèi)容失真5、首頁(yè)空白(醫(yī)師填寫(xiě)部分)6、傳染病漏報(bào)7、缺入院記錄(包含轉(zhuǎn)入記錄)8、學(xué)生書(shū)寫(xiě)的入院記錄缺上級(jí)醫(yī)師修改簽名9、缺出院錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、討論記錄(已討論)之一10、患者死亡后缺死亡當(dāng)日病程記錄或臨終搶救記錄11、危重患者缺高級(jí)職稱醫(yī)師查房記錄或缺請(qǐng)示上級(jí)、匯報(bào)記錄。12、缺各種知情同意書(shū)(包括知情同意書(shū)患者方未簽名、以及缺告知書(shū)、授權(quán)書(shū))13、如在重要部位涂改,如:診斷、各種知情同意書(shū)、手術(shù)記錄、麻醉記錄、搶救記錄14、缺整頁(yè)病歷記錄造成病歷資料不完整15、病歷中出現(xiàn)其他病人的各種記錄單或輔助檢查報(bào)告單五、病案管理制度1、病案室負(fù)責(zé)集中管理全院的住院病案資料。2、病員出院后,由經(jīng)管醫(yī)師詳細(xì)填寫(xiě)“病歷首頁(yè)”各欄,病案室一周內(nèi)收回,填寫(xiě)分類卡片,進(jìn)行整理、核對(duì)、裝訂,并根據(jù)首頁(yè)上的診斷、手術(shù)名稱,寫(xiě)上相應(yīng)的ICD-10編碼按順序號(hào)存檔。3、本院醫(yī)師因科研或撰寫(xiě)論文需要,每次借閱時(shí)間一個(gè)月為限,必要時(shí)可辦理續(xù)借手續(xù),續(xù)借期為2周。再借時(shí),須歸還后方可。4、實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師因考核或參考需要,需由帶教老師簽字,經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后可借少量病歷,獨(dú)立撰寫(xiě)論文的不得借閱我院病歷資料。5、再次入院病人,需調(diào)閱老病歷時(shí),必須由經(jīng)管醫(yī)師憑借條(注明老住院號(hào))和新住院病歷首頁(yè)到病案室辦理借閱手續(xù),病員出院時(shí),新老病歷一并歸還病案室。6、復(fù)印病歷的,醫(yī)務(wù)科依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定嚴(yán)格把關(guān),經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核同意并蓋章后方可復(fù)印。復(fù)印工作由病案室負(fù)責(zé)執(zhí)行。7、住院病案不得外借。如有特殊需要(司法機(jī)關(guān)、合法鑒定組織案情鑒定需要等)確需提供病歷原件的,須經(jīng)醫(yī)務(wù)科主任同意。8、使用病案時(shí),由病案管理人員負(fù)責(zé)提供和歸檔。9、保持病案整潔有序,做好防火、防潮、防丟失工作。10、嚴(yán)守病案資料保密制度。11、住院病案原則上要永久保存。六、病歷質(zhì)量控制制度1、病案室每日收回的病案進(jìn)行檢查整理、裝訂、核對(duì)、編碼、錄入、統(tǒng)計(jì)、上架。對(duì)存在問(wèn)題的病歷進(jìn)行登記,上報(bào)醫(yī)務(wù)科,通知科室到病案室或醫(yī)務(wù)科修改。審修好的病歷定時(shí)定期送回病案室。2、醫(yī)務(wù)科要定期或不定期進(jìn)行病歷或報(bào)告單質(zhì)量查房,每次查若干個(gè)科室,針對(duì)平時(shí)病歷書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié),采取隨機(jī)抽查病歷(報(bào)告單)形式,指出存在問(wèn)題的病歷(報(bào)告單),指導(dǎo)科室人員病歷(報(bào)告)書(shū)寫(xiě),以提高病歷質(zhì)量。3、各科室質(zhì)控小組要切實(shí)做好病歷質(zhì)控工作,定期檢查。其內(nèi)容包括臨床病歷書(shū)寫(xiě)、護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)、醫(yī)技報(bào)告書(shū)寫(xiě)等。4、每個(gè)季度抽查一次歸檔病歷,由“臨床病歷質(zhì)量檢查小組”、“護(hù)理病歷質(zhì)量檢查小組”、“醫(yī)技質(zhì)量檢查小組”進(jìn)行病歷內(nèi)涵質(zhì)量檢查。5、凡查到丙級(jí)歸檔病歷,與該組的醫(yī)師(包括高、中、初醫(yī)師)職稱晉升掛鉤,延緩一年晉升。6、由于病歷書(shū)寫(xiě)不真實(shí)造成醫(yī)療糾紛或影響醫(yī)院聲譽(yù),按情節(jié)給予相應(yīng)的紀(jì)律處分。7、將定期、不定期的病歷質(zhì)量檢查分?jǐn)?shù)納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核,與科室獎(jiǎng)金掛鉤。七、科室(二級(jí))出院病歷質(zhì)控制度1、每個(gè)治療組每月自查三月份出院病歷,并將自查得分予以登記:2、各科住院總醫(yī)師對(duì)出院病歷質(zhì)控進(jìn)行總結(jié)(包括病歷書(shū)寫(xiě)中主要存在問(wèn)題及整改措施);3、醫(yī)務(wù)科對(duì)各科自查病歷進(jìn)行不定期的抽查核對(duì);4、對(duì)抽查核對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題(如未自查、自查得分不真實(shí)、自查住院號(hào)對(duì)不上),納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核;5、醫(yī)務(wù)科對(duì)各科未自查病歷同時(shí)進(jìn)行抽查評(píng)分,并科室自查評(píng)分比較,如評(píng)分相差率超出3比例,要在院周會(huì)上通報(bào)批評(píng);6、每月5號(hào)前,住院總醫(yī)
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