胃腸疾病講義.doc

胃腸疾病一、胃炎胃炎（gastritis）是胃粘膜的炎性變化，是一種常見病，可分為急性胃炎和慢性胃炎。慢性胃炎可由急性胃炎反復發(fā)作遷延而來，但多數(shù)因其他全身性因素及膽汁反流至胃內引起。近年發(fā)現(xiàn)，從慢性胃炎患者胃粘膜中分離出一種螺旋狀彎曲桿菌，命名為彎曲樣細菌（campylobacter like organisms，CLO），經(jīng)研究證明本菌與胃炎之間關系密切，該菌不僅適應胃內高酸環(huán)境，還可降解胃粘膜表面被覆粘液使其失去保護作用，故被認為是慢性胃炎的一種病原因素。（一）急性胃炎急性胃炎（acute gastritis）常見者有4種：1急性卡他性胃炎（acute catarrhal gastritis）多因暴飲暴食引起，亦稱刺激性胃炎（irritation gastritis）。胃粘膜充血、水腫有時可見粘膜糜爛。2腐蝕性胃炎（corrosive gastritis）由咽下高濃度酸、堿或腐蝕性化學劑引起。病變多較嚴重，胃粘膜出現(xiàn)壞死、軟化溶解。3急性蜂窩織炎性胃炎（acute phlegmonous gastritis）少見，是一種彌漫性化膿性炎，病情較重?？捎山瘘S色葡萄球菌、鏈球菌或大腸桿菌等化膿菌經(jīng)血行感染（敗血癥）或直接感染（創(chuàng)傷）侵入胃壁引起。4急性出血性胃炎（acute hemorrhagic gastritis）主要表現(xiàn)為胃粘膜急性出血合并輕度壞死。本病發(fā)生與服用某些藥物（如水楊酸制劑）、過量應用腎上腺皮質激素及過度飲酒有關。（二）慢性胃炎慢性胃炎（chronic gastritis）是一種常見病。一般分為表淺性及萎縮性二種。1慢性表淺性胃炎（chronic superficial gastritis）本病在胃竇部最為常見，為常見的胃粘膜疾患之一，纖維胃鏡檢出率高達2040。病變肉眼觀，病變多為多灶性或彌漫性，病變胃粘膜充血、水腫，有時并伴有點狀出血或糜爛。鏡下，可見炎性病變主要限于粘膜淺層，呈彌漫性或灶狀分布。浸潤的炎性細胞主要是淋巴細胞和漿細胞，有時可見少量嗜酸性粒細胞及中性粒細胞。此外可見粘膜淺層出現(xiàn)水腫、小出血點或表淺上皮壞死脫落。2慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis）本病炎癥改變并不明顯，主要是胃粘膜的萎縮性變化。此時胃粘膜萎縮變薄，腺體減少或消失。臨床上可有胃內游離鹽酸減少或缺乏、消化不良，上腹不適或鈍痛、貧血等癥狀。病因和分型現(xiàn)今將萎縮性胃炎分為A、B二型。已知A型發(fā)病與免疫因素關系密切，病人血中可找到抗胃壁細胞微粒體的自身抗體。病變在胃體部，并有維生素B12吸收障礙，常合并惡性貧血，可找到抗內因子抗體。B型的發(fā)病則與自身免疫無關，同時并不伴有惡性貧血也找不出自身抗體。其病因可能與吸煙、酗酒或濫用水楊酸類藥物（如APC）等有關。B型亦稱單純性萎縮性胃炎，在我國較為多見。其病變部位在胃竇部，有的并可能發(fā)生癌變。兩型萎縮性胃炎的胃粘膜病變基本一致。病變胃粘膜薄而平滑，皺襞變淺，有的幾乎消失。粘膜表面呈細顆粒狀。胃鏡檢查，可有3個特點：正常胃粘膜的橘紅色色澤消失，代之以灰色；萎縮的胃粘膜明顯變薄，與周圍的正常胃粘膜界限明顯；萎縮處因粘膜變薄，粘膜下血管分支清晰可見。鏡下，病變區(qū)腺上皮萎縮，腺體變小并可有囊性擴張，常出現(xiàn)上皮化生（假幽門腺化生及腸上皮化生）。在粘膜固有層有不同程度的淋巴細胞和漿細胞浸潤。在胃體和胃底部病變區(qū)，主要呈現(xiàn)壁細胞消失，其次是主細胞消失和粘液分泌細胞化生。后者稱為幽門腺或假幽門腺化生。電鏡觀察，壁細胞除數(shù)量減少外，可見細胞內自噬泡增多，內質網(wǎng)擴張，高爾基器減少，線粒體腫脹，表面微絨毛消失。內質網(wǎng)、高爾基器和微絨毛是壁細胞的功能部分，其減少或消失反映了細胞泌酸功能的低下或消失。在幽門竇病變區(qū)，主要改變?yōu)橛拈T腺呈不同程度的萎縮、消失（圖10-3）并常有腸上皮化生。胃粘膜表層上皮細胞生長，可形成絨毛樣突起，增生的上皮中出現(xiàn)分泌粘液的杯狀細胞（圖10-4）、具有刷狀緣的吸收上皮細胞和Paneth細胞時其形態(tài)結構與小腸粘膜相似，故稱為腸上皮化生。現(xiàn)知腸上皮化生的胃粘膜易誘發(fā)胃癌，多為息肉樣腺癌。圖10-3 慢性萎縮性胃炎幽門腺大部分萎縮消失，胃小凹延長，有潴留性小囊形成，腺上皮中雜有不少杯狀細胞（腸上皮化生），固有膜內有不少慢性炎性細胞浸潤（74-4950）70胃粘膜的腸上皮化生分為小腸型及大腸型二種，二型中又分別分出完全腸上皮化生與不全腸上皮化生（圖10-4）。小腸型與大腸型腸上皮化生可從光鏡的腺體形態(tài)及粘液組化反應加以鑒別。Teglbjaerg曾報告含氧乙?；僖核嵴骋赫邽榇竽c型化生，該粘液反應陰性者為小腸型化生。多數(shù)研究指出大腸型化生與腸型胃癌并存者較多，特別是不全大腸型腸上皮化生在癌旁組織中明顯增多，其DNA含量及CEA的檢出率均明顯增加。但腸上皮化生究竟是否屬于癌前病變迄今尚無定論。圖10-4 胃粘膜腸上皮化生胃粘膜上皮出現(xiàn)多量充滿粘液的杯狀細胞2003肥厚性胃炎（hypertrophic gastritis） 又稱肥厚性胃?。╤ypertrophic gastropathy）、Menetrier病。發(fā)病原因不明。病變特點是，粘膜肥厚，皺襞加深變寬似腦回狀（圖10-5）。鏡下，腺體肥大增生，腺管延長。粘膜固有層炎性細胞浸潤不顯著。粘膜表面粘液分泌細胞數(shù)量增加，壁細胞及主細胞有時減少。臨床上，多數(shù)患者有胃酸低下及因蛋白由胃液喪失而致的低蛋白血癥。圖10-5 慢性肥厚性胃炎胃粘膜肥厚，皺襞加深變寬似腦回狀4疣狀胃炎（gastritis verrucosa）是一種有特征性病理變化的胃炎，病變處胃粘膜發(fā)生一些大小不等的糜爛，其周圍粘膜隆起，因而形成中心凹陷的病灶，形如痘疹