腦梗死臨床路徑.docx

資料收集于網(wǎng)絡(luò) 如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站 刪除 謝謝 腦梗死臨床路徑一、腦梗死臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為急性腦梗死（ICD-10：I63）。 （二）診斷依據(jù)。根據(jù)中國急性缺血性腦卒中診治指南2014（中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組制定，中華神經(jīng)科雜志；2015;48:246-257）1. 急性起病；2. 局灶神經(jīng)功能缺損（一側(cè)面部或肢體無力或麻木，語言障礙等），少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；3. 癥狀或體征持續(xù)時間不限（當(dāng)影像學(xué)顯示有責(zé)任缺血性病灶時），或持續(xù)24 h以上（當(dāng)缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶時）；4. 排除非血管性病因；5. 腦CT/MRI排除腦出血（三）治療方案選擇依據(jù)。中國急性缺血性腦卒中診治指南2014（中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組制定，中華神經(jīng)科雜志；2015;48:246-257）1.一般治療：維持呼吸循環(huán)功能，監(jiān)測控制體溫、血壓、血糖2.改善腦血循環(huán)治療：根據(jù)患者具體情況選擇如溶栓、血管介入、抗血小板、抗凝、降纖、擴容等方法3.神經(jīng)保護劑：結(jié)合患者具體情況選擇4.中醫(yī)中藥：結(jié)合具體情況選擇5.并發(fā)癥處理：監(jiān)測控制腦水腫及顱內(nèi)壓增高，必要時選擇手術(shù)；癲癇防治；感染及褥瘡防治、深靜脈血栓防治；6.早期營養(yǎng)支持及康復(fù)治療7.根據(jù)個體情況啟動二級預(yù)防措施（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-10天。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合腦梗死疾病編碼（ICD-10：I63）。 2. 當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院后檢查項目。1.必需檢查的項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大小便常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）胸部X線片、心電圖；（4）頸部動脈血管超聲；經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）（5）顱腦CT，有條件的可行顱腦MRI+DWI（彌散加權(quán)成像）。2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項目： (1)自身免疫抗體抗核抗體（ANA）、可提取性核抗原（ENA）、抗中性粒細(xì)胞漿抗體（ANCA）等、紅細(xì)胞沉降率、同型半胱氨酸，纖維蛋白原水平、易栓檢查、抗心磷脂抗體、維生素B12、葉酸。(2)TCD發(fā)泡試驗。(3)超聲心動圖、動態(tài)心電監(jiān)測、腹部B超（肝、膽、胰、脾、腎）。(4)頭顱磁共振：磁共振血管造影（MRA）、磁共振靜脈血管成像（MRV）、灌注加權(quán)成像（PWI）等。(5)頭頸CT血管造影（CTA）、CT灌注成像（CTP）。(6)數(shù)字減影血管造影（DSA）。（七）選擇用藥。 根據(jù)中國急性缺血性腦卒中診治指南2014，結(jié)合患者具體情況選擇治療藥物。 1溶栓治療：可選擇重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）或尿激酶。2抗血小板治療：根據(jù)患者情況可選擇阿司匹林/氯吡格雷等。 3抗凝、降纖、擴容、神經(jīng)保護、中藥：可根據(jù)具體情況選擇使用。4.降低顱內(nèi)壓：可選擇甘露醇、甘油果糖、呋噻米、高滲鹽水和白蛋白等。5.并發(fā)癥治療：根據(jù)患者具體情況選擇抗感染、控制癲癇發(fā)作及預(yù)防深靜脈血栓形成藥物。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者病情穩(wěn)定。2.沒有需要住院治療的并發(fā)癥。（九）退出路徑。當(dāng)患者出現(xiàn)以下情況時，退出路徑：1.缺血性梗死病情危重，需要外科手術(shù)治療時，退出本路徑，進入相應(yīng)疾病臨床路徑。2.當(dāng)患者存在頸動脈狹窄，根據(jù)現(xiàn)行診治指南需要外科或血管介入干預(yù)時，進入相應(yīng)疾病臨床路徑。3.病情危重：意識障礙、呼吸循環(huán)衰竭，需轉(zhuǎn)入ICU或手術(shù)治療。4.既往其它系統(tǒng)疾病加重而需要治療，或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加。二、腦梗死臨床路徑表單適用對象：第一診斷為急性腦梗死（ICD-10：I 63）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-10天時間住院第1天（急診室到病房或直接到卒中單元）住院第2天住院第3天主要診療工作 詢問病史 體格檢查（包括NIHSS評分、GCS評分及Bathel評分、吞咽功能、營養(yǎng)評估） 完善病歷書寫 護理及飲食醫(yī)囑 醫(yī)患溝通，交待病情 監(jiān)測并管理血壓（必要時降壓） 預(yù)防并發(fā)癥：感染、應(yīng)激性潰瘍、壓瘡等 抗血小板（或抗凝）治療 他汀治療、降血糖治療 健康宣教：飲食、戒煙 上級醫(yī)師查房，書寫上級醫(yī)師查房記錄 評價神經(jīng)功能狀態(tài) 繼續(xù)宣教：飲食、戒煙 完成或預(yù)約輔助檢查（三大常規(guī)、三全、紅細(xì)胞沉降率，CRP，HCY，感染指標(biāo)、胸部X線片、TCD、頸部血管超聲、UCG）、頭MRI +DWI、腹部B超 繼續(xù)抗血小板（或抗凝）、他汀類藥物治療。 繼續(xù)防治并發(fā)癥 康復(fù)治療評估及治療 上級醫(yī)師查房，書寫上級醫(yī)師查房記錄 評價神經(jīng)功能狀態(tài) 宣教：飲食、戒煙 完善輔助檢查： 繼續(xù)抗血小板（或抗凝）、他汀類藥物治療。 繼續(xù)防治并發(fā)癥 繼續(xù)康復(fù)治療重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 神經(jīng)內(nèi)科疾病護理常規(guī) 一/二級護理 低鹽低脂（糖尿?。╋嬍?監(jiān)測生命體征、血糖 抗血小板（或抗凝）治療 他汀類藥物治療臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、心肌酶譜、凝血功能、血氣分析、感染性疾病篩查、心電圖等 預(yù)約TCD、頸部血管超聲、UCG輔助檢查： 必要時預(yù)約顱腦MRI +DWI、腹部超聲長期醫(yī)囑： 神經(jīng)內(nèi)科疾病護理常規(guī) 一/二級護理 低鹽低脂（糖尿病）飲食 監(jiān)測生命體征及血糖 抗血小板（或抗凝） 他汀類藥物治療 床旁康復(fù)治療臨時醫(yī)囑： 輔助檢查：生命體征監(jiān)測 必要時復(fù)查有異常值的檢查 康復(fù)科會診長期醫(yī)囑： 神經(jīng)內(nèi)科疾病護理常規(guī) 一/二級護理 低鹽低脂（糖尿?。╋嬍?監(jiān)測生命體征及血糖 抗血小板（或抗凝）治療 他汀類藥物治療 床旁康復(fù)治療臨時醫(yī)囑： 必要時復(fù)查有異常值的檢查 必要時行MRA、CTA、DSA檢查industrial adj. 工業(yè)的；產(chǎn)業(yè)的病情變異記錄無 有，原因：12 無 有，原因：12 無 有，原因：12 醫(yī)師簽名時間第4-6天第7-10天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)生查房 評估輔助檢查結(jié)果 評價神經(jīng)功能狀態(tài) 繼續(xù)防治并發(fā)癥 必要時相關(guān)科室會診 繼續(xù)抗血小板（或抗凝）治療 繼續(xù)他汀類藥物治療 康復(fù)治療 通知病情穩(wěn)定患者及其家屬出院準(zhǔn)備 向患者交待出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診日期 如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方案 出院宣教：出院后繼續(xù)規(guī)范腦卒中二級預(yù)防、控制危險因素、生活方式等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 神經(jīng)內(nèi)科疾病護理常規(guī) 一/二/三級護理 低鹽低脂（糖尿?。╋嬍?抗血小板（或抗凝） 他汀類藥物治療 床旁康復(fù)訓(xùn)練臨時醫(yī)囑： 異常檢查復(fù)查 復(fù)查血常規(guī)、腎功