平江縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn).ppt

基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范 平江縣疾病預(yù)防控制中心鄧麗君2011年3月28日 1 城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范 2 高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范 3 型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范 一 公共衛(wèi)生均等化相關(guān)文件 國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案 2009 2011年 的通知 衛(wèi)生部 財(cái)政部 國(guó)家人口和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見(jiàn) 衛(wèi)婦社發(fā) 2009 70號(hào)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范 2009年版 健康檔案基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生部關(guān)于規(guī)范城鄉(xiāng)居民健康檔案管理的指導(dǎo)意見(jiàn) 關(guān)于建立農(nóng)村居民健康檔案的工作方案基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)建設(shè)指南 制定和實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目 1 1建立居民健康檔案1 2健康教育1 3兒童保健1 4孕產(chǎn)婦保健1 5老年人保健1 6預(yù)防接種1 7傳染病報(bào)告處理1 8高血壓 糖尿病管理1 9重性精神疾病管理 二 城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范 以婦女 兒童 老年人 殘疾人 慢性病人等人群為重點(diǎn) 在自愿的基礎(chǔ)上 為轄區(qū)常住人口建立統(tǒng)一 規(guī)范的居民健康檔案 健康檔案主要信息包括居民基本信息 主要健康問(wèn)題及衛(wèi)生服務(wù)記錄等 健康檔案要及時(shí)更新 并逐步實(shí)行計(jì)算機(jī)管理 二 服務(wù)對(duì)象 常住居民 包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民 重點(diǎn)人群 0 36個(gè)月兒童 孕產(chǎn)婦 老年人 慢性病患者 三 服務(wù)內(nèi)容 居民健康檔案的主要內(nèi)容 個(gè)人基本信息 健康體檢 重點(diǎn)人群健康管理記錄 其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄 居民健康檔案的建立 就診 入戶調(diào)查 疾病篩查 健康體檢等多種方式建檔居民健康檔案的使用 及時(shí)更新 補(bǔ)充相應(yīng)記錄內(nèi)容 統(tǒng)一匯總 及時(shí)歸檔 四 服務(wù)流程 確定建檔對(duì)象流程 居民健康檔案管理流程 五 服務(wù)要求 遵循自愿與引導(dǎo)想結(jié)合原則多途徑建立居民健康檔案統(tǒng)一編碼 身份證作為身份識(shí)別碼按照有關(guān)技術(shù)規(guī)范記錄專 兼 職人員管理健康檔案 具有必需的檔案保管設(shè)施設(shè)備加強(qiáng)信息化建設(shè) 六 考核指標(biāo) 健康檔案建檔率 建檔人數(shù) 常住居民數(shù)健康檔案合格率 合格檔案數(shù) 抽查擋案數(shù)健康檔案使用率 動(dòng)態(tài)記錄檔案數(shù) 抽查數(shù)注 有動(dòng)態(tài)記錄的檔案是指1年內(nèi)有符合各類服務(wù)規(guī)范要求的相關(guān)服務(wù)記錄的健康檔案 七 居民健康檔案表單 1 居民健康檔案封面2 個(gè)人基本信息表3 健康體檢表4 重點(diǎn)人群健康管理記錄表 圖 卡 見(jiàn)各專項(xiàng)服務(wù)規(guī)范相關(guān)表單 4 10 36個(gè)月兒童健康管理記錄表4 1 1新生兒家庭訪視記錄表4 1 21歲以內(nèi)兒童健康檢查記錄表4 1 31 2歲兒童健康檢查記錄表4 1 43歲兒童健康檢查記錄表4 1 5兒童生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)圖4 1 5 1男童年齡別體重4 1 5 2男童年齡別身長(zhǎng)4 1 5 3女童年齡別體重4 1 5 4女童年齡別身長(zhǎng) 4 2孕產(chǎn)婦健康管理記錄表4 2 1第1次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表4 2 2第2 5次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表4 2 3產(chǎn)后訪視記錄表4 2 4產(chǎn)后42天健康檢查記錄表4 3預(yù)防接種卡4 4高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表4 52型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表4 6重性精神疾病患者管理記錄表4 6 1重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表4 6 2重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表5 其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄表5 1接診記錄表5 2會(huì)診記錄表6 居民健康檔案信息卡 1 居民健康檔案封面 編號(hào) 居民健康檔案姓名 現(xiàn)住址 戶籍地址 聯(lián)系電話 鄉(xiāng)鎮(zhèn) 街道 名稱 村 居 委會(huì)名稱 建檔單位 建檔人 責(zé)任醫(yī)生 建檔日期 年月日 第一段為6位數(shù)字 表示縣及縣以上的行政區(qū)劃 統(tǒng)一使用 中華人民共和國(guó)行政區(qū)劃代碼 GB2260 第二段為3位數(shù)字 表示鄉(xiāng)鎮(zhèn) 街道 按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn) 縣以下行政區(qū)劃代碼編碼規(guī)則 GB T10114 2003 編制 第三段為2位數(shù)字 表示村民委員會(huì)或居民委員會(huì) 根據(jù)當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門確定的編碼規(guī)則進(jìn)行編制 第四段為5位數(shù)字 表示居民個(gè)人序號(hào) 由建檔機(jī)構(gòu)根據(jù)建檔順序編制 在填寫(xiě)健康檔案的其他表格時(shí) 必須填寫(xiě)居民健康檔案編號(hào) 但只需填寫(xiě)后7位編碼 2 個(gè)人基本信息表 填表說(shuō)明 1 本表用于居民首次建立健康檔案時(shí)填寫(xiě) 如果居民的個(gè)人信息有所變動(dòng) 可在原條目處修改 并注明修改時(shí)間 2 性別 按照國(guó)標(biāo)分為未知的性別 男 女及未說(shuō)明的性別 3 出生日期 根據(jù)居民身份證的出生日期 按照年 4位 月 2位 日 2位 順序填寫(xiě) 如19490101 4 工作單位 應(yīng)填寫(xiě)目前所在工作單位的全稱 離退休者填寫(xiě)最后工作單位的全稱 下崗待業(yè)或無(wú)工作經(jīng)歷者須具體注明 5 聯(lián)系人姓名 填寫(xiě)與建檔對(duì)象關(guān)系緊密的親友姓名 填表說(shuō)明 6 民族 少數(shù)民族應(yīng)填寫(xiě)全稱 如彝族 回族等 7 血型 在前一個(gè) 內(nèi)填寫(xiě)與ABO血型對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字 在后一個(gè) 內(nèi)填寫(xiě)是否為 RH陰性 對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字 8 文化程度 指截至建檔時(shí)間 本人接受國(guó)內(nèi)外教育所取得的最高學(xué)歷或現(xiàn)有水平所相當(dāng)?shù)膶W(xué)歷 9 藥物過(guò)敏史 表中藥物過(guò)敏主要列出青霉素 磺胺或者鏈霉素過(guò)敏 如有其他藥物過(guò)敏 請(qǐng)?jiān)谄渌麢谥袑?xiě)明名稱 可以多選 填表說(shuō)明 10 既往史 包括疾病史 手術(shù)史 外傷史和輸血史 1 疾病填寫(xiě)現(xiàn)在和過(guò)去曾經(jīng)患過(guò)的某種疾病 包括建檔時(shí)還未治愈的慢性病或某些反復(fù)發(fā)作的疾病 并寫(xiě)明確診時(shí)間 如有惡性腫瘤 請(qǐng)寫(xiě)明具體的部位或疾病名稱 對(duì)于經(jīng)醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應(yīng)以一級(jí)及以上醫(yī)院的正式診斷為依據(jù) 有病史卡的以卡上的疾病名稱為準(zhǔn) 沒(méi)有病史卡的應(yīng)有證據(jù)證明是經(jīng)過(guò)醫(yī)院明確診斷的 可以多選 2 手術(shù)填寫(xiě)曾經(jīng)接受過(guò)的手術(shù)治療 如有 應(yīng)填寫(xiě)具體手術(shù)名稱和手術(shù)時(shí)間 3 外傷填寫(xiě)曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴(yán)重的外傷經(jīng)歷 如有 應(yīng)填寫(xiě)具體外傷名稱和發(fā)生時(shí)間 4 輸血填寫(xiě)曾經(jīng)接受過(guò)的輸血 如有 應(yīng)填寫(xiě)具體輸血原因和發(fā)生時(shí)間 11 家族史 指直系親屬 父親 母親 兄弟姐妹 子女 中是否患過(guò)所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀 有則選擇具體疾病名稱對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字 沒(méi)有列出的請(qǐng)?jiān)?上寫(xiě)明 可以多選 3 健康體檢表 填表說(shuō)明1 本表用于居民首次建立健康檔案以及老年人 高血壓患者 2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康檢查 2 一般狀況體質(zhì)指數(shù) 體重 kg 身高的平方 m2 老年人認(rèn)知功能粗篩方法 告訴被檢查者 我將要說(shuō)三件物品的名稱 如鉛筆 卡車 書(shū) 請(qǐng)您立刻重復(fù) 過(guò)1分鐘后請(qǐng)其再次重復(fù) 如被檢查者無(wú)法立即重復(fù)或1分鐘后無(wú)法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽(yáng)性 需進(jìn)一步行 簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表 檢查 老年人情感狀態(tài)粗篩方法 詢問(wèn)被檢查者 你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎 或 你的情緒怎么樣 如回答 是 或 我想不是十分好 為粗篩陽(yáng)性 需進(jìn)一步行 老年抑郁量表 檢查 填表說(shuō)明 體質(zhì)指數(shù) 體重 kg 身高的平方 m2 3 生活方式體育鍛煉 指主動(dòng)鍛煉 即有意識(shí)地為強(qiáng)體健身而進(jìn)行的活動(dòng) 不包括因工作或其他需要而必須進(jìn)行的活動(dòng) 如為上班騎自行車 做強(qiáng)體力工作等 鍛煉方式填寫(xiě)最常采用的具體鍛煉方式 吸煙情況 從不吸煙者 不必填寫(xiě) 日吸煙量 開(kāi)始吸煙年齡 戒煙年齡 等 飲酒情況 從不飲酒者 不必填寫(xiě)其他有關(guān)飲酒情況項(xiàng)目 日飲酒量 應(yīng)折合相當(dāng)于白酒 兩 白酒1兩折合葡萄酒4兩 黃酒半斤 啤酒1瓶 果酒4兩 職業(yè)暴露情況 指因患者職業(yè)原因造成的化學(xué)品 毒物或射線接觸情況 如有 需填寫(xiě)具體化學(xué)品 毒物 射線名或填不詳 填表說(shuō)明 4 臟器功能視力 填寫(xiě)采用對(duì)數(shù)視力表測(cè)量后的具體數(shù)值 對(duì)佩戴眼鏡者 可戴其平時(shí)所用眼鏡測(cè)量矯正視力 聽(tīng)力 在被檢查者耳旁輕聲耳語(yǔ) 你叫什么姓名 注意檢查時(shí)檢查者的臉應(yīng)在被檢查者視線之外 判斷被檢查者聽(tīng)力狀況 運(yùn)動(dòng)功能 請(qǐng)被檢查者完成以下動(dòng)作 兩手觸枕后部 撿起這支筆 從椅子上站起 行走幾步 轉(zhuǎn)身 坐下 判斷被檢查者運(yùn)動(dòng)功能 填表說(shuō)明 5 查體 如有異常請(qǐng)?jiān)跈M線上具體說(shuō)明 如其他淋巴結(jié)部位 個(gè)數(shù) 心臟雜音描述 肝脾肋下觸診大小等 足背動(dòng)脈搏動(dòng) 糖尿病患者必須進(jìn)行此項(xiàng)檢查 乳腺 主要詢問(wèn)乳房是否隨月經(jīng)有周期性疼痛 檢查外觀有無(wú)異常 有無(wú)異常泌乳及包塊 婦科 外陰記錄發(fā)育情況及婚產(chǎn)式 未婚 已婚未產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)式 如有異常情況請(qǐng)具體描述 陰道記錄是否通暢 黏膜情況 分泌物量 色 性狀以及有無(wú)異味等 宮頸記錄大小 質(zhì)地 有無(wú)糜爛 撕裂 息肉 腺囊腫 有無(wú)接觸性出血 舉痛等 宮體記錄位置 大小 質(zhì)地 活動(dòng)度 有無(wú)壓痛等 附件記錄有無(wú)塊物 增厚或壓痛 若捫及塊物 記錄其位置 大小 質(zhì)地 表面光滑與否 活動(dòng)度 有無(wú)壓痛以及與子宮及盆壁關(guān)系 左右兩側(cè)分別記錄 填表說(shuō)明 6 輔助檢查 該項(xiàng)目根據(jù)各地實(shí)際情況及不同人群情況 有選擇地開(kāi)展 空腹血糖 老年人健康體檢 高血壓患者 2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康檢查時(shí)應(yīng)免費(fèi)檢查的項(xiàng)目 尿常規(guī)中的 尿蛋白 尿糖 尿酮體 尿潛血 可以填寫(xiě)定性檢查結(jié)果 陰性填 陽(yáng)性根據(jù)檢查結(jié)果填寫(xiě) 或 也可以填寫(xiě)定量檢查結(jié)果 定量結(jié)果需寫(xiě)明計(jì)量單位 血鉀濃度 血鈉濃度為高血壓患者年度健康檢查時(shí)應(yīng)檢查的項(xiàng)目 建議有條件的地區(qū)為高血壓患者提供該項(xiàng)檢查 糖化血紅蛋白為糖尿病患者應(yīng)檢查的項(xiàng)目 建議有條件的地區(qū)為糖尿病患者提供該項(xiàng)檢查 眼底 心電圖 胸部X線片 B超結(jié)果若有異常 具體描述異常結(jié)果 其中B超寫(xiě)明檢查的部位 其他 表中列出的檢查項(xiàng)目以外的輔助檢查結(jié)果填寫(xiě)在 其他 一欄 填表說(shuō)明 7 中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)該項(xiàng)由有條件的地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的其他醫(yī)務(wù)人員填寫(xiě) 體質(zhì)辨識(shí)方法 采用量表的方法 依據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)頒布的 中醫(yī)體質(zhì)分類與判定標(biāo)準(zhǔn) 進(jìn)行測(cè)評(píng) 根據(jù)不同的體質(zhì)辨識(shí) 提供相應(yīng)的健康指導(dǎo) 8 現(xiàn)存主要健康問(wèn)題 指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在 并影響目前身體健康狀況的疾病 可以多選 9 住院治療情況 指最近1年內(nèi)的住院治療情況 應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě) 日期填寫(xiě)年月 年份必須寫(xiě)4位 如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院 家庭病床 請(qǐng)?zhí)貏e說(shuō)明 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱應(yīng)寫(xiě)全稱 填表說(shuō)明 10 主要用藥情況 對(duì)長(zhǎng)期服藥的慢性病患者了解其最近1年內(nèi)的主要用藥情況 西藥填寫(xiě)化學(xué)名 通用名 而非商品名 中藥填寫(xiě)藥品名稱或中藥湯劑 用法 用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫(xiě) 用藥時(shí)間指在此時(shí)間段內(nèi)一共服用此藥的時(shí)間 單位為年 月或天 服藥依從性是指對(duì)此藥的依從情況 規(guī)律 為按醫(yī)囑服藥 間斷 為未按醫(yī)囑服藥 頻次或數(shù)量不足 不服藥 即為醫(yī)生開(kāi)了處方 但患者未使用此藥 11 非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史 填寫(xiě)最近1年內(nèi)接種的疫苗的名稱 接種日期和接種機(jī)構(gòu) 疫苗名稱填寫(xiě)應(yīng)完整準(zhǔn)確 接診記錄表 填表說(shuō)明1 本表供居民由于急性或短期健康問(wèn)題接受咨詢或醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)使用 應(yīng)以能夠如實(shí)反映居民接受服務(wù)的全過(guò)程為目的 根據(jù)居民接受服務(wù)的具體情況填寫(xiě) 2 就診者的主觀資料 包括主訴 咨詢問(wèn)題和衛(wèi)生服務(wù)要求等 填表說(shuō)明 3 就診者的客觀資料 包括查體 實(shí)驗(yàn)室檢查 影像檢查等結(jié)果 4 評(píng)估 根據(jù)就診者的主 客觀資料作出的初步印象 疾病診斷或健康問(wèn)題評(píng)估 5 處置計(jì)劃 指在評(píng)估基礎(chǔ)上制定的處置計(jì)劃 包括診斷計(jì)劃 治療計(jì)劃 病人指導(dǎo)計(jì)劃等 會(huì)診記錄表 填表說(shuō)明1 本表供居民接受會(huì)診服務(wù)時(shí)使用 2 會(huì)診原因 責(zé)任醫(yī)生填寫(xiě)患者需會(huì)診的主要情況 3 會(huì)診意見(jiàn) 責(zé)任醫(yī)生填寫(xiě)會(huì)診醫(yī)生的主要處置 指導(dǎo)意見(jiàn) 4 會(huì)診醫(yī)生及其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu) 填寫(xiě)會(huì)診醫(yī)生所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱并簽署會(huì)診醫(yī)生姓名 來(lái)自同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)的會(huì)診醫(yī)生可以只填寫(xiě)一次機(jī)構(gòu)名稱 然后在同一行依次簽署姓名 填表說(shuō)明1 本表供居民雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出時(shí)使用 由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫(xiě) 2 初步印象 轉(zhuǎn)診醫(yī)生根據(jù)患者病情做出的初步判斷 3 主要現(xiàn)病史 患者轉(zhuǎn)診時(shí)存在的主要臨床問(wèn)題 4 主要既往史 患者既往存在的主要疾病史 5 治療經(jīng)過(guò) 經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者實(shí)施的主要診治措施 填表說(shuō)明1 本表供居民雙向轉(zhuǎn)診回轉(zhuǎn)時(shí)使用 由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫(xiě) 2 主要檢查結(jié)果 填寫(xiě)患者接受檢查的主要結(jié)果 3 治療經(jīng)過(guò) 經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者實(shí)施的主要診治措施 4 康復(fù)建議 填寫(xiě)經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者轉(zhuǎn)出后需要進(jìn)一步治療及康復(fù)提出的指導(dǎo)建議 填表說(shuō)明1 居民健康檔案信息卡為正反兩面 根據(jù)居民信息如實(shí)填寫(xiě) 應(yīng)與健康檔案對(duì)應(yīng)項(xiàng)目的填寫(xiě)內(nèi)容一致 2 過(guò)敏史 過(guò)敏主要指青霉素 磺胺 鏈霉素過(guò)敏 如有其他藥物或食物等其他物質(zhì) 如花粉 酒精 油漆等 過(guò)敏 請(qǐng)寫(xiě)明過(guò)敏物質(zhì)名稱 填表基本要求 一 基本要求 一 檔案填寫(xiě)一律用鋼筆或圓珠筆 不得用鉛筆或紅色筆書(shū)寫(xiě) 字跡要清楚 書(shū)寫(xiě)要工整 數(shù)字或代碼一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě) 數(shù)字和編碼不要填出格外 如果數(shù)字填錯(cuò) 用雙橫線將整筆數(shù)碼劃去 并在原數(shù)碼上方工整填寫(xiě)正確的數(shù)碼 切勿在原數(shù)碼上涂改 填表基本要求 二 在居民健康檔案的各種記錄表中 凡有備選答案的項(xiàng)目 應(yīng)在該項(xiàng)目欄的 內(nèi)填寫(xiě)與相應(yīng)答案選項(xiàng)編號(hào)對(duì)應(yīng)的數(shù)字 如性別為男 應(yīng)在性別欄 內(nèi)填寫(xiě)與 1男 對(duì)應(yīng)的數(shù)字1 對(duì)于選擇備選答案中 其他 或者是 異常 這一選項(xiàng)者 應(yīng)在該選項(xiàng)留出的空白處用文字填寫(xiě)相應(yīng)內(nèi)容 并在項(xiàng)目欄的 內(nèi)填寫(xiě)與 其他 或者是 異常 選項(xiàng)編號(hào)對(duì)應(yīng)的數(shù)字 如填寫(xiě) 個(gè)人基本信息表 中的既往疾病史時(shí) 若該居民曾患有 腰椎間盤突出癥 則在該項(xiàng)目中應(yīng)選擇 其他 既要在 其他 選項(xiàng)后寫(xiě)明 腰椎間盤突出癥 同時(shí)在項(xiàng)目欄 內(nèi)填寫(xiě)數(shù)字12 對(duì)各類表單中沒(méi)有備選答案的項(xiàng)目用文字或數(shù)據(jù)在相應(yīng)的橫線上或方框內(nèi)據(jù)情填寫(xiě) 填表基本要求 三 在為居民提供診療服務(wù)過(guò)程中 涉及到疾病診斷名稱時(shí) 疾病名稱應(yīng)遵循國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)ICD 10填寫(xiě) 涉及到疾病中醫(yī)診斷病名及辨證分型時(shí) 應(yīng)遵循 中醫(yī)病證分類與代碼 GB T15657 1995 TCD 填表基本要求 二 居民健康檔案編碼統(tǒng)一為居民健康檔案進(jìn)行編碼 采用16位編碼制 以國(guó)家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎(chǔ) 以鄉(xiāng)鎮(zhèn) 街道 為范圍 村 居 委會(huì)為單位 編制居民健康檔案唯一編碼 同時(shí)將建檔居民的身份證號(hào)作為統(tǒng)一的身份識(shí)別碼 為在信息平臺(tái)下實(shí)現(xiàn)資源共享奠定基礎(chǔ) 第一段為6位數(shù)字 表示縣及縣以上的行政區(qū)劃 統(tǒng)一使用 中華人民共和國(guó)行政區(qū)劃代碼 GB2260 第二段為3位數(shù)字 表示鄉(xiāng)鎮(zhèn) 街道 按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn) 縣以下行政區(qū)劃代碼編碼規(guī)則 GB T10114 2003 編制 填表基本要求 第三段為2位數(shù)字 表示村民委員會(huì)或居民委員會(huì) 根據(jù)當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門確定的編碼規(guī)則進(jìn)行編制 第四段為5位數(shù)字 表示居民個(gè)人序號(hào) 由建檔機(jī)構(gòu)根據(jù)建檔順序編制 在填寫(xiě)健康檔案的其他表格時(shí) 必須填寫(xiě)居民健康檔案編號(hào) 但只需填寫(xiě)后7位編碼 填表基本要求 三 各類檢查報(bào)告單據(jù)及轉(zhuǎn)診記錄粘貼服務(wù)對(duì)象在健康體檢 就診 會(huì)診時(shí)所做的各種化驗(yàn)及檢查的報(bào)告單據(jù) 都應(yīng)該粘貼留存歸檔 可以有序地粘貼在相應(yīng)健康體檢表 接診記錄表 會(huì)診記錄表的后面 雙向轉(zhuǎn)診 轉(zhuǎn)出 單存根與雙向轉(zhuǎn)診 回轉(zhuǎn) 單可另頁(yè)粘貼 附在相應(yīng)位置上與本人健康檔案一并歸檔 填表基本要求 四 其他 一 各類表單中帶有 號(hào)的項(xiàng)目 建議有條件的地區(qū)進(jìn)行檢查 二 各類表單中涉及的日期類項(xiàng)目 如體檢日期 訪視日期 會(huì)診日期等 按照年 4位 月 2位 日 2位 順序填寫(xiě) 三 高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范 一 服務(wù)對(duì)象 轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者 二 服務(wù)內(nèi)容 高血壓篩查高血壓隨訪高血壓患者健康檢查 高血壓篩查 1 轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民 每年第一次 就診時(shí)測(cè)量血壓 對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓 140mmHg和 或 舒張壓 90mmHg的居民 去除誘因后復(fù)查3 高危人群 每半年至少測(cè)量1次血壓 并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo) 高血壓患者 轉(zhuǎn)診 對(duì)上述診斷高血壓患者 如有必要 建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診 2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果 對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者 及時(shí)轉(zhuǎn)診 診斷 對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓 140mmHg和 或 舒張壓 90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查 非同日3次血壓高于正常 可初步診斷為高血壓 高血壓隨訪 對(duì)原發(fā)性高血壓患者 每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪1 測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急癥狀 如出現(xiàn)收縮壓 180mmHg和 或 舒張壓 110mmHg 意識(shí)改變 劇烈頭痛或頭暈 惡心嘔吐 視力模糊 眼痛 心悸胸悶 喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危險(xiǎn)情況之一 或存在不能處理的其他疾病時(shí) 須在處理后緊急轉(zhuǎn)診 對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 村衛(wèi)生室 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 站 應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況 高血壓隨訪 2 若不需緊急轉(zhuǎn)診 詢問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀 3 測(cè)量體重 心率 計(jì)算體質(zhì)指數(shù) BMI 4 詢問(wèn)患者癥狀和生活方式 包括心腦血管疾病 糖尿病 吸煙 飲酒 運(yùn)動(dòng) 攝鹽情況等 5 了解患者服藥情況 高血壓隨訪 6 根據(jù)患者血壓控制情況和癥狀體征 對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估和分類干預(yù) 1 對(duì)血壓控制滿意 無(wú)藥物不良反應(yīng) 無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者 預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間 2 對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意 即收縮壓 140和 或 舒張壓 90mmHg 或藥物不良反應(yīng)的患者 結(jié)合其服藥依從性 必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量 更換或增加不同類的降壓藥物 2周時(shí)隨訪 3 對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者 建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院 2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況 高血壓隨訪 7 對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育 與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展 告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診 高血壓患者健康檢查 1 血壓 體重 空腹血糖 一般體格檢查和視力 聽(tīng)力 活動(dòng)能力的一般檢查 2 有條件的地區(qū)建議增加血鉀濃度 血鈉濃度 血常規(guī) 尿常規(guī) 或尿微量白蛋白 大便潛血 血脂 眼底 心電圖 超等檢查 老年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查 每年應(yīng)至少進(jìn)行1次較全面健康檢查 可與隨訪相結(jié)合 三 服務(wù)流程 1 高血壓篩查流程圖 高血壓患者隨訪流程圖 四 服務(wù)要求 1 高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé) 應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合 對(duì)未能按照管理要求接受隨訪的患者 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 村衛(wèi)生室 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 站 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系 保證管理的連續(xù)性 2 隨訪包括預(yù)約患者到門診就診 電話追蹤和家庭訪視等方式 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 村衛(wèi)生室 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 站 可通過(guò)本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者 對(duì)于血壓值為130 139mmHg 85 89mmHg的正常高值人群 建議每半年測(cè)量1次血壓 有條件的地區(qū) 對(duì)人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后 可參考 中國(guó)高血壓防治指南 對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康管理 服務(wù)要求 服務(wù)要求 4 積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開(kāi)展高血壓患者健康管理服務(wù) 5 加強(qiáng)宣傳 告知服務(wù)內(nèi)容 使更多的患者和居民愿意接受服務(wù) 6 每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案 五 考核指標(biāo) 1 高血壓患者健康管理率 年內(nèi)已管理高血壓人數(shù) 年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù) 100 轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算 轄區(qū)常住成年人口總數(shù) 成年人高血壓患病率通過(guò)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查 社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本省 全國(guó) 近期高血壓患病率指標(biāo) 考核指標(biāo) 2 高血壓患者規(guī)范管理率 按照要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù) 年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù) 100 3 管理人群血壓控制率 最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù) 已管理的高血壓人數(shù) 100 六 高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表 高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表 高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表 填表說(shuō)明 1 本表為高血壓患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫(xiě) 每年的綜合評(píng)估后填寫(xiě)居民健康檔案的健康體檢表 2 體征 體質(zhì)指數(shù) 體重 kg 身高的平方 m2 如有其他陽(yáng)性體征 請(qǐng)?zhí)顚?xiě)在 其他 一欄 體重和心率斜線前填寫(xiě)目前情況 斜線后下填寫(xiě)下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo) 填表說(shuō)明 3 生活方式指導(dǎo) 在詢問(wèn)患者生活方式時(shí) 同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo) 與患者共同制定下次隨訪目標(biāo) 日吸煙量 斜線前填寫(xiě)目前吸煙量 不吸煙填 0 吸煙者寫(xiě)出每天的吸煙量 支 斜線后填寫(xiě)吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量 支 日飲酒量 斜線前填寫(xiě)目前飲酒量 不飲酒填 0 飲酒者寫(xiě)出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒 兩 斜線后填寫(xiě)飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒 兩 白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩 黃酒半斤 啤酒1瓶 果酒4兩 運(yùn)動(dòng) 填寫(xiě)每周幾次 每次多少分鐘 即 次 周 分鐘 次 橫線上填寫(xiě)目前情況 橫線下填寫(xiě)下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo) 攝鹽情況 斜線前填寫(xiě)目前攝鹽量 根據(jù)患者的飲食情況計(jì)算出每天的攝鹽量 克 天 斜線后填寫(xiě)患者下次隨訪目標(biāo)攝鹽量 心理調(diào)整 根據(jù)醫(yī)生印象選擇對(duì)應(yīng)的選項(xiàng) 遵醫(yī)行為 指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式 填表說(shuō)明 4 輔助檢查 記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的輔助檢查結(jié)果 5 服藥依從性 規(guī)律 為按醫(yī)囑服藥 間斷 為未按醫(yī)囑服藥 頻次或數(shù)量不足 不服藥 即為醫(yī)生開(kāi)了處方 但患者未使用此藥 6 藥物不良反應(yīng) 如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應(yīng) 具體描述哪種藥物 何種不良反應(yīng) 填表說(shuō)明 7 此次隨訪分類 根據(jù)此次隨訪時(shí)的分類結(jié)果 由責(zé)任醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項(xiàng)在 中填上相應(yīng)的數(shù)字 控制滿意 意為血壓控制滿意 無(wú)其他異常 控制不滿意 意為血壓控制不滿意 無(wú)其他異常 不良反應(yīng) 意為存在藥物不良反應(yīng) 并發(fā)癥 意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常 如果患者同時(shí)并存幾種情況 填寫(xiě)最嚴(yán)重的一種情況 同時(shí)結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時(shí)間 并告知患者 填表說(shuō)明 8 用藥情況 根據(jù)患者整體情況 為患者開(kāi)具處方 填寫(xiě)患者即將服用的降壓藥物名稱 寫(xiě)明用法 9 轉(zhuǎn)診 如果轉(zhuǎn)診要寫(xiě)明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別 如 市人民醫(yī)院心內(nèi)科 并在原因一欄寫(xiě)明轉(zhuǎn)診原因 10 隨訪醫(yī)生簽名 隨訪完畢 核查無(wú)誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名 四 2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范 一 服務(wù)對(duì)象 轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者 二 服務(wù)內(nèi)容 2型糖尿病篩查2型糖尿病患者隨訪2型糖尿病患者的健康檢查 型糖尿病篩查 對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育 建議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖和1次餐后2小時(shí)血糖 并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo) 2型糖尿病患者的隨訪 每年提供至少4次的面對(duì)面隨訪 2型糖尿病患者的隨訪 1 出現(xiàn)血糖 16 7mmol L或血糖 3 9mmol L 2 收縮壓 180mmHg和 或舒張壓 110mmHg 3 有意識(shí)改變 呼氣有爛蘋果樣丙酮味 心悸 出汗 食欲減退 惡心 嘔吐 多飲 多尿 腹痛 有深大呼吸 皮膚潮紅 4 持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速 每分鐘心率超過(guò)100次 分鐘 5 體溫超過(guò)39度或有其他的突發(fā)異常情況 如視力突然驟降 妊娠期及哺乳期同時(shí)血糖高于正常 6 存在不能處理的其他疾病時(shí) 有上述情況者之一者 須在處理后緊急轉(zhuǎn)診 對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 站 應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況 若不需緊急轉(zhuǎn)診 詢問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀 1 測(cè)量空腹血糖和血壓 并評(píng)估是否存在危急癥狀 2型糖尿病患者的隨訪 2 若不需緊急轉(zhuǎn)診 詢問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀 3 測(cè)量體重 計(jì)算體質(zhì)指數(shù) BMI 檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng) 4 詢問(wèn)患者疾病史 生活方式 包括心腦血管疾病 吸煙 飲酒 運(yùn)動(dòng) 主食攝入情況等 5 了解患者服藥情況 2型糖尿病患者的隨訪 1 對(duì)血糖控制滿意 空腹血糖值 7 0mmol L 無(wú)藥物不良反應(yīng) 無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者 預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪 2 對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意 空腹血糖值 7 0mmol L 或藥物不良反應(yīng)的患者 結(jié)合其服藥依從性 必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量 更換或增加不同類的降糖藥物 2周時(shí)隨訪 3 對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者 建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院 2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況 6 根據(jù)患者血糖控制情況和癥狀體征 對(duì)患者進(jìn)行分類干預(yù) 2型糖尿病患者的隨訪 7 對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育 與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展 告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診 2型糖尿病患者的健康檢查 內(nèi)容1 血壓 體重 空腹血糖 一般體格檢查和視力 聽(tīng)力 活動(dòng)能力 足背動(dòng)脈搏動(dòng)檢查 2 有條件的地區(qū)建議增加糖化血紅蛋白 尿常規(guī) 或尿微量白蛋白 血脂 眼底 心電圖 胸部 線片 超等檢查 老年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查 每年應(yīng)至少進(jìn)行1次較全面健康檢查 可與隨訪相結(jié)合 三 服務(wù)流程 四 服務(wù)要求 1 2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé) 應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合 對(duì)未能按照健康管理要求接受隨訪的患者 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 站 應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系 保證管理的連續(xù)性 2 隨訪包括預(yù)約患者到門診就診 電話追蹤和家庭訪視等方式 3 途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者 掌握轄區(qū)內(nèi)居民 型糖尿病的患病情況 4 積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開(kāi)展糖尿病患者健康管理服務(wù) 5 加強(qiáng)宣傳 告知服務(wù)內(nèi)容 使更多的患者愿意接受服務(wù) 每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案 五 考核指標(biāo) 1 糖尿病患者健康管理率 年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù) 年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患病總?cè)藬?shù) 100 轄區(qū)糖尿病患病總?cè)藬?shù)估算 轄區(qū)常住成年人口總數(shù) 成年人糖尿病患病率通過(guò)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查 社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本省 全國(guó) 近期2型糖尿病患病率指標(biāo) 考核指標(biāo) 2 糖尿病患者規(guī)范健康