24章 影響血液及造血系統(tǒng)的藥物.ppt

第二十四章影響血液和造血系統(tǒng)的藥物 Chapter24DrugsAffectingBloodandHematopoieticSystem 1 1 抗凝藥2 抗血小板藥3 纖維蛋白溶解藥4 促凝血藥1 抗貧血藥2 促白細(xì)胞增生藥3 擴(kuò)充血容量的藥物 2 抗凝 促凝 血液組成成分 血容量 凝血機(jī)制 纖溶酶原 纖溶酶 與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原 纖溶酶原激活因子 t pA u PA 纖維蛋白原降解產(chǎn)物 纖維蛋白原 纖維蛋白 纖維蛋白降解產(chǎn)物 纖維蛋白溶解機(jī)制 JayMclean 1916JohnHopkinsUniversity 第一節(jié)抗凝血藥 粘多糖硫酸酯 藥理作用 1 抗凝作用 3 抗動(dòng)脈粥樣硬化作用 4 抗炎作用 5 其它作用 增強(qiáng)AT 活性 激活肝素輔助因子 heparincofactor HC 2 抗血栓形成 a a a a a a 肝素抗凝血作用機(jī)制 精 AT III 賴 肝素 凝血因子絲 精 AT III 賴 凝血因子絲 精 AT III 賴 網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng) 臨床應(yīng)用 1 血栓栓塞性疾病2 早期彌慢性血管內(nèi)凝血 DIC 3 心血管手術(shù) 心導(dǎo)管檢查 血液透析及體外循環(huán)等體外抗凝 硫酸魚(yú)精蛋白 2 肝素引起的血小板減少癥 Heparin inducedThrombocytopenia HIT 3 過(guò)敏反應(yīng)4 骨質(zhì)疏松 go I型 非免疫反應(yīng) 肝素分子上的陰電荷和血小板結(jié)合后 導(dǎo)致血小板被激活和消耗 II型 免疫反應(yīng) 肝素引起的血小板減少癥 Heparin inducedThrombocytopenia HIT 肝素誘發(fā)的血小板減少及血栓癥 HITTS 禁忌癥 對(duì)肝素過(guò)敏 有出血傾向 血友病 血小板機(jī)能不全和血小板減少 紫癜 嚴(yán)重高血壓 細(xì)菌性心內(nèi)膜炎 肝腎功能不全 潰瘍病 顱內(nèi)出血 活動(dòng)性肺結(jié)核 孕婦先兆流產(chǎn) 內(nèi)臟腫瘤 外傷及手術(shù)后等 低分子量肝素LowMolecular WeightHeparinLMWH 制劑 替地肝素tedelparin 依諾肝素enoxaparin等 二 凝血酶直接抑制劑 凝血酶直接抑制劑一價(jià)抑制劑 univalent 阿加曲班 argatroban 二價(jià)抑制劑 bivalent 水蛭素 hirudin 雙功能凝血酶抑制劑 直接凝血酶抑制劑作用部位 基因重組水蛭素 在相同的抗凝水平 阿加曲班抗栓的作用更強(qiáng) 水蛭素有抗原性 可以產(chǎn)生抗體 主要從腎臟排泄 腎功能不全時(shí)需要減低劑量 阿加曲班無(wú)免疫原性 在肝臟代謝 通過(guò)膽汁糞便排出 腎功能不全時(shí)不需要減量 但肝功能不全時(shí)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè) 并適當(dāng)減量 阿加曲班安全性及安全有效范圍比水蛭素寬 直接凝血酶抑制劑還沒(méi)有中和的藥物 需監(jiān)測(cè)APTT 阿加曲班與水蛭素作用比較 重組水蛭素 是目前所知的最強(qiáng)的凝血酶特異性抑制劑 阻斷纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白凝塊 對(duì)激活凝血酶的因子V VIII XII 以及凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集均有抑制作用 具有強(qiáng)大持久的抗血栓作用 香豆素類Coumarin 口服抗凝血藥 4 羥基香豆素 雙香豆素 華法林 醋硝香豆素 三 維生素K拮抗藥 競(jìng)爭(zhēng)性抑制維生素K依賴的凝血因子II VII IX X前體的功能活性 IIa VIIa IXa Xa CO2 O2 氫醌型VitK 環(huán)氧化型VitK VitK環(huán)氧化物還原酶 羧化酶 II VII IX X Ca2 臨床應(yīng)用 主要用于防治血栓性疾病特點(diǎn) 起效慢作用維持時(shí)間長(zhǎng) 停藥 iv維生素K1 補(bǔ)充凝血因子 體內(nèi)過(guò)程 藥物相互作用 1 能干擾VitK生物轉(zhuǎn)化的因素 食物 藥物 加強(qiáng)香豆類抗凝血作用 2 與香豆類競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白結(jié)合率的藥物 加強(qiáng)香豆素類抗凝血作用 3 肝藥酶抑制劑 加強(qiáng)香豆素類抗凝血作用 4 血小板抑制劑 加強(qiáng)香豆素類抗凝血作用 5 肝藥酶誘導(dǎo)劑 降低香豆素類抗凝血作用 6 口服避孕藥 降低香豆素類抗凝血作用 第二節(jié)抗血小板藥antiplateletdrugs抗栓藥antithromboticdrugs 根據(jù)藥物作用機(jī)制可以分為 1 血小板代謝酶抑制劑 環(huán)氧酶抑制劑 阿司匹林血栓素A2 TXA2 合成酶抑制劑 利多格雷前列腺素類 依前列醇磷酸二酯酶抑制劑 雙嘧達(dá)莫2 血小板活化抑制劑 噻氯匹定3 血小板膜糖蛋白受體 GP b a受體 阻斷藥 1 抑制血小板花生四烯酸代謝的藥物 血小板膜磷脂 花生四烯酸AA PGG2PGH2 TxA2 R 血小板聚集 血栓 PDEs COX1 TxA2合成酶 AC ATP cAMP 5 AMP PLA2 a 2 阻礙ADP介導(dǎo)的血小板活化的藥物 血管內(nèi)皮損傷 損傷部分ADP 血小板激活 血小板聚集 GpIIb IIIa R 低親和力部位 高親和力部位 3 血小板膜糖蛋白受體 GpIIb IIIareceptor 阻斷藥 Gp b a R阻斷藥作用特點(diǎn)的比較 阿昔單抗依替巴肽替羅非班AbciximabEptifibatideTirofiban 化學(xué)性質(zhì)單克隆抗體環(huán)肽模擬肽受體親和力高高中作用可逆性不可逆可逆可逆作用時(shí)間14d4 8h4 6h半衰期30min2h2 5h消除酶解腎酶解 腎劑量調(diào)節(jié)按體重體重及腎功能體重及腎功能 纖溶酶原 纖溶酶 與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原 纖溶酶原激活因子 t pA u PA 纖維蛋白原降解產(chǎn)物 纖維蛋白原 纖維蛋白 纖維蛋白降解產(chǎn)物 凝血酶 纖溶蛋白溶解系統(tǒng)和激活因子及藥物作用部位 第三節(jié)纖維蛋白溶解藥纖維蛋白溶解藥fibrinolyticdrugs 溶栓藥thrombolyticdrugs 理想的溶栓藥應(yīng)具備的特性 1 能靜脈給藥 2 在血液循環(huán)中保持時(shí)間長(zhǎng) 3 酶的催化活性強(qiáng) 4 對(duì)血凝塊有選擇性的纖溶作用 但不會(huì)激活血漿中的纖溶系統(tǒng) 鏈激酶streptokinase SK尿激酶urokinase UK 第一代溶栓藥 第二代溶栓藥組織纖溶酶原激活因子tissueplasminogenactivator t PA單鏈尿激酶型纖溶酶激活因子singlechainurokinase typeplasminogenactivator scu PA茴香酰化纖溶酶原鏈激酶激活劑復(fù)合物 又稱阿尼普酶anistreplase anisoylatedplasminogenstrepkinaseactitvtorcomplex APSAC 第三代溶栓藥葡激酶staphylokinase SAK雷特普酶reteplase 第四節(jié)促凝血藥Coagalants又稱止血藥 體內(nèi)過(guò)程 K1 K2K3 K4吸收部位由空腸經(jīng)淋巴吸收小腸 大腸粘膜吸收潴留部位肝臟血液排出原型經(jīng)膽汁尿排出制劑注射制劑口服制劑 COOH CH 2 CH 2 OH CH 3 R OH OOC COO CH CH2 O O O CH 3 CH 3 因子II的前體 因子IIa CO2 O2 氫醌型VitK VitK的環(huán)氧化物 NAD NADH 藥理作用 促凝血參與肝臟內(nèi)凝血因子II VII IX X 抗凝血蛋白C 抗凝血蛋白S的合成 臨床應(yīng)用 1 VitK缺乏引起的出血 2 拮抗水楊酸類 香豆素類藥物導(dǎo)致的出血 2 凝血因子制劑 血漿制劑 血漿冷沉淀劑因子VIII濃縮劑 抗血友病球蛋白globulinantihemophilia 因子IX濃縮劑 凝血酶原復(fù)合物prothrombincomplex 醋酸去氨加壓素凝血酶 3 抗纖維蛋白溶解的藥物 抗纖溶藥antifibrinolysin 氨甲苯酸P aminomethylbenzoicacidPAMBA 對(duì)羧基芐胺 氨甲環(huán)酸t(yī)ranexamicacidAMCHA 凝血酸 纖溶酶原 纖溶酶 與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原 組織型纖溶酶原激活因子 t pA 纖維蛋白原降解產(chǎn)物 纖維蛋白原 纖維蛋白 纖維蛋白降解產(chǎn)物 凝血酶 纖溶蛋白溶解系統(tǒng)激活因子及藥物作用部位 氨甲苯酸 氨甲環(huán)酸 氨甲苯酸 氨甲環(huán)酸 低劑量 高劑量 第五節(jié)抗貧血藥Agentsusedinanemia 貧血 外周血中單位容積內(nèi)血紅蛋白含量 Hb 紅細(xì)胞計(jì)數(shù) RBC 和 或 紅細(xì)胞比容 Hct 低于同年齡 同性別 同地區(qū)的正常人最低值 紅細(xì)胞數(shù) RBC 血紅蛋白 Hb 成年男性 4 0 5 5 1012 L120 160g L成年女性 3 5 5 0 1012 L110 150g L新生兒 6 0 7 0 1012 L170 200g L 紅細(xì)胞 血紅蛋白正常值 貧血種類 1 根據(jù)紅細(xì)胞的形態(tài)特點(diǎn)分類 2 根據(jù)病因和發(fā)病機(jī)制分類 缺鐵性貧血 小細(xì)胞性貧血 巨幼紅細(xì)胞貧血 大細(xì)胞性貧血 體內(nèi)缺鐵的發(fā)展過(guò)程 鐵缺乏性疾病 去鐵胺 1 鐵制劑 巨幼紅細(xì)胞貧血 megaloblasticanaemia 由于葉酸和 或 維生素B12缺乏導(dǎo)致DNA合成障礙所引起的一組貧血 四氫葉酸 葉酸作用示意圖 甘氨酸 絲氨酸 5 10甲烯四氫葉酸 二氫葉酸 dUMP dTMP NADP 絲氨酸轉(zhuǎn)羥甲基酶 dTMP合成酶 二氫葉酸還原酶 DNA 5甲基四氫葉酸 同型半胱氨酸甲基轉(zhuǎn)移酶 5 甲基四氫葉酸 四氫葉酸 維生素B12 甲基維生素B12 甲硫氨酸 同型半胱氨酸 維生素B12作用示意圖 A 體內(nèi)過(guò)程 葉酸必須在體內(nèi)形成5 甲基四氫葉酸才能被吸收VitB12必需與 內(nèi)因子 結(jié)合才能被吸收 不良反應(yīng) VitB12可能引起過(guò)敏反應(yīng) 臨床應(yīng)用 甘氨酸 絲氨酸 5 10甲烯四氫葉酸 四氫葉酸 二氫葉酸 dUMP dTMP NADP 二氫葉酸還原酶 甲酰四氫葉酸鈣calciumleucovorin 5 甲基四氫葉酸 維生素B12 甲基維生素B12 甲硫氨酸 同型半胱氨酸 第六節(jié)促白細(xì)胞增生藥 紅細(xì)胞生成素 erythropoietin EPO血小板生成素 thrombopoietin TPO 干細(xì)胞因子 stemcellfactor SCF 白介素1 12 interleukins1 12 IL1 12 粒細(xì)胞 巨噬細(xì)胞集落刺激因子 granulocyte macrophagecolonystimulatingfactor GM CSF 粒細(xì)胞集落刺激因子 granulocytecolonystimulatingfactor G CSF 單核細(xì)胞 巨噬細(xì)胞集落刺激因子 monocyto macrophagecolonystimulatingfactor M CSF 紅細(xì)胞生成素erythropoietinEPO 臨床應(yīng)用 1 腎性貧血2 非腎性貧血再生障礙性貧血骨髓增生異常綜合癥MDS惡性腫瘤貧血風(fēng)濕病貧血藥物治療引起的貧血3 其它 預(yù)存自體血輸血 粒 巨噬細(xì)胞集落刺激因子granulocyte macrophagecolony stimulatingfactor GM CSF 粒 巨噬細(xì)胞集落刺激因子GM CSF粒細(xì)胞集落刺激因子G CSF巨噬細(xì)胞集落刺激因子M CSF多能集落刺激因子 又稱白介素3 IL3 multi CSF 臨床應(yīng)用 1 防治化療引起的粒細(xì)胞缺乏癥 2 骨髓移植 3 骨髓增生異常綜合癥 MDS 4 再