第八章 病歷書寫診斷步驟.doc

第八章 病歷書寫診斷疾病的步驟和臨床思維方法一、選擇題： （一）單項(xiàng)選擇題：1. 病歷書寫的意義中，下列哪項(xiàng)不正確A.是醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平的反映 B.是醫(yī)療教學(xué)和教研工作的基礎(chǔ)資料C.作為健康保健檔案和醫(yī)療保險(xiǎn)依據(jù)D.考核臨床實(shí)際工作能力的重要內(nèi)容2. 編寫病歷的基本要求不包括A.內(nèi)容要真實(shí) B.格式要規(guī)范 C.體格檢查要全面 D.描述要精練3. 住院病歷內(nèi)容不包括A.完整病歷 B.病歷紀(jì)錄 C.出院紀(jì)錄 D.門診病歷4. 入院紀(jì)錄應(yīng)在入院多長時(shí)間內(nèi)完成？A.8小時(shí) B.12小時(shí) C.24小時(shí) D.36小時(shí)5. 按要求，入院紀(jì)錄應(yīng)由哪級醫(yī)師書寫？A.實(shí)習(xí)醫(yī)師 B.住院醫(yī)師 C.主治醫(yī)師 D.主任醫(yī)師6. 病程紀(jì)錄的內(nèi)容不包括A.病狀體征的改變 B.各種診療操作的紀(jì)錄C.家屬的反映意見 D.有關(guān)科室醫(yī)師會診紀(jì)錄7. 急重癥病人的病歷紀(jì)錄，應(yīng)多長時(shí)間記錄一次A.一日一記 B.2-3日記一次 C.一日數(shù)記 D.一小時(shí)一記8. 出院紀(jì)錄內(nèi)容不包括A.入院時(shí)間 B.住院經(jīng)過 C.出院診斷 D.病歷摘要（二）多項(xiàng)選擇題：9. 確定診斷的過程應(yīng)包括A.調(diào)查研究，搜集資料 B.綜合分析，提出診斷C.反復(fù)實(shí)踐，驗(yàn)證診斷 D.作出診斷，始終不變E.初步診斷既最后診斷10. 完整診斷內(nèi)容包括A.休克 B.心絞痛 C.心臟衰竭與心功能分級 D.心臟神經(jīng)官能癥E.心律失常11. 醫(yī)師收集臨床資料一定要做到A.真實(shí)性 B.理論性 C.實(shí)踐性 D.全面性 E.系統(tǒng)性12. 屬病理形態(tài)診斷的有A.風(fēng)濕心臟炎 B.二尖瓣狹窄 C.肝硬化 D.病毒性肝炎E.慢性腎小球腎炎13. 轉(zhuǎn)科記錄（轉(zhuǎn)出）的主要內(nèi)容有A.主要病情 B.診療經(jīng)過 C.轉(zhuǎn)出理由 D.患者目前情況E.應(yīng)注意事項(xiàng)14. 出院記錄的內(nèi)容包括A.入出院日期 B.入院時(shí)情況治療經(jīng)過 C.出院時(shí)情況 D.出院時(shí)診斷 E.出院后應(yīng)注意的事項(xiàng)二、填空題：1正確診斷是 和 疾病的重要依據(jù)和前提。2病人的 ， 及 結(jié)果都是疾病的臨床表現(xiàn)，一定的臨床表現(xiàn)有一定的 ，這就是 的關(guān)系。3在復(fù)雜的疾病表現(xiàn)中，必須分清 ，找出 ，進(jìn)而抓住疾病的 ，做出 。4病理生理變化反映臟器功能，它不僅對整個(gè) 有影響，同時(shí)也是判定病人 的主要因素。5資料搜集一定要做到 全面和 。三、 名詞解釋：1診斷 2.主要疾病 3.并發(fā)病 4.伴發(fā)病 5.病歷四、簡答題：1 簡述確定診斷的步驟。2 簡述確立診斷的注意事項(xiàng)。3 編寫病歷的基本要求是什么？4 完整住院病歷的內(nèi)容包括哪些？五、分析題：患者，女，40歲。以活動后心慌，氣促3年，下肢浮腫一周入院?；疾『笤絹碓街兀恢芮耙蜃骷覄?wù)使心慌，氣促明顯。同時(shí)有雙下肢浮腫，食欲減退和腹?jié)q，每日稀便34次，小便量少，色黃。體檢：雙顴暗紅，口唇發(fā)紫，頸靜脈怒張。心尖部可觸及舒張期震顫，可聞及隆隆樣舒張中晚期雜音，肺動脈瓣區(qū)第二心音抗進(jìn)。肝臟腫大，肝頸靜脈回流征陽性。下肢呈明顯凹陷性水腫。試分析該病的主要臨床表現(xiàn)有哪些？它反映什么樣的本質(zhì)？哪些屬次要臨床表現(xiàn)？是怎樣產(chǎn)生的？參考答案一選擇題： 1.D 2.C 3.D 4.C 5.B 6.D 7.C 8.D 9.ABC 10.ACE 11.ADE 12.BCE 13.ABCDE 14.ABCDE 二填空題：1預(yù)防 治療 2.癥狀 體征 各項(xiàng)檢查 臨床意義 現(xiàn)象和本質(zhì)3主次 主要表現(xiàn) 本質(zhì) 正確診斷 4.機(jī)體 勞動能力5. 真實(shí) 系統(tǒng) 三、名詞解釋：1.將所收集的全部資料，經(jīng)歸納整理，綜合分析和推理判斷，所作出的合乎病人客觀實(shí)際的結(jié)論。2.指影響病人健康最大或威脅病人生命的疾病。3.指在發(fā)病機(jī)理上與主要疾病有密切關(guān)系的疾病。4.指與主要疾病無關(guān)而同時(shí)存在的疾病。5.臨床醫(yī)師根據(jù)對病人的調(diào)查研究，將收集到的資料，即問診，體格檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查，器械檢查的各項(xiàng)結(jié)果，加以分析，歸納整理后書寫成的記錄。四、簡答題：1.（1）調(diào)查研究，搜集資料。（2）綜合分析，提出診斷（3）反復(fù)試驗(yàn)，驗(yàn)證診斷。2（1）最好能用一個(gè)主要疾病來解釋病人的全部臨床表現(xiàn)。 （2）優(yōu)先考慮常見病，多發(fā)病，以及當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)氐牧餍胁　?（3）當(dāng)難以分清是器質(zhì)性疾病，還是神經(jīng)官能癥時(shí)，應(yīng)多考慮器質(zhì)性疾病。 （4）當(dāng)無法治愈與可能治愈兩種疾病可能性同時(shí)存在時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮可治愈性疾病。3（1）態(tài)度認(rèn)真，實(shí)事求是。（2）內(nèi)容確切，系統(tǒng)完整，重點(diǎn)突出。 （3）每次記錄要注明紀(jì)錄的日期，時(shí)間。簽全名并易辨認(rèn)。 （4）病歷摘要要必須精練，有概括性與系統(tǒng)性。4（1）一般項(xiàng)目。 （2）病史。 （3）實(shí)驗(yàn)室及器械檢查。 （4）摘要。 （5）初步診斷。 （6）記錄者簽全名。五、分析題：心尖部舒張期隆隆樣中晚期雜音，頸靜脈怒張及肝頸靜脈回流征陽性等循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)是該病的主要表現(xiàn)，因此可得出風(fēng)濕性心臟病