《王旭高臨證醫(yī)案》咳喘病治驗(yàn)初探.doc

王旭高臨證醫(yī)案咳喘病治驗(yàn)初探山東濟(jì)寧市如意醫(yī)院張超內(nèi)容提要本文根據(jù)王旭高臨證醫(yī)案咳嗽門和痰喘門的治案，初步總結(jié)了王氏對(duì)咳喘病的治法及處方變化規(guī)律，并通過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究對(duì)其治法進(jìn)行了探討。認(rèn)為王氏治法，臨證先分虛實(shí)，又極善于從脾腎調(diào)治，將宣散和補(bǔ)攝統(tǒng)一在一起，藥物配伍成對(duì)列出，包蘊(yùn)了動(dòng)靜相配，表里兼顧，陰陽雙補(bǔ)，斂散協(xié)調(diào)的內(nèi)涵。在藥物炮制上，或丸或散，并巧妙地借鑒了食療之法，用心良苦，觸發(fā)后學(xué)。王旭高臨證醫(yī)案（1）中治咳喘病的案例散見于痰喘門和咳嗽門中，所列病案立法明確，用藥精巧，案語簡(jiǎn)煉，無冗沓之詞，辯證精確，起沉年之疴。處方變化有規(guī)律，病例分析言簡(jiǎn)意賅?？却?，雖屬小恙，但治療不當(dāng)，實(shí)難痊愈。王氏醫(yī)案中辯證用藥，特別是制藥上有不少獨(dú)到之處，確能啟迪后人，故筆者就王氏有關(guān)咳喘病的治驗(yàn)作一初探，以資助學(xué)者，不當(dāng)之處，望同道斧正。一 咳喘須分虛實(shí)，病久責(zé)之脾腎大抵咳喘之疾，治則首分虛實(shí)表里，在表者為外感，主實(shí)，有風(fēng)寒風(fēng)熱的不同，治法各異。然病久纏綿難愈者，就須調(diào)理脾腎，或壯水之主，或益火之源，當(dāng)辨明用之。醫(yī)案中對(duì)此論述辯證頗為得當(dāng)，王氏認(rèn)為：外邪侵犯人體，肺先受之，但久必及腎，故治療應(yīng)視病之新久，辨明虛實(shí)?！翱人蕴荡。瑴\則在肺胃，深則屬肝腎，凡用方之法，由淺而深，按脈察色”（引文見原書，下同）。當(dāng)知其虛中挾實(shí)還是實(shí)中有虛。實(shí)則為痰濁，為肺氣不降，當(dāng)豁而祛之；虛則氣喘而短，為腎不納氣，當(dāng)補(bǔ)而攝之。即“肺為貯痰之器，腎為納氣之根，腎虛不納，則氣逆而生喘，肺虛失降，則貯而作喘。”咳喘之疾，?？衫奂胺沃幽?，虛實(shí)夾雜，治療主張“辛通肺氣，補(bǔ)攝腎氣，”并酌加健脾之藥。辛通肺氣用杏仁、杷葉、款冬花、紫菀、桔紅、半夏、桑皮、川貝、前胡、蘇子之類。補(bǔ)腎納氣用熟地、五味子、胡桃肉、山茱肉、肉桂、附子之屬，又常加入咸寒豁痰、重鎮(zhèn)降氣之品，如礞石、代赭石、蛤殼、磁石、紫石英等。例如治葉氏一案：“喘之標(biāo)在肺，喘之本在腎，脈遲者寒也，舌白者痰也”，用大熟地蛤粉炒、半夏、陳皮、茯苓、杜仲、冬花、桂枝、紫菀、杏仁、五味子、胡桃肉治之，藥盡后“喘發(fā)已平”。針對(duì)久嗽不已的患者，用大熟地麻黃煎汁浸炒，茯苓用細(xì)辛煎汁浸炒，胡桃肉和陳皮鹽水炒、半夏、款冬花、五味子淡姜同炒，苡仁、杏仁霜、歸身用酒炒、黨參用元米炒。一張?zhí)幏?，寓補(bǔ)與開、散與斂于其中，標(biāo)和本肺和腎兼顧，構(gòu)思之巧妙，用藥之靈活可見一斑。二 治標(biāo)列“發(fā)時(shí)方”，治本倡“平時(shí)方”王氏治療咳喘，常列出兩張方子，分為“發(fā)時(shí)方”和“平時(shí)方”，發(fā)時(shí)方重在治標(biāo)治實(shí)，平時(shí)方則重在治本、治虛，以圖控制病情，蠲除病根，可謂四面埋伏之法。如治徐氏“喘哮氣急，原有寒入肺俞，痰凝胃絡(luò)而起，久發(fā)不已，肺虛必及于腎，胃虛必累于脾?！卑l(fā)時(shí)方服，冬花、桑皮、紫菀、蘇子、沉香、茯苓、杏仁、桔紅、半夏、淡黃芩。平時(shí)方服，熟地、五味子、陳皮、苡仁、胡桃肉、紫石英等。治杜氏，“咳嗽有年，每遇勞碌感寒即發(fā)。曾服麻黃開達(dá)見效，然病根日久，肺氣亦虛，虛而不治累及子母”。用蘇子、淡干姜同五味子合搗，杏仁、桔紅、半夏、冬花、炙甘草。又每日早服附桂八味丸一錢，金水六君丸三錢，開水送，以圖緩功。王氏又指出了服用平時(shí)方的重要性，“若欲除根，必須頻年累月，服藥不斷，倘一曝十寒，終無濟(jì)于事也，此非虛語，慎勿草草。”觀近人治痰喘咳嗽，唯崇麻黃，湯劑、丸劑、糖漿中無不有麻黃，然久嗽久喘患者，肺氣先虛，腎氣亦損，再用麻黃宣散開達(dá)，其虛更虛?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)，麻黃堿短期內(nèi)反復(fù)應(yīng)用，使神經(jīng)遞質(zhì)排空，可產(chǎn)生快速耐藥性，其藥物作用減弱。一些中西醫(yī)結(jié)合專家通過用“補(bǔ)腎法”治療慢性支氣管炎和哮喘的實(shí)驗(yàn)研究已經(jīng)證實(shí)了該法能改善哮喘患者免疫系統(tǒng)和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的功能，提高了機(jī)體的免疫力，保護(hù)和改善了患者的受體功能，進(jìn)而改善了患者的過敏體質(zhì)，最終減輕或終止疾病的發(fā)作。（2）（3）筆者曾仿王氏之法治一6歲小患者，素有哮喘夙疾，此次哮喘久咳已過一月余，系于夜間子時(shí)開始發(fā)作，至寅時(shí)方止，夜夜如此，白晝嬉戲如常人，曾服麻杏石甘湯及定喘湯多劑效果不明顯，每天靠發(fā)時(shí)提前服氨茶堿、強(qiáng)的松、克喘素這些西藥來維持，然一旦停藥，病仍如舊，發(fā)時(shí)先是咳嗽，續(xù)則喉中痰鳴如拉鋸，患者此時(shí)往往被憋醒，自動(dòng)坐起，張口抬肩，頭汗淋漓。其父母異常焦急，延余治之，用清金化痰之法治其標(biāo)實(shí)，用蛤蚧大補(bǔ)丸補(bǔ)腎納氣治其本，為平時(shí)服用方，十天后癥狀消失，后又單服蛤蚧大補(bǔ)丸一月余，追訪一年未再發(fā)作。足以證明“平時(shí)方”的必要性和重要性。三用藥動(dòng)靜協(xié)調(diào)，立方借鑒食療王氏處方用藥，極重視藥物的動(dòng)靜配合，避免偏重過激，主張“實(shí)喘治肺亦兼治脾胃，虛喘治腎兼治肺”，常用大熟地、五味子、胡桃肉等入腎之品，配屬治肺之藥，方劑平和，久服無弊，或運(yùn)用通宣肺氣之湯劑，配以補(bǔ)腎納氣之丸散。王氏善用大熟地，精于藥物炮制，“熟地最能消虛痰，以其能填補(bǔ)腎氣，而化無形之痰也”。根據(jù)臨床辯證，施于不同的炮制，則用途各異。如大熟地拌海浮石，大熟地炒蛤粉，以其能咸寒化痰，防其滋膩；大熟地拌砂仁，以其能和胃利氣；大熟地麻黃煎汁浸炒，動(dòng)靜相配，表里兼顧；大熟地附子煎汁浸炒成炭，則陰陽雙補(bǔ)，納氣之力尤勝，其他如干姜五味子合搗，一開一合，一散一斂，黃芪防風(fēng)拌炒，牛蒡子元米炒等，不勝枚舉。在藥物制作上，更是立意精巧，別具一格，那些病程長(zhǎng)，頑固難愈者，常借鑒食療之法，將大棗、白果肉、姜汁、竹油（竹瀝水）等煎液取汁浸炒藥物，制成丸散，長(zhǎng)期服用。如治徐氏案中所載：將藥物共研細(xì)末，用杷葉十片去毛煎湯，再用竹油半茶杯，姜汁一酒杯相和一處，將上藥末泛丸，發(fā)喘時(shí)每至臥時(shí)服此丸二錢，苡仁桔紅湯送下。治馮氏：將補(bǔ)腎氣之藥同肉桂、沉香、坎炁共研細(xì)末，燕窩湯調(diào)服。在咳嗽門里記載了治張氏一案，用藥被后世譽(yù)為“王旭高藥棗”膾炙人口。制法為：人參、炙甘草、冬術(shù)、茯苓、制川樸、蒼術(shù)、宋半夏、陳皮、川貝、榧子，上藥共研細(xì)末和一處，用好大棗一百枚去核，將藥末納入棗中，以線扎好，每棗一枚，大約納藥末二分為準(zhǔn)，再用甜葶藶一兩，河水兩大碗，用棗煮，候棗軟熟，不可太爛，取出曬干，候饑時(shí)將棗細(xì)嚼一枚，一日可用五六枚，余棗湯去葶藶將湯煎濃，至一茶杯，分三次溫服，此方為平胃六君子湯加川貝、榧子，故治療脾虛咳喘，可長(zhǎng)期服用，而無弊端。王氏這些獨(dú)特的制藥法，免去了病人長(zhǎng)年服藥湯苦難飲等諸多不便，囿藥療于食療之中，獨(dú)辟蹊徑。故方耕霞氏按曰：“心思巧妙，觸發(fā)后學(xué)不少”。四辯證細(xì)致入微，久咳酌用收澀王氏臨證時(shí)細(xì)致入微，治療咳嗽，本著黃帝內(nèi)經(jīng)“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”的理念，臨證時(shí)必分病屬何經(jīng)。如治卜氏，診斷為心咳，并引用黃帝內(nèi)經(jīng)的原文描述心咳之狀，“心咳之狀，咳則心痛，喉中介介如梗狀，甚則咽腫喉痹?！闭J(rèn)為病機(jī)為“風(fēng)溫入肺，引動(dòng)心胞之火上逆：，治之于宣散肺經(jīng)風(fēng)邪之藥中，另參入”寧心緩火“的小麥一味，用小麥煎湯代水煮藥。盧案中痰喘之疾，每因勞碌，“先頻轉(zhuǎn)矢氣，而后氣升上逆，短促如喘，”因腎司納氣，開竅于二陰，所以診為病在少陰之樞，用六味地黃湯合生脈散加青鉛治療，足以見王氏處方用藥之嚴(yán)謹(jǐn)，學(xué)問之深厚。對(duì)于久嗽汗出，諸藥難效者，王氏主張用收澀斂肺之品，如粟殼、烏梅等，但一般同金水六君子丸同服，收斂之外，兼調(diào)脾俞，選藥得宜，思路廣博。結(jié)語：科學(xué)發(fā)展日行千里，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦發(fā)展甚速，然對(duì)于一些久嗽小恙、哮喘頑疾的治療，仍感棘手，所以一些中西醫(yī)結(jié)合專家又反過來研究中醫(yī)藥對(duì)該病的治療。王旭高的經(jīng)驗(yàn)，來源于臨床實(shí)踐，機(jī)圓法活，探鉤致遠(yuǎn)，其學(xué)術(shù)思想對(duì)我們目前的臨床工作仍有著十分重要的指導(dǎo)意義，所以探討其辯證思維方法、用藥方法、藥物炮制方法，并使這些方法驗(yàn)證于臨床實(shí)