神經(jīng)科護理實景案例文稿.doc

神經(jīng)科腦梗塞實景案例病例摘要場 景：神經(jīng)科病房，8月2日下午15：00，病人資料：男性，69歲，退休主訴：左側(cè)肢體乏力伴口齒不清3小時現(xiàn)病史：患者男，69歲。于入院前3小時平靜坐著休息時，突覺左手乏力，不能握緊手中杯子，行走不穩(wěn)，向左側(cè)偏斜，伴口齒不清，無頭痛惡心嘔吐，無意識不清，無四肢抽搐，我院急診，收治入院。既往史：患者有高血壓史十余年，最高時達180/120mmHg，平日血壓控制不詳，有糖尿病史十余年，平日血糖控制情況不詳，否認有冠心病房顫史。個人史：生于鎮(zhèn)江，未到過疫區(qū)； 生活規(guī)律，不嗜煙酒。家族史：否認家族性遺傳病史體格檢查：T：36.9，P：80次/分，R：19次/分，BP：160/90mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，輪椅推入病室，主訴癥狀，皮膚粘膜無蒼白，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；鞏膜無黃染；咽無充血，扁桃體無腫大，齒齦無增生；胸骨壓痛陰性；兩肺呼吸音略粗，未聞及干濕羅音。心濁音界向左側(cè)擴大，HR80次/分，律齊，各瓣膜未聞及雜音，腹平軟，雙下肢無浮腫。?？茩z查：神志清，口齒欠清，對答切題，雙眼球活動度好，眼震（-），左側(cè)視野缺損，左側(cè)鼻唇溝略淺，伸舌左偏，頸軟，左側(cè)上肢近端肌力IV0，遠端肌力III0;左下肢近端肌力IV0,遠端IV0,右側(cè)肢體肌力V0,雙側(cè)肢體肌張力等對，左側(cè)巴氏癥(+),左側(cè)偏身感覺減退,BP160/90mmHg，血糖15.6mmol/L。輔助檢查：頭顱CT示：顱內(nèi)未見明顯高或低密度影?；颊哧P(guān)心的問題：疾病是否會引起癱瘓？治療效果不知怎樣？以后會不會留有什么后遺癥？治療費用情況？入院診治和處理：(1)一般處理：病人臥床休息，注意防止褥瘡呼吸道感染維持水電解質(zhì)平衡。(2)調(diào)整血壓：一般使血壓維持在150/90mmHg左右。(3)溶栓治療：由于患者發(fā)病于6小時以內(nèi)，故可用-tPA治療。(4)抗凝治療：防止血栓繼續(xù)發(fā)展，可用低分子肝素鈣0.4ml 臍周皮下注射Bid(5)擴容降低血粘度：低右+丹參治療，改善微循環(huán)(6)防治腦水腫：20%甘露醇靜脈滴注。(7)控制血糖:預(yù)混胰島素30R 12 u-0-8u皮下注射考核重點：新病人入院接診流程，責任護士的崗位職責，腦梗塞的護理常規(guī)、病情評估、病情觀察、護理問題、護理措施。護理安全，健康教育，優(yōu)質(zhì)護理。提問細節(jié)：起病誘因，注意與腦出血和腦栓塞相鑒別；血壓，血糖的監(jiān)測要點及控制目標；溶栓治療的藥物不良反應(yīng)和用藥后觀察要點；低分子肝素鈣臍周皮下注射注意事項及觀察要點；甘露醇靜脈滴注的注意事項；預(yù)混胰島素30R皮下注射的注意事項。操作考核：血壓的監(jiān)測，血糖的監(jiān)測，胰島素筆的注射病情匯報：匯報病人的一般資料，四史五方面，心理及社會支持情況，實驗室及輔助檢查情況（對診斷有意義的陽性體征和檢查要匯報）。（考核判斷見附表）體格檢查：體現(xiàn)?？铺攸c，肌力的判斷及神經(jīng)系統(tǒng)檢查，病理征檢查方法正確護理問題：根據(jù)護理評估，有針對性的提出護理診斷1.自理能力缺陷 與左側(cè)肢體乏力有關(guān)2.潛在廢用綜合征 與腦梗塞有關(guān)3.焦慮 與擔心疾病愈后有關(guān)4.知識缺乏 缺乏高血壓、糖尿病防治相關(guān)知識 與血壓、血糖控制不良有關(guān)5.潛在并發(fā)癥 腦出血，消化道出血 與溶栓治療有關(guān)6.皮膚完整性受損的危險 與左側(cè)肢體乏力有關(guān)護理措施：措施體現(xiàn)責任護士的工作流程和腦梗塞的護理常規(guī)1. 心理護理：鼓勵病人表達焦慮的原因，建立家庭支持系統(tǒng)，共同對病人做好心理疏導工作2. 生活護理：臥床休息，協(xié)助料理病人的飲食及生活起居3. 病情觀察：觀察腦水腫（意識，瞳孔，生命體征，內(nèi)囊處腦梗塞患者典型的“三偏”癥狀）4. 皮膚護理：定時翻身，注意觀察局部皮膚情況，保持床單元清潔干燥，平整，及時更換潮濕衣物5.藥物治療與護理：（1）控制血壓：觀察血壓水平，防止體位性低血壓（2）抗血栓治療：觀察腦梗塞癥狀有無減輕，注意出血傾向（3）抑制腦水腫：觀察意識的變化，防止電解質(zhì)紊亂（4）控制血糖：觀察血糖情況，防止夜間低血糖和無癥狀性低血糖的發(fā)生6.健康教育：講解高血壓，糖尿病的相關(guān)防治知識7.功能鍛煉：設(shè)法調(diào)動患者的積極性，堅持肢體的活動和鍛煉。護理安全：1.有壓瘡和跌倒評分標準