胡希恕先生一生研究.doc

胡希恕先生一生研究傷寒論的總結(jié)，精辟！2015-09-07傷寒論與金匱要略本文是胡老在1978年6月28日學(xué)術(shù)報告的講稿。這雖然只是一次學(xué)術(shù)講座，但它實際是胡老一生研究、教授傷寒論的高度概括總結(jié)，代表了胡老研究傷寒論的主要成果，反映了胡老的主要學(xué)術(shù)觀點。胡希恕，是我國近代著名中醫(yī)經(jīng)方臨床家、教育家。被日本中醫(yī)界贊譽為“中國有獨特理論體系的、著名的傷寒論研究者、經(jīng)方家”。辨證施治概要辨證施治，又稱辨證論治，為中醫(yī)以方藥治病的傳統(tǒng)方法，它是我們歷代祖輩于長期的疾病斗爭實踐中，總結(jié)出來的一大奇績。所謂伊尹湯液經(jīng)即集此總結(jié)的最早典籍。不過這也和神農(nóng)本草經(jīng)、黃帝內(nèi)經(jīng)一樣，本是廣大人民的勞動果實，卻均一一記在帝王宰相們的功德賬上。伊尹湯液經(jīng)見于漢書藝文志，晉皇甫謐于所著針灸甲乙經(jīng)的序言中，謂“仲景論廣湯液為數(shù)十卷，用之多驗”?？梢娭倬爸骰臼侨〔挠谝烈鼫航?jīng)。謂論廣者，因其個人的學(xué)識經(jīng)驗，或間有博采發(fā)揮之處，后人用之多驗，伊尹湯液經(jīng)又已失傳，遂多以為張氏獨出心裁的創(chuàng)作。因有方劑之祖、醫(yī)中之圣等無稽過譽之推崇。試問在科學(xué)還不發(fā)達的古代，只于變化多端的癥狀反映上，探求疾病發(fā)展規(guī)律，并于此規(guī)律的基礎(chǔ)上，制訂出多種多樣具體的證治驗方，若不是在長久的年代里，和眾多的病體上，歷千萬次的反復(fù)觀察、反復(fù)實踐、反復(fù)總結(jié)，又如何可能完成這樣百試百驗的結(jié)論？故無論是伊尹還是張仲景，都不會有這樣奇跡的發(fā)明，而只能是廣大勞動群眾在不斷與疾病斗爭實踐中，逐漸積累起來的豐碩成果。它有很長的歷史發(fā)展過程，而絕不是亦不可能是某一個時代，更不要說某一個人，便能把它創(chuàng)造出來的。伊尹湯液經(jīng)的出世，即標(biāo)志了辨證論治方法的長成，但伊尹湯液經(jīng)亦不會出于遙遠的商代，更與伊尹拉不上關(guān)系。至於張仲景，亦不外是伊尹湯液經(jīng)的杰出傳人。伊尹湯液經(jīng)已不可得，賴有仲景書則久經(jīng)實踐考驗的證治結(jié)論，幸而流傳下來，對于辨證論治的研討，有了惟一可靠的藍本。辨證施治既是來自于實踐，肯定它是客觀存在的自然規(guī)律。因為過去用之有驗，現(xiàn)在用之也驗，將來用之必然還驗，這是無爭的事實。不過時至今日，這種辨證施治的方式方法，仍然沉睡在仲景的著作中，還沒有人如實的把它揭示出來。惟其如此，也就不可能更進一步探究其精神實質(zhì)了，本篇是對此作個探討的嘗試。一、論六經(jīng)與八綱傷寒論以六經(jīng)分篇，后世注家因此有六經(jīng)之辨只限于傷寒的說法。其實六經(jīng)即來自于八綱，乃萬病的總綱，為便于說明，以下先從八綱談起。八綱是指表、里、陰、陽、寒、熱、虛、實而言。其實表、里之中還應(yīng)有半表半里，按數(shù)來論，本來是九綱，由于言表、里，即括有半表半里在內(nèi)的意思。故習(xí)慣常簡稱之為八綱，今依次說明于下：表、里和半表半里：表指體表，即由皮膚、肌肉、筋骨等所組成的機體外在驅(qū)殼，則謂為表。若病邪集中反應(yīng)于此體部時，即稱之為表證；里：指人體的極里即由食道、小腸、大腸等所組成的消化管道，則謂為里。若病邪集中反應(yīng)于此體部，即稱之為里證；半表半里：指表之內(nèi)、里之外，即胸腹兩大腔間，為諸臟器所在之地，則謂為半表半里。若病邪集中反應(yīng)于此體部時，即稱之為半表半里證。總之，表、里、半表半里三者，為固定的病位反應(yīng)。即是說，不論什么病，就其病位的反應(yīng)來說，或為表，或為里，或為半表半里，雖亦有時其中二者或三者同時出現(xiàn)，但絕不出三者之外。這里必須指出：這里所說的病位，是指病邪反應(yīng)的病位，不要誤認為是病變所在的病位。就是說，即使病變在里，但病邪集中反應(yīng)于表位，即稱之為表證，亦或稱之為邪在表或病在表。反之，雖病變、病灶在表，但病邪集中反應(yīng)于里位，即稱之為里證，亦或稱之為邪在里或病在里。余則同此，不再贅述。陰和陽：陰即陰性，陽即陽性的意思。人若患了病，未有不影響機體機能的改變，尤其首先是代謝機能的改變。而其改變，不是較正常為太過，便是較正常為不及。如其太過，則患病的機體亦并相應(yīng)要有亢進的、發(fā)揚的、興奮的等等這類太過的病征反應(yīng)出來，即稱之為陽證。如其不及，則患病的機體亦必相應(yīng)要有衰退的、消沉的、抑制的等等這類不及的病征反應(yīng)出來，即稱之為陰證。故疾病雖極復(fù)雜多變，但概言其為證，不為陰，便為陽。寒和熱：從癥狀的性狀分類則有寒熱之分，寒即寒性，熱即熱性的意思。若患病的機體反應(yīng)為寒性的證候者，即稱之為寒證；反之，若患病的機體反應(yīng)為熱性的證候者，即稱之為熱證?；谝陨详庩柕恼f明，則寒為不及，當(dāng)陰之屬，故寒者必陰；熱為太過，當(dāng)陽之屬，故熱者必陽。不過這里要特別指出，寒熱是一具有特性的陰陽。故若泛言陰，則不一定必寒；若泛言陽，則不一定必?zé)帷９什∮胁缓粺嵴?，但絕無不陰不陽者。虛和實：虛指人虛、正氣虛，實指病實，邪氣實。病還未解而人的精力、正氣已有所不支，機體的反應(yīng)顯示出一派虛衰的形象者，即稱之為虛證。病勢在進而人的精力、正氣并不虛，機體的反應(yīng)顯示出一派充實的病癥者，即稱之為實證?；谝陨系恼f明，則虛實當(dāng)亦和寒熱一樣，同是一種具有特性的陰陽。不過寒熱有常，而虛實無常。寒熱有常者，即如上述，寒者必陰，熱者必陽，在任何情況下永無變異之謂。但虛實則不然，當(dāng)其與寒熱變錯互見時，則即反其陰陽，故謂為無常。即如虛而寒者，當(dāng)然為陰，但虛而熱者，反而為陽；實而熱者，當(dāng)然為陽，但實而寒者，反而為陰。以是則所謂陽證，可有或熱、或?qū)?、或亦熱亦實、或不熱不實、或熱而虛者；則所謂陰證，可有或寒、或虛、或亦寒亦虛、或不寒不虛、或寒而實者。陰、陽、虛、實、寒、熱關(guān)系可由表（1）明之：陽 證名稱陽寒熱虛實陽證陽熱證陽實證陽實熱證陽虛熱證陰 證名稱陰寒熱虛實陰 證陰寒證陰虛證陰虛寒證陰實寒證六經(jīng)是指太陽、陽明、少陽的三陽，和少陰、太陰、厥陰的三陰而言。傷寒論雖稱之為病，其實即是證，而且是來自于八綱。茲先就其相互關(guān)系述之于下：基于以上八綱的說明，則所謂表、里、半表半里三者，均屬病位的反應(yīng)。則所謂陰、陽、寒、熱、虛、實六者，均屬病情的反應(yīng)。臨床實踐說明，病情必反映于病位。而病位亦必因有病情的反映而反映，故無病情則亦無病位，無病位則亦無病情。以是則所謂表、里、半表半里等證，同時都必伴有或陰、或陽、或寒、或熱、或虛、或?qū)嵉臑樽C反應(yīng)。同理，則所謂陰、陽、寒、熱、虛、實等證，同時亦都必伴有或表、或里、或半表半里的為證反應(yīng)。由于寒、熱、虛、實從屬于陰陽（見表1），故無論表、里、或半表半里的病位上，均當(dāng)有陰陽兩類不同為證反應(yīng)，這樣三而二之為六，即病見之于證的六種基本類型，亦即所謂六經(jīng)者是也。其相互關(guān)系如表2所示：六 經(jīng)八 綱病位病情太陽病表陽陽明病里陽少陽病半表半里陽太陰病里陰少陰病表陰厥陰病半表半里陰由上表可看出，六經(jīng)的實質(zhì)即是表、里、半表半里、三陽、三陰的六類證型?？赡芄湃宋疵髌鋪碓凑嫦?，或以為與經(jīng)絡(luò)有關(guān)，因冠之以經(jīng)絡(luò)名稱，遂稱之為六經(jīng)。然此確實是錯了，反復(fù)分析仲景全書，貫穿著八綱辨證精神，對此當(dāng)有所認識，但仍沿用六經(jīng)為名，又未免美中不足。六經(jīng)辨證實即八綱辨證，六經(jīng)名稱本來可廢，不過本文是通過仲景書的闡明，為便于讀者對照研究，因并存之。如以上所述，病之見于證，必有病位，復(fù)有病情，故八綱只具抽象，而六經(jīng)乃有定型，因此傷寒論于各篇均有概括的提綱，今照錄原文，并略加注語如下。第1條（傷寒論趙開美本序號，以下同）：“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒?！弊⒔猓禾柌?，即表陽證，它是以脈浮、頭項強痛而惡寒等一系列的證候為特征的，即是說，無論什么病，若見有以上一系列的證候者，即可確斷為太陽病，便不會錯誤。按:這里應(yīng)當(dāng)注意到，太陽病的提綱是以臨床證候為據(jù)，不是以經(jīng)絡(luò)走向、分布為據(jù)，更與肺主之表無關(guān)系。第180條：“陽明之為病，胃家實是也?！弊⒔猓宏柮鞑。蠢镪栕C。胃家實，指病邪充實于胃腸之里，按之硬滿而有抵抗和壓痛的意思。胃家實為陽明病的特征，故凡病胃家實者，即可確斷為陽明病。按：陽明病也是以證候為提綱，不是以經(jīng)絡(luò)為提綱。更突出的是，提綱強調(diào)胃家實，而臟腑經(jīng)絡(luò)的陽明病要包括胃家虛、胃家寒等。第263條：“少陽之為病，口苦、咽干、目眩也。”注解：少陽病，即半表半里的陽證，它是以口苦、咽干、目眩等系列證候為特征的，凡病見此特征者，即可確斷為少陽病。按：口苦、咽干、目眩，可是肝膽病的部分癥狀，但做為半表半里陽證，它有廣泛的概括意義，咽炎、肺炎、胃腸炎等急慢性病常出現(xiàn)此類證候。第273條：“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛，若下之，必胸下結(jié)硬。”注解：太陰病，即里陰證。它是以腹?jié)M而吐、食不下、自利益甚、時腹自痛等一系列的證候為特征的，凡病見此特征者，即可確斷為太陰病。此腹?jié)M為虛滿，與陽明病的胃家實滿有別，若誤為實滿而下之，則必致胸下結(jié)硬之變。第281條：“少陰之為病，脈微細，但欲寐也。”注解：少陰病，即表陰證。這是對照太陽病說的。意思是說，若太陽病而脈微細，并其人但欲寐者，即可確斷為少陰病。第326條：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中痛熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止。”注解：厥陰病，即半表半里陰證。它是以消渴、氣上撞心、心中疼熱、饑而不欲食、食則吐蛔等一系列證候為特征的。凡病見此特征者，即可確斷為厥陰病。半表半里證不可下，尤其是陰證更不可下，若不慎而誤下之，則必致下利不止之禍。以上注解，只就原文略明其大意，如參照分論各章仔細研讀，自可明了。表里相傳和陰陽轉(zhuǎn)變在疾病發(fā)展過程中，病常自表傳入于里、或半表半里，或自半表半里傳入于里，或自表傳入于半表半里而再傳入于里。凡此種種，均謂為表里相傳。病本是陽證，而后轉(zhuǎn)變?yōu)殛幾C；或病本是陰證，而后轉(zhuǎn)變?yōu)殛栕C，此即謂陰陽轉(zhuǎn)變。并病和合病病當(dāng)表里相傳時，若前證未罷而后證即見，有似前證并于后證而發(fā)病，故謂為并病。如太陽、陽明并病，少陽、陽明并病等均屬之。若不因病傳，于初發(fā)病時，二者或三者同時出現(xiàn)，有似合在一起而發(fā)病，故謂為合病。如太陽、陽明合病，三陽合病等均屬之。六經(jīng)八綱辨證的順序關(guān)于六經(jīng)八綱，已略述如前，茲再順便談一談有關(guān)它們辨證的順序問題。病之見于證，必有病位，復(fù)有病情。故八綱雖為辨證的基礎(chǔ)，但辨證宜從六經(jīng)始，傷寒論以六經(jīng)分篇就是這個道理。六經(jīng)既辨，則表里別而陰陽判，然后再進行寒熱虛實的分析，以明確陰陽的實情（參考表1）。至此六經(jīng)八綱則俱無隱情了。二、治則簡介此所謂治則，即通過六經(jīng)八綱辨證的施治準(zhǔn)則，今分述如下。太陽病：由于病在表，宜發(fā)汗，不可吐、下，如桂枝湯、麻黃湯、葛根湯等，均屬太陽病的發(fā)汗法劑。少陰病：此與太陽病均屬表證而宜汗解，但發(fā)汗必須配伍附子、細辛等溫性亢奮藥，如桂枝加附子湯、麻黃附子甘草湯、麻黃附子細辛湯等，均屬少陰病的發(fā)汗法劑。陽明?。簾峤Y(jié)于里而胃家實者，宜下之；但熱而不實者，宜清熱。下劑如承氣湯，清熱如白虎湯。若胸中實者，則宜吐，不可下，吐劑如瓜蒂散。太陰?。豪锾撉液?，只宜溫補，汗、下、吐均當(dāng)禁用。如理中湯、四逆湯等，均屬太陰病的溫補法劑。少陽?。喊氡戆肜镒C，法宜和解，汗、吐、下均非所宜。如柴胡湯、黃芩湯等，均屬少陽病的解熱和劑。厥陰?。捍穗m亦屬半表半里證時宜和解，但須和之以溫性強壯藥。如當(dāng)歸四逆湯、烏梅丸等均屬之。寒者熱之，熱者寒之：寒者熱之者，謂寒證，治宜溫?zé)崴幰则?qū)其寒，如以干姜、附子、烏頭等之配劑，均屬溫?zé)狎?qū)寒藥；熱者寒之者，謂熱證，治宜寒涼藥以除其熱，如以梔子、黃芩、黃連、石膏等之配劑，均屬寒涼除熱藥。虛者補之，實者攻之：虛者補之者，謂虛證，宜用強壯藥以補益其不足，汗、吐、下等法均當(dāng)嚴禁，如炙甘草湯、建中湯、腎氣丸等，均屬補虛劑。實者攻之者，謂實證宜以汗、吐、下等法徹底攻除其病邪，如麻黃湯、承氣湯等，均屬攻實劑。三、論方證六經(jīng)和八綱雖然是辨證的基礎(chǔ)，并于此基礎(chǔ)上即可制定施治的準(zhǔn)則，不過若說臨床實際的應(yīng)用，這還是遠遠不夠的。例如太陽病依法當(dāng)發(fā)汗，但發(fā)汗的方劑很多，是否任取一種發(fā)汗藥，即可用之有驗?zāi)?？我們的答?fù)是：不行，絕對不行！因為中醫(yī)辨證不只是辨六經(jīng)和八綱而已，而更重要的是，還要通過它們再辨方藥的適應(yīng)證。太陽病當(dāng)然須發(fā)汗，但發(fā)汗必須選用適應(yīng)整體情況的方藥。如更具體地講，即于太陽病的特征之外，同時還要詳審其他一切情況，來選用全面適應(yīng)的發(fā)汗藥，這才可能取得預(yù)期的療效。既如太陽病，若同時出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)者，則宜與桂枝湯；若同時出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱、身痛、腰痛、骨節(jié)疼痛、惡風(fēng)、無汗而喘者，則宜與麻黃湯；若同時出現(xiàn)項背強幾幾、無汗、惡風(fēng)者，則宜與葛根湯；若同時出現(xiàn)脈浮緊、發(fā)熱、惡寒、身疼痛、不汗出而煩躁者，則宜與大青龍湯。以上諸方雖均屬太陽病的發(fā)汗法劑，但各有其不同的適應(yīng)證，若用得其反，不但無益反更有害。方劑的適應(yīng)證，即簡稱之為方證，某方的適應(yīng)證，即稱之為某方證，如桂枝湯證、麻黃湯證、柴胡湯證、白虎湯證、承氣湯證等等。方證是六經(jīng)八綱辨證的繼續(xù)，亦即辨證的尖端，中醫(yī)治病有無療效，其主要關(guān)鍵就在于方證是否辨的正確。如眾所周知，農(nóng)村常有以家藏秘方專治某病的醫(yī)生，雖于辨證施治毫無所知，但于其秘方的應(yīng)用確心中有數(shù)，因而往往有驗。又如即使中醫(yī)辨證的說法紛歧，而所以各有一定療效者，亦是這個道理。不過讀者于此必須注意，凡是有驗方劑，無論用者知與不知，若分析其主治（即方證），則均屬于六經(jīng)八綱的細目，這是可以斷言的。至于方證之辨，詳于分論各章（或可參見經(jīng)方傳真一書），于此不贅。四、有關(guān)辨證施治精神的實質(zhì)探討辨六經(jīng)，析八綱，再辨方證，以至施行適方的治療，此即辨證施治一整套的方法體系，有如以上所述。不過這種治病方法的精神實質(zhì)是什么？還有待進一步探討?；谇爸?jīng)八綱的說明，可得出這樣的結(jié)論：即不論什么病，而患病機體的反應(yīng)，在病位則不出于表、里、半表半里，在病情則不出于陰、陽、寒、熱、虛、實，在類型則不出于三陽三陰。驗之于臨證實踐，這都是屢經(jīng)屢見的事實。以是可知，則所謂六經(jīng)八綱者，實不外是患病機體一般的規(guī)律反映。中醫(yī)辨證即以它們?yōu)榫V，中醫(yī)施治，亦是通過它們而制定施治的準(zhǔn)則。故可肯定地說，中醫(yī)的辨證施治，其主要精神，是于患病機體一般的規(guī)律反應(yīng)的基礎(chǔ)上，講求疾病的通治方法。為了便于讀者理解，茲以太陽病為例釋之如下：如前所述，太陽病并不是一種個別的病，而是以脈浮、頭項強痛而惡寒等一系列的證候為特征的一般的證。有如感冒、流感、肺炎、傷寒、麻疹等等于初發(fā)病時，經(jīng)常發(fā)作這樣太陽病之證，中醫(yī)即依治太陽病的發(fā)汗方法治之，則不論原發(fā)的是什么病，均可給以徹底治愈。試想，以基本不同的各種病，而竟都發(fā)作太陽病這樣相同的證，這不是患病機體一般的規(guī)律反應(yīng)是什么？依治太陽病證的同一發(fā)汗方法，而能治愈各種基本不同的病，這不是于患病機體一般的規(guī)律反應(yīng)的基礎(chǔ)上，而講求疾病的通治方法，又是什么呢?再就方證的說明來看，對于六經(jīng)八綱治則的執(zhí)行，勢必遵循適應(yīng)整體用藥的嚴格要求，顯而易見，則中醫(yī)的辨證施治還存在有適應(yīng)整體治療的另一精神。也就是說，中醫(yī)辨證施治，雖然是于患病機體一般的規(guī)律反應(yīng)的基礎(chǔ)上，講求疾病的通治方法，但同時必須在適應(yīng)整體的情況下施行之。若為中醫(yī)辨證施治下一個簡明的定義，那就是：于患病機體一般的規(guī)律反應(yīng)的基礎(chǔ)上，而適應(yīng)整體、講求疾病的通治方法。眾所周知，中醫(yī)以一方常治多種病，而一種病常須多方治療，即這種治療精神的有力證明。對于辨證施治的精神，雖如上述，但它究竟治療疾病的實質(zhì)是什么?這一本質(zhì)的問題還未明確，因而也就無從知其所以有驗的道理。解答這個問題，只有弄清患病機體之何以會有六經(jīng)八綱這樣一般的規(guī)律反應(yīng)才行?；谖ㄎ锉孀C法“外因是變化的條件，內(nèi)因是變化的依據(jù)，外因通過內(nèi)因而起作用”這一普遍真理，則患病機體之所以有六經(jīng)八綱這樣一般的規(guī)律反應(yīng)，其主要原因，當(dāng)亦不是由于疾病的外在刺激，而是由于機體抗御疾病機制的內(nèi)在作用。眾所周知，冬時天寒則多溺，夏時天熱則多汗，假如反其道而行之。人于夏時當(dāng)不勝其熱，而于冬時將不勝其寒，此皆機體抗御外來刺激的妙機。若疾病的侵害，則遠非天時的寒熱所能比，機體自有以抗御之，又何待言！中醫(yī)謂為正邪交爭者，意即指此，屢有不治即愈的病，均不外于正勝邪卻的結(jié)果。不過往往由于自然良能的有限，機體雖不斷斗爭，而病終不得解，于是則正邪相拒的情況，亦隨時以證的形式反應(yīng)出來。如所謂表證，即機體欲借發(fā)汗的機轉(zhuǎn)，自體表以解除其病的反應(yīng)。如所謂里證，即機體欲借排便或涌吐的機轉(zhuǎn)，自消化管道以解除其病的反應(yīng)。如所謂半表半里證，即機體欲借諸臟器的功能協(xié)力，自呼吸、大小便、出汗等方面以解除其病的反應(yīng)。此為基于機體的自然結(jié)構(gòu)，勢所必然的對疾病斗爭的有限方式。以是則表、里、半表半里便規(guī)定了凡病不逾病位的反應(yīng)，若機體的機能旺盛，則就有陽性的一類證反應(yīng)于病位；若機體的機能沉衰，則就有陰性的一類證反應(yīng)于病位。一句話，疾病刺激于機體，機體即應(yīng)之以斗爭，疾病不除，斗爭不已，因是則六經(jīng)八綱便永續(xù)無間地而見于疾病的全過程，成為凡病不逾的一般的規(guī)律反應(yīng)。古人于此早就有明確的認識。以下介紹有關(guān)論說，以供參考。素問評熱病論曰:“今邪氣交爭于骨肉，而得汗出者，是邪卻而精勝也。精勝則當(dāng)能食，而不復(fù)熱。復(fù)熱者，邪氣也。汗者，精氣也。今汗出而輒復(fù)熱者，是邪勝也；不能食者，精無俾（補充）也；病而留者，其壽可立而傾也”。注解：此段大意是說。今邪氣與精氣正交爭于體表的骨肉間。此原是機體欲借以發(fā)汗的機轉(zhuǎn)而解除病邪。故一般說來能得汗出者，大都是病邪卻而精氣勝。精氣來自谷氣。化生于胃，如果精氣真勝，則其人當(dāng)能食。邪氣使人發(fā)熱，如果邪氣真卻，則必不復(fù)熱。若復(fù)熱。為邪氣還在，汗出，為精氣外越。今汗出而還發(fā)熱，顯系邪勝而精亡，而不得謂為邪卻而精勝也。若更不能食，則精氣斷絕而病獨留，故不免于死。傷寒論第97條：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏。結(jié)于脅下。正邪分爭，往來寒熱，休作有時，默默不欲飲食，臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之?！弊⒔猓?