執(zhí)業(yè)醫(yī)師內(nèi)科復習指導- 肺結核.doc

百達醫(yī)學網(wǎng)免費傾心提供 第十單元肺結核結核病是由結核分枝桿菌引起的慢性傳染病，可侵入多個臟器，以肺部受累形成肺結核最為常見。目前，在全球范圍內(nèi)，由于耐藥結核菌的產(chǎn)生與擴展，致使全球結核病疫情呈明顯上升趨勢。排菌肺結核病人的痰是最重要的傳染源，飛沫感染是最常見的方式，其次是經(jīng)消化道進入體內(nèi)。人體感染結核菌后不一定發(fā)病，只有當?shù)挚沽档突蚣毎閷У淖儜B(tài)反應增高時，才可能引起發(fā)病。其病理變化為滲出、增生、變質(zhì)三種類型。三種病變可同時存在于同一病灶中，而以一種為主。一、結核菌感染和肺結核的發(fā)生與發(fā)展由感染結核菌到形成肺結核的演變過程、形成的常見類型如下。（一）原發(fā)型肺結核1流行病 多見于兒童和邊遠山區(qū)、農(nóng)村初次入城的成人，為結核菌初次感染在肺內(nèi)發(fā)生病變。2病變特點 多數(shù)患者無癥狀，或僅有輕微類似感冒癥狀。病變多位于上葉底部、中葉或下葉上部，引起淋巴結炎及淋巴管炎，并均可發(fā)生干酪性壞死。原發(fā)病灶絕大多數(shù)較快自行吸收，不留痕跡或僅為細小鈣化灶，肺內(nèi)淋巴結偶可久治不愈，蔓延至縱隔淋巴結。尚有少量結核菌進入血循環(huán)，播散到身體各臟器，也可局限于肺尖、骨、肝、腎、腦等部位，成為日后復發(fā)的根源。3X線檢查 有兩種所見，典型者由原發(fā)病灶、結核性淋巴管炎與局部淋巴結炎性腫大構成之啞鈴樣影像，稱為原發(fā)綜合征；更常見的是排泄發(fā)病灶吸收后遺留之肺門或縱隔淋巴結結核。99女性，16歲。低熱、咳嗽1個月，查體：消瘦，右頸部可觸及數(shù)個綠豆大小淋巴結，稍硬、活動、無壓痛，右肺呼吸音稍減弱，胸片見右上鈣化灶，右肺門淋巴結腫大，診斷首先考慮的是HTKA原發(fā)型肺結核B浸潤型肺結核C血行播散型肺結核D結核性滲出性胸膜炎E慢性纖維空洞型肺結核HT答案：A解析：胸片見右上鈣化灶，右肺門淋巴結腫大，符合原發(fā)型肺結核X線特點。（二）血行播散型肺結核1來源兒童多來源于原發(fā)性肺結核；成人則多為肺及肺外結核。2急性粟粒性肺結核是結核菌一次大量經(jīng)血行播散至肺。表現(xiàn)為起病急，發(fā)熱等毒血癥狀重，常伴結核性腦膜炎與脾大，X線檢查表現(xiàn)為粟粒樣病灶，等大、均勻彌散分布于兩肺。3亞急性或慢性血行播散型肺結核是機體免疫力較高，少量結核菌分批入血播散至肺。表現(xiàn)為發(fā)病緩慢，常無明顯發(fā)熱等毒血癥癥狀，X線表示兩肺上中部對稱分布大小不均新舊密度不等的病灶。（三）浸潤型肺結核為成人與繼發(fā)性肺結核最常見類型?！綵L】3成人肺結核病最常見的類型是（2000）A.局灶型 B.浸潤型 C.慢性纖維空洞型D.干酪樣肺炎 E.結核性胸膜炎答案：B1感染途徑主要：內(nèi)源性感染，即原發(fā)性感染經(jīng)血行播散至肺潛伏下來的結核菌當機免疫力低下時，重新繁殖所致。次要：外源性感染和原發(fā)性肺結核之原發(fā)灶直接進展。臨床反應視其病灶范圍及機體反應性而定。2X線檢查正位胸片病灶多在鎖骨上下。病灶性質(zhì)多樣性：可見浸潤滲出性病灶（云霧狀、密度較低、邊緣模糊）、干酪性病灶（密度較高、濃淡不均）、纖維硬結病灶（斑點、條索、結節(jié)狀、密度高，邊界清晰）和空洞（環(huán)形透光區(qū)），播散病灶。常以一種為主，或多種性質(zhì)病灶混合存在。干酪性肺炎：干酪壞死灶呈大片分布，其時病情急性進展，高熱等毒血癥狀顯著。結核球：干酪壞死灶被纖維包裹，或空洞引流支氣管阻塞，洞內(nèi)干酪物干涸濃縮形成。 空洞狀態(tài)：干酪慢性空洞見于干酪性肺炎，洞周為干酪壞死物、無壁；厚壁洞，見于慢性纖維空洞型肺結核；凈化空洞系經(jīng)有效合理化療，結核菌已被消滅，痰菌陰性連續(xù)一年以上，但空洞仍在，故亦稱“空洞開放愈合”。3轉歸經(jīng)過合理化療向好的方向轉變，病灶可吸收消散；細小干酪病灶被纖維包裹，失水干燥鈣化、結節(jié)、纖維條索；空洞縮小，閉合或達到“空洞開放愈合”?！綵L】13以內(nèi)源性感染為主的肺結核，胸片示病灶呈多樣性表現(xiàn)的是（2003）A.原發(fā)型肺結核B.浸潤型肺結核C.急性粟粒型肺結核D.慢性血行播散型肺結核E.慢性纖維空洞型肺結核答案：D19男，34歲，因反復干咳、咯血2月、發(fā)熱1周來院門診。查體：T 39.2，消瘦，左上肺語顫增強、叩診呈實音、呼吸音減弱。WBC 78109L，PPD (1結素單位)強陽性，X線胸片示左上肺大片云霧狀、密度較低、邊緣模糊之陰影。最可能的診斷是A.肺炎球菌肺炎B.干酪性肺炎C.支原體肺炎D.克雷白桿菌肺炎E.支氣管擴張癥答案：B解析：患者有結核中毒癥狀、左上肺體征，且PPD試驗1結素單位強陽性，X線為大片狀滲出性改變。21男性，25歲學生，近2周來因“備考”較勞累后感覺乏力、今日突發(fā)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，咯血數(shù)口而就診。查體：T39，右上肺可聞及少許濕啰音。WBC 10.8109L，0.85，胸片見右上肺大片狀濃淡不均、密度增高陰影。最可能的診斷是(2004)A.右上肺肺炎球菌肺炎B.右上肺干酪性肺炎C.右上肺支原體肺炎D.右上肺過敏性肺炎E.右上肺癌答案：B(2004)解析：患者有結核中毒癥狀、體征及輔助檢查，故為右上肺干酪性肺炎。 （四）慢性纖維空洞型肺結核（慢纖洞型肺結核）1原因浸潤型肺結核、亞急性血行播散性肺結核等未及時發(fā)現(xiàn)或治療不當，空洞長期不愈，壁增厚，出現(xiàn)廣泛纖維化；且隨機體免疫力高低起伏，病變吸收、修補與惡化、進展反復交替發(fā)生，并沿支氣管播散至對側與同側肺下野。2X線檢查見有厚壁空洞，肺纖維化（肺組織纖維收縮，肺門上提，肺垂柳狀，縱隔移位與胸膜肥厚）與支氣管播散病灶。并發(fā)癥：常有慢性支氣管炎、結核性支氣管擴張癥、代償性肺氣腫、慢性肺心病與反復肺內(nèi)感染。如肺組織廣泛破壞，大量纖維化，致肺葉或全肺收縮，功能幾近喪失，則稱“毀損肺”。3流行病學意義是結核病菌重要的社會傳染源。7結核病最重要的社會傳染源是(2002)A.原發(fā)性肺結核B.浸潤型肺結核C.急性粟粒型肺結核D.慢性血行播散型肺結核E.慢性纖維空洞型肺結核答案：E(2002)解析：空洞型肺結核患者痰中經(jīng)常排菌，因此是重要的社會傳染源。16女，62歲，發(fā)現(xiàn)肺結核20年，未曾正規(guī)治療，X線胸片示：右上肺4 cm大小的球型病灶，其內(nèi)有152 cm的空洞，右肺內(nèi)見纖維索條狀陰影，縱隔右移，右側胸膜肥厚，左下肺可見散在鈣化灶，該病人的診斷是A.浸潤型肺結核B.結核性胸膜炎C.慢性血行播散型肺結核D.結核球E.慢性纖維空洞型肺結核答案：E解析：根據(jù)慢性纖維空洞型肺結核定義即選E。二、臨床表現(xiàn)（一）癥狀1全身癥狀典型病例表現(xiàn)為午后低熱、乏力、盜汗、納差、消瘦等。女性可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。2呼吸系統(tǒng)癥狀干咳或少量粘液及不同程度的咯血。當胸膜受累時，可有胸痛；病變范圍大或并發(fā)氣胸或大量胸腔積液時，有呼吸困難。（二）體征 多無異常體征，若病灶范圍大，在鎖骨上下和肩胛間區(qū)叩診呈濁音，聽診呼吸音減低，或支氣管肺泡音，或濕啰音（因結核病變好發(fā)于上葉尖后段與下葉背段）。如有并發(fā)癥，則有并發(fā)癥的相應體征。14因肺結核引起的支氣管擴張，濕啰音最常見的部位是(2004)A.肺底部B.肺尖部C.腋窩部D.肩胛間區(qū)E.雙肺彌漫答案：B(2004)100.女性，28歲。干咳、低熱、盜汗半月，今日突然咯血兩口而就診。左上肺可聞及濕啰音。首先考慮的診斷是A肺炎球菌肺炎B支氣管擴張C肺膿腫D肺結核E肺癌答案：D解析：有結核的中毒癥狀，結合咯血和左上肺的體征，應考慮肺結核。三、實驗室和其他檢查（一）結核菌檢查結核菌檢查是確診肺結核最特異性的方法。1方法：痰涂片（薄涂、厚涂）法、集菌法、培養(yǎng)、聚合酶鏈反應（PCR）法。2意義：痰中找到結核菌是確診肺結核的主要方法，說明病灶開放排菌，有傳染性，痰菌轉陰為判斷肺結核療效的主要、甚至是惟一（“空洞開放愈合”）根據(jù)?！綵L】11確診肺結核最可靠的依據(jù)是（2002）A.痰菌陽性B.血沉增快C.PPD皮試陽性D.低熱、盜汗E.結核接觸史答案：A【ZL】12確定肺結核是否為傳染源的最主要依據(jù)是（2003）A.血沉檢查B.X線檢查C.痰結核菌檢查D.結核菌素試驗E.血清結核抗體檢查答案：C【ZL】1判定肺結核臨床類型的主要依據(jù)是A.肺部體征B.痰菌檢查C.結核菌素試驗D.全身中毒癥狀E.胸部X線征象答案：E17男，20歲，低熱、盜汗、咳嗽、血痰一月。胸片示右上肺小片狀浸潤影，密度不均。確診應選擇的檢查是A.PPD試驗B.痰TB-DNAC.血清中結核抗體D.痰檢抗酸桿菌E.血沉答案：D解析：患者有結核中毒癥狀，血痰及胸片右上肺不均質(zhì)浸潤影，應考慮肺結核，確診需從痰中查結核桿菌。8確定肺結核是否為傳染源的最主要依據(jù)(2003)A.血沉檢查B.X線檢查C.痰結核菌檢查D.結核菌素試驗E.血結核抗體檢查答案：C (2003)3肺結核病人在接受抗結核治療時，對療效的考核首先要看A.痰菌陰轉B.癥狀消失C.X線空洞閉合，炎性陰影消失D.血沉正常E.血清結核抗體陰性答案：A（二）X線檢查 胸部X線檢查是早期發(fā)現(xiàn)肺結核的主要方法，診斷肺結核臨床類型的主要根據(jù)，判斷肺結核活動性與療效的重要依據(jù)。各型肺結核的X線表現(xiàn)見前述各節(jié)。病情好轉時，病變與空洞吸收縮小，密度增高且邊緣變清楚；惡化時，病變擴大，出現(xiàn)空洞或增大，邊緣變模糊，出現(xiàn)新病灶或播散病灶。無論好轉或惡化，或有浸潤、干酪樣變與空洞形成，均屬活動性病變；條索狀、結節(jié)狀病灶經(jīng)一定時間觀察穩(wěn)定不變，或纖維硬結、痰菌陰性者，屬非活動性病灶。胸部CT檢查對發(fā)現(xiàn)微小或隱蔽性病變，了解病變范圍，尤其是對病變性質(zhì)鑒別有重要幫助?！綵L】6早期發(fā)現(xiàn)肺結核最有效的方法是（2000）A.痰菌檢查B.結核菌素試驗 C.血沉測定D.纖維支氣管鏡檢查E.X線檢查答案：E27.女，35歲，肺結核患者，肺內(nèi)有空洞性病變。最符合的X線表現(xiàn)是(2001)A.上葉尖后段空洞，壁光整，周圍有衛(wèi)星灶B.下葉空洞周圍大片炎性浸潤C.空洞內(nèi)壁不規(guī)則，凹凸不平D.厚壁空洞、偏心E.厚壁空洞伴有液平面答案：A(2001)解析：患者為成人空洞型肺結核患者。成人肺結核好發(fā)于上葉尖后段和下葉背段，且空洞周圍常伴浸潤性病變。2以下除了哪一項外，均提示有肺結核病情活動(2001)A.痰涂片找到抗酸桿菌B.X線胸片病灶擴大C.病灶邊緣模糊D.空洞形成E.病灶密度高，邊界清楚答案：E(2001)25.不符合肺結核活動期特點的是A.痰涂片找到抗酸桿菌B.X線胸片病灶擴大C.病灶邊緣模糊D.空洞形成E.病灶密度高，邊界清楚答案:E解析：E為結核鈣化特點。15男，30歲，乏力、咳嗽1月余，伴低熱、盜汗，痰中帶血1周。胸片示：右肺上葉尖段炎癥，伴有空洞形成。最可能的診斷是A.肺囊腫繼發(fā)感染B.浸潤型肺結核C.慢性肺膿腫D.癌性空洞伴感染E.金黃色葡萄球菌肺炎答案：B解析：患者有典型結核中毒癥狀及胸片支持，故首選B。（三）結核菌素（結素）試驗1試劑舊結素（OT），是自結核菌培養(yǎng)提煉之結核菌代謝產(chǎn)物，主要成分結核蛋白，特異性差。結素純蛋白衍化物（PPD）為純潔素，特異性強，不產(chǎn)生非特異性反應。2劑量、方法和結果判定1/2000 0.1ml（5結素單位）左前臂屈側皮內(nèi)注射，經(jīng)4872小時測量局部皮膚腫結，直徑5mm為陰性，59mm 為弱陽性，1019mm為陽性，20mm或局部有水泡、壞死為強陽性。3意義陽性示結核菌感染，不一定患病。3歲以下強陽性反應示有新近感染的活動性結核病，必須治療。成人如用1/10000 0.1ml（1結素單位）皮試呈強陽性，方示體內(nèi)有活動性結核病灶；陰性提示未受結核菌感染，或感染48周內(nèi)機體變態(tài)反應尚未充分建立；如無反應，可在一周后再用5結素單位皮試（產(chǎn)生結素增強效應），若仍為陰性，則大多數(shù)可除外結核菌感染。淋巴細胞系統(tǒng)免疫缺陷（淋巴瘤、白血病、結節(jié)病、艾滋病等）、營養(yǎng)不良、麻疹、百日咳、各種危重病人及應用糖皮質(zhì)激素、抗腫瘤藥者和老年人，常為陰性；嚴重結核病亦可陰性。待病情好轉，則會陽轉。11卡介苗接種后所致結核菌素陽性反應是指硬結直徑A.20 mm答案：C四、診斷與鑒別診斷（一）診斷 前述各種癥狀和結核變態(tài)反應表現(xiàn)（多發(fā)性關節(jié)炎、結節(jié)性紅斑、皰性結角膜炎、鞏膜炎、肛瘺等）為提示結核病線索。X線檢查是早期發(fā)現(xiàn)肺結核主要方法、確定肺結核臨床類型主要根據(jù)、考核肺結核療效及病灶活動性的重要依據(jù)。13早期發(fā)現(xiàn)肺結核的最主要方法是(2004)A.詢問病史B.X線檢查C.痰菌檢查D.血沉檢查E.結核變態(tài)反應答案：B(2004)痰結核菌檢查是確診肺結核，考核肺結核療效，確定肺結核病人是否為傳染源及病灶活動性的主要依據(jù)。結核分為五型，型：原發(fā)型肺結核；型：血行播散型肺結核；型：浸潤型肺結核；型：慢性纖維空洞型肺結核；型：結核性胸膜炎?！綵L】23最常伴有腦膜炎的肺結核是（2006）A.I型B.II型C.型D.型E.V型 答案：B【ZL】5作為重要社會傳染源的肺結核臨床類型是（2000）A.型B.型C.型D.型E.V型答案：D【ZL】17胸片可見環(huán)形透亮區(qū)、肺門上提、肺紋理呈垂柳狀改變的多為（2004）A.型肺結核B.型肺結核C.型肺結核D.型肺結核E.型肺結核答案：D(2021題共用備選答案) （2005）A原發(fā)型肺結核B浸潤型肺結核C結核性胸膜炎D血行播散型肺結核E慢性纖維空洞型肺結核【ZL】20型肺結核是指答案：D【ZL】21X線表現(xiàn)為蠶蝕空洞的多見于答案：B10女性，2l歲患者，因發(fā)熱、干咳、乏力20天，咯血2天入院。查體：T 385，消瘦，右上肺觸覺語顫增強、叩診濁音、可聞及支氣管呼吸音。PPD(1單位)硬結20 mm，表面有水泡。X線胸片于右上24前肋處見密度高，濃淡不均陰影。最可能的診斷是(2003)A.右上肺癌B.右上肺結核C.右上包裹性積液D.右上大葉性肺炎E.右上支氣管擴張癥答案：B(2003)解析：患者有結核中毒癥狀、體征，PPD強陽性，胸片示右上肺病變，故診為右上肺結核。（二）鑒別診斷1肺癌中心型肺癌與門淋巴結結核相似，周圍型肺癌需與結核球鑒別。肺癌多見40歲以上男性嗜煙者，多有刺激性咳嗽、間斷痰血；周圍型肺癌病灶邊緣清楚，有切跡和毛刺。而結核灶常有鈣化，周圍可有衛(wèi)星灶。結素試驗癌腫多陰性，結核多陽性；癌胚抗原腫瘤時增高。痰結核菌、細胞學檢查、胸部CT檢查與纖支鏡檢有助于鑒別。2肺炎細菌性肺炎需與干酪性肺炎，支原體肺炎和過敏性肺炎需與浸潤型肺結核早期鑒別。細菌性肺炎起病急，除高熱、寒戰(zhàn)外，唇有皰疹，咳鐵銹色痰，痰結核菌陰性，敏感抗生素治療有效。支原體肺炎咳嗽劇烈，紅霉素或四環(huán)素族治療有效。而過敏性肺炎肺內(nèi)陰影游走，血嗜酸粒細胞增多，糖皮質(zhì)激素治療有效。3肺膿腫需與空洞型肺結核鑒別，前者有誤吸史、起病急，高熱、咳大量臭痰，痰結核菌陰性，抗生素治療有效。4支氣管擴張癥需與慢性纖維空洞型肺結核鑒別，前者有慢性咳嗽、咳大量膿痰、反復咯血史，X線胸片或無異?；蚍渭y理增粗、呈卷發(fā)樣陰影，痰結核菌陰性，胸部CT有助診斷，必要時支氣管造影可以確定。5其他發(fā)熱性疾病傷寒、敗血癥、白血病與急性粟粒性肺結核，淋巴瘤、結節(jié)病需與肺門淋巴結結核鑒別。傷寒熱呈嵇留型，有相對緩脈、玫瑰疹，血清肥達反應陽性。敗血癥起病急，有弛張熱，白細胞總數(shù)與中性粒細胞明顯增多，病前有皮膚創(chuàng)傷感染、癤癰病史。血及骨髓培養(yǎng)可見病原菌。急性白血病常有進行性貧血，皮膚粘膜出血與周身骨痛，血與骨髓涂片可見白血病性幼稚細胞。淋巴瘤與結節(jié)病因肺門、縱隔淋巴結腫大需與肺門或氣管旁淋巴結結核鑒別，前兩病結素試驗均陰性，淋巴瘤常伴淺表淋巴結腫大與肝脾大，進展比較迅速，活組織檢查可以確定。結節(jié)病多無明顯發(fā)熱，肺門淋巴結腫大常為雙側性，血管緊張素轉換酶活性增高，糖皮質(zhì)激素治療有效，活組織與支氣管肺泡灌洗液檢查有助于確診。五、并發(fā)癥干酪性肺炎破潰到胸腔，可引起膿氣胸。任何類型肺結核均可引起自發(fā)性氣胸，尤其是慢性纖維空洞性肺結核，可并發(fā)肺氣腫、支氣管擴張和慢性肺心病。艾滋病繼發(fā)結核有日益上升趨勢，其合并結核多為鳥-胞內(nèi)復合型分枝桿菌，。診斷難，療效差，預后嚴重。六、預防原則和措施控制結核病流行應抓好控制傳染源、切斷傳染途徑和增強免疫力、降低易感性三個環(huán)節(jié)。措施盡早發(fā)現(xiàn)并治愈涂片陽性排菌病人和卡介苗接種為兩項主要措施，其中監(jiān)督治理療加合理化療治愈病人是控制結核病流行的根本，只有這樣可使痰菌迅速陰轉，消除其傳染性。1預防肺結核流行的根本措施是A.卡介苗接種B.嚴格管理、隔離病人C.異煙肼化學預防D.合理化療治愈排菌病人E.對病人咳出的痰消毒焚燒答案：D2006-2-054控制結核病流行的最根本措施是A治愈痰涂片陽性病人B普查發(fā)現(xiàn)新病人C加強宣傳力度D接種卡介苗E預防性化療答案: A（二）卡介苗（BCG）接種1原理BCG為活的無毒牛型結核菌疫苗，接種后使有體產(chǎn)生對結核菌的獲得性免疫力，效力維持510年，隨體內(nèi)活菌數(shù)逐漸減少，免疫力漸減，隔數(shù)年后需復種。2接種對象和方法對象為新生兒、兒童和青少年。劑量0.1ml（菌苗濃度0.50.75mg/ml），于左上臂三角肌外緣下端皮內(nèi)注射。3效果接種成功（結素陽轉）率90%以上，可減輕感染后的發(fā)病與病情，使兒童粟粒性結核和結核型腦膜炎的發(fā)病率與死亡率明顯降低；但不能預防結核菌感染，也不能減少社會傳染源（兒童患者痰菌多為陰性），故對人類結核病疫情無多大影響。（三）化學藥物預防異煙肼成人300mg/d，半年至一年。對象：排菌肺結核病人家庭結素試驗陽性且與患者密切接觸者，結素試驗新近陽轉的兒童和非活動性結核病人正在接受長期大量糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療者。七、治療（一）抗結核化學藥物治療（化療）一、化學治療的原則 肺結核化學治療的原則是早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。整個治療方案分強化和鞏固兩個階段。1早期 對所有檢出和確診患者均應立即給予化學治療。早期化學治療有利于迅速發(fā)揮早期殺菌作用，促使病變吸收和減少傳染性。2規(guī)律 嚴格遵照醫(yī)囑要求規(guī)律用藥，不漏服，不停藥，以避免耐藥性的產(chǎn)生。3全程 保證完成規(guī)定的治療期是提高治愈率和減少復發(fā)率的重要措施。4適量 嚴格遵照適當?shù)乃幬飫┝坑盟?，藥物劑量過低不能達到有效的血濃度，影響療效和易產(chǎn)生耐藥性，劑量過大易發(fā)生藥物毒副反應。5聯(lián)合 聯(lián)合用藥系指同時采用多種抗結核藥物治療，可提高療效，同時通過交叉殺菌作用減少或防止耐藥性的產(chǎn)生。（六版教材）【ZL】2抗結核藥聯(lián)合短程化療最有價值的是A.減少藥物副作用B.減少并發(fā)癥C.減少或避免后遺癥D.減少或避免耐藥性發(fā)生E.癥狀緩解快答案：D1適應征和化療原則凡臨床上有結核毒性癥狀、痰菌陽性、X線病灶有炎性浸潤滲出成分、空洞或是病灶正在進展或好轉階段，均屬活動性肺結核，為化療適應征。治療原則是早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程使用敏感藥物。規(guī)律用藥，完成全療程，不要過早停藥，是化療成功的關鍵。治療中凡能堅持合理全程用藥者，一般可使痰菌陰轉率達到95%以上，停藥后5年復發(fā)率2%，病死率亦顯著降低。2抗結核藥（1）殺菌藥和抑菌藥：凡在常規(guī)應用劑量時其血及巨噬細胞內(nèi)藥物濃度能達到試管內(nèi)最低抑菌度（MIC）的10倍以上方能起到殺菌作用，否則僅起抑菌作用。據(jù)此將現(xiàn)有抗結核藥分為殺菌劑與抑菌劑兩大類。異煙肼和利福平在細胞內(nèi)外均能達此要求，為全殺菌劑。鏈霉素在偏堿環(huán)境中發(fā)揮最大作用，很少滲入細胞內(nèi)，對細胞內(nèi)菌（B菌）無效；吡嗪酰胺可滲入細胞內(nèi)，且僅于偏酸環(huán)境才有殺菌作用，故二藥均為增殺菌劑。其他如乙胺丁醇、對氨水楊酸、丙硫煙胺等，皆為抑菌劑。就結核菌而言，早期病菌多在細胞外（A群），異煙肼殺菌作用最強，鏈霉素次之；炎性病灶的pH值降低、菌代謝緩慢（C群）以及被吞噬人細胞內(nèi)菌（B群），都對利福平、吡嗪酰胺敏感，消滅這兩群菌，可減少日后復發(fā)。（2）異煙肼（INH，H）：殺菌機制：抑制結核菌DNA與細胞壁的合成?？诜胀耆?，能滲入組織，通過血腦屏障，胸液、干酪壞死灶與腦脊梁液中血藥濃度很高，能殺滅細胞內(nèi)外代謝繁殖旺盛和趨于靜止的結核菌。成人每日用300mg（48mg/kg）頓服，結核性腦膜炎和急性粟粒性肺結核可加倍。主要不良反應是周圍神經(jīng)炎，肝臟損害（ALT升高等）。在使用一般劑量時無需加用維生素B6，因其可減低藥效。單用異煙肼，可增加痰菌耐藥率。26.屬抑菌作用的抗結核藥物是A.異煙肼(INH)B.利福平(RFP)C.鏈霉素(SM)D.乙胺丁醇(EMB)E.吡嗪酰胺(PZA)答案:D6抑制結核菌DNA與細胞壁合成的抗結核藥物是(2002)A.異煙肼B.利福平C.吡嗪酰胺D.乙胺丁醇E.鏈霉素答案：A(2002)【ZL】16抗結核藥物中INH的成人常規(guī)每日用量是（2004）A.50 mgB.100 mgC.150 mgD.200 mgE.300 mg答案：E（3）利福平（REP，R）：是廣譜抗生素，殺菌機制：抵制菌體RNA聚合酶，阻礙mRNA合成。對細胞內(nèi)外代謝旺盛和偶爾繁殖結核菌（A、B、C群）均有作用。成人每日用450600mg頓服。主要不良反應有消化道刺激和肝功能損害。利福噴丁為其同為長效藥物，每周口服一次，效果與RFP相仿。（4）吡嗪酰胺（PZA，Z）：能殺滅細胞內(nèi)酸性環(huán)境中結核菌，每日劑量1.5g，分3次口服。主要不良反應有胃腸道反應、肝損害和高尿酸血癥。【ZL】8抗結核化療時可引起高尿酸血癥的藥物是（2002）A.INH B.RFPC.EMBD.PASE.PZA（5）鏈霉素（SM,S）：殺菌機制：干擾酶活性，抑制蛋白合成。殺滅細胞外堿性環(huán)境中結核菌。成人每日劑量0.75g一次肌注。主要不良反應為損害第8對顱神經(jīng)，腎功能損害者禁忌。（6）乙胺丁醇（EMB，E）：對結核菌有抑菌作用，能抑制RNA合成。與其他抗結核藥并用，可延緩結核菌對其他藥物耐藥性的產(chǎn)生。成人每日劑量0.751.0g（15mg/kg20mg/kg）。主要不良反應為球后視神經(jīng)炎，表現(xiàn)為視力減退、視野縮小、中心盲點等，停藥后多能恢復。（7）對氨水楊酸鈉（PAS，P）：為抑菌劑，在葉酸合成過程中對氨甲酸（PABA）競爭，影響結核菌代謝。與其他抗結核藥并用，可延續(xù)結核菌對其他藥物耐藥性出現(xiàn)。成人每日用812g，分23次口服，主要不良反應為胃腸道反應，亦可用本品每日12g加入500ml液體中靜滴，一月后仍改為口服。3化療方案（1） 初治病例：依病人具體情況選用短程化療或選“常規(guī)”化療，前者以聯(lián)用INH、RFP、PZA為基礎，對A、B、C菌群結核菌具很強殺菌效果，作用迅速，一般療程為69個月即可治愈；后者系常規(guī)聯(lián)用SM、INH、PAS（現(xiàn)多以EMB代替），殺滅結核菌效果相對較差較慢，需將療程延長至1218個月，方能獲得滿意效果。無論取何種方案，均分兩階段進行，開始13個月，要多藥聯(lián)合，堅持每日用藥（強化階段），其后改為每周3次間歇用藥并減少用藥種類（鞏固階段），直到完成全療程。舉例：對初治涂陽病列，無論培養(yǎng)是否陽性，短程化療六個月的安排可以：2S（E）HRZ/4HR，前二個月強化期用SM（或EMB）、INH、RFP和PZA，每日一次；后4個月繼續(xù)用INH+RFP每日一次。2S（E）HRZ/4H3R3亦可在鞏固期隔日用藥（每周3次）。2S3（E3）H3R3Z3/4H3R3即全程均取間隙用藥。基本采用“常規(guī)化療”則為：2SHP（E）/10HP（E），即強化期兩個月用SM、INH和PAS（或EMB），鞏固期用兩種藥維持10個月。對初治活動性肺結核，涂陰培陰（培養(yǎng)陰性）病例，其中粟粒型肺結核或有明顯空洞者，可用前述初治涂陽病例方案；其他初治涂陰病例可用以下較弱方案：2SHRZ/2H2R2，2H3R3Z3/2H3R3或ISH/11HP（E）。復治病例：理想選擇：根據(jù)痰結核菌培養(yǎng)藥敏試驗結果選藥；臨床經(jīng)驗選擇：據(jù)以往用藥情況，選未用或很少用過的，或雖曾規(guī)則聯(lián)合用過但可能仍對結核菌敏感的藥物兩種以上，另定方案施治?！綵L】14對初治結核病病例的短程化療方案主要聯(lián)用藥物是（2003）A.INH+PZA+RFPB.SM+INH+PASC.SM+PZA+EMBD.INH+SM+EMBE.PAS+EMB+SM答案：A(2224題共用題干) 男，35歲，低熱月余咳痰帶血三天，兩年前患過胸膜炎，X線胸片左肺尖密度不均陰影；ESR30 mmh，WBC 80109L22為明確診斷，下列哪項檢查最重要A.PPD試驗B.痰檢抗酸桿菌C.痰檢瘤細胞D.痰細菌培養(yǎng)E.肺CT答案：B23需了解下列哪項病史、有助于制定正確治療方案A.胸膜炎治療用藥情況B.此次病后診斷經(jīng)過C.此前健康體檢情況D.青霉素過敏史E.家庭有無類似病人答案：A24如前述各項有關檢查，均無異常，采取哪項治療為宜A.肌注青、鏈霉素與維生素KB.靜滴紅霉素C.靜滴頭孢氨噻肟鈉D.SM+INH+PASE.INH+RFP+EMB答案：E解析：患者為青年，慢性起病，痰中帶血，胸片示左肺尖密度不均陰影，應考慮肺結核，ESP升高示結核活動，需查痰找結核桿菌以明確診斷。既往胸膜炎可能結核性，再次抗結核治療應了解