南中醫(yī)試講淋巴瘤PPT課件

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬無(wú)錫醫(yī)院血液科馬蘭2018 4 20 1 1 熟悉淋巴瘤的臨床表現(xiàn) 診斷 實(shí)驗(yàn)室檢查 治療原則 2 了解病因 病理分型 病理和預(yù)后 2 3 淋巴瘤概念 原發(fā)于淋巴結(jié)或結(jié)外淋巴組織的惡性腫瘤 分為霍奇金淋巴瘤 Hodgkinlymphoma HL 和非霍奇金淋巴瘤 non Hodgkinlymphoma NHL NHL HL HodgkinLymphoma HL NonHodgkinLymphoma NHL BasedonthehistologicalrecognitionoftheReed Sternbergcellinanappropriatecellularbackground LymphomaisdividedintoHLandNHL Thisclassificationisveryimportantforalotofpracticalreasons 4 淋巴瘤是最早發(fā)現(xiàn)的血液系統(tǒng)惡性腫瘤之一 ThomasHodgkin 英國(guó)1798 1866 1832年 Thomas通過(guò)尸體解剖 首先報(bào)道了經(jīng)肉眼觀察到的7例以淋巴結(jié)和脾臟腫大為特征的病例 33年后 Wilks將此類疾病命名為HD 1898年發(fā)現(xiàn)R S細(xì)胞 明確了病理 2001年 WHO分類將HD改名為霍奇金淋巴瘤 HL 5 病理學(xué)中沒(méi)有R S細(xì)胞的一組淋巴瘤 稱之為非霍奇金淋巴瘤 NHL 6 發(fā)病率 1 39 10萬(wàn) 男 0 84 10萬(wàn) 女 死亡率 1 5 10萬(wàn) 男 女 1 4 在惡性腫瘤死亡率中11 13位 7 病因及發(fā)病機(jī)制 8 一 HLHL主要原發(fā)于淋巴結(jié) 是一種組織學(xué) 臨床表現(xiàn)相對(duì)獨(dú)立的淋巴瘤 屬B細(xì)胞來(lái)源腫瘤 典型的病理特征是 Reed Sternberg R S 細(xì)胞存在 病理和分型 9 病理和分型 HL采用2008年世界衛(wèi)生組織 WHO 的淋巴造血系統(tǒng)腫瘤分類 分為經(jīng)典型HL和結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞優(yōu)勢(shì)型 經(jīng)典型結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞優(yōu)勢(shì)型 10 病理和分型 2008WHO分型 結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞優(yōu)勢(shì)型霍奇金淋巴瘤 11 二 NHL組織學(xué) 臨床表現(xiàn)有顯著差異的一組淋巴細(xì)胞腫瘤 分型包括兩大類 1 B細(xì)胞2 T NK細(xì)胞 病理和分型 12 WHONHL淋巴瘤分類 2008 慢性淋巴細(xì)胞白血病 小淋巴細(xì)胞淋巴瘤前B細(xì)胞白血病脾邊緣區(qū)淋巴瘤毛細(xì)胞白血病脾淋巴瘤 白血病 未分類 脾彌漫紅髓的小B細(xì)胞淋巴瘤毛細(xì)胞白血病 變異型淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤華氏巨球蛋白血癥重鏈病Alpha重鏈病Gamma重鏈病Mu重鏈病漿細(xì)胞瘤骨的孤立性漿細(xì)胞瘤髓外漿細(xì)胞瘤粘膜相關(guān)淋巴組織結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤 MALT淋巴瘤 結(jié)內(nèi)邊緣區(qū)淋巴瘤兒童結(jié)內(nèi)邊緣區(qū)淋巴瘤濾泡性淋巴瘤兒童濾泡性淋巴瘤原發(fā)于皮膚的濾泡中心淋巴瘤 套細(xì)胞淋巴瘤彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤 DLBCL NOS富含T 組織細(xì)胞的大B細(xì)胞淋巴瘤原發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的DLBCL原發(fā)于皮膚的DLBCL 腿型老年性EB病毒陽(yáng)性的DLBCL與慢性炎癥相關(guān)的DLBCL淋巴樣肉芽腫病原發(fā)于縱隔 胸腺 的大B細(xì)胞淋巴瘤血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤ALK陽(yáng)性的大B細(xì)胞淋巴瘤漿母細(xì)胞性淋巴瘤HHV8相關(guān)的大B細(xì)胞淋巴瘤多中心Castleman病原發(fā)性滲出性淋巴瘤伯基特淋巴瘤B細(xì)胞淋巴瘤 不能分類型 具有介于彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤與伯基特淋巴瘤之間的特征B細(xì)胞淋巴瘤 不能分類型 具有介于彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤與典型霍奇金病之間的特征 侵襲性B細(xì)胞 T NK細(xì)胞 惰性B細(xì)胞 前T細(xì)胞白血病大顆粒T淋巴細(xì)胞白血病NK細(xì)胞性慢性淋巴細(xì)胞增殖性疾病侵襲性NK細(xì)胞白血病兒童系統(tǒng)性EB病毒陽(yáng)性的T細(xì)胞淋巴增殖性疾病類水痘樣淋巴瘤成人T細(xì)胞白血病 淋巴瘤結(jié)外NK T細(xì)胞淋巴瘤 鼻型腸道病相關(guān)性T細(xì)胞淋巴瘤肝脾T細(xì)胞淋巴瘤皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤蕈樣真菌病S zary綜合征原發(fā)于皮膚的CD30陽(yáng)性的T細(xì)胞增殖性疾病淋巴瘤樣丘疹病原發(fā)于皮膚的間變性大細(xì)胞淋巴瘤原發(fā)于皮膚的 T細(xì)胞淋巴瘤原發(fā)于皮膚的CD8陽(yáng)性侵襲性嗜表皮的細(xì)胞毒性T細(xì)胞淋巴瘤原發(fā)于皮膚的CD4陽(yáng)性小 中間T細(xì)胞淋巴瘤外周T細(xì)胞淋巴瘤 NOS血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤間變性大細(xì)胞性淋巴瘤 ALK陽(yáng)性間變性大細(xì)胞性淋巴瘤 ALK陰性 13 臨床表現(xiàn) 淋巴結(jié)外器官受累 全身癥狀 其他 3 淋巴結(jié)腫大 1 2 4 14 一 HL 多見(jiàn)于青年 兒童少見(jiàn)1 淋巴結(jié)腫大 多以頸部或鎖骨上無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大起病 60 80 其次為腋下淋巴結(jié)腫大 腫大的淋巴結(jié)可活動(dòng) 也可相粘連 融合成塊 觸診有軟骨樣感覺(jué) 2 淋巴結(jié)外器官受累 有壓迫癥狀 縱隔淋巴結(jié)腫大 腹膜后淋巴結(jié)腫大 硬膜外腫塊肝脾腫大少 10 可侵犯各系統(tǒng)或器官 肺 骨髓 胸 腰椎等 3 全身癥狀 持續(xù)或周期性發(fā)熱 盜汗 消瘦 皮膚搔癢多 30 50 4 其他 并發(fā)帶狀皰診5 16 飲酒后淋巴結(jié)疼痛 15 二 NHL 16 實(shí)驗(yàn)室檢查 17 1 HL常有輕或中度貧血 部分患者嗜酸性粒細(xì)胞升高 骨髓涂片找到R S細(xì)胞有助于診斷HL 活檢可提高陽(yáng)性率 2 NHL白細(xì)胞多正常 伴有淋巴細(xì)胞增多 部分患者骨髓涂片可找到淋巴瘤細(xì)胞 晚期發(fā)生淋巴瘤細(xì)胞白血病時(shí) 可呈白血病樣血象和骨髓象 血液和骨髓檢查 18 乳酸脫氫酶升高提示預(yù)后不良 抗人球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性或陰性的溶血性貧血 中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)腦脊液中蛋白升高 化驗(yàn)檢查 19 B超 CT MRI及PET CTB超 發(fā)現(xiàn)體檢時(shí)遺漏的淺表淋巴結(jié)及腹腔 盆腔淋巴結(jié) 肝脾的檢查 CT CT是腹部檢查的首選方法 胸部CT可確定縱隔與肺門淋巴結(jié)腫大 MRI 如伴有脊神經(jīng)癥狀者 PET CT 淋巴瘤病灶及部位 是一種根據(jù)生化影像來(lái)進(jìn)行腫瘤定性定位的診斷方法 影像學(xué)檢查 20 病理學(xué)檢查是診斷淋巴瘤的基本方法淺部淋巴結(jié)完整地取出 深部淋巴結(jié)可B超或CT引導(dǎo)下穿刺 免疫酶標(biāo)和流式細(xì)胞儀測(cè)定淋巴瘤細(xì)胞的分化抗原 對(duì)NHL的細(xì)胞表型分析 可為淋巴瘤進(jìn)一步分型診斷提供依據(jù) 病理學(xué)檢查 免疫學(xué) 分子生物學(xué)檢查 21 NHL HL 診斷 慢性 進(jìn)行性 無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大者 應(yīng)考慮本病病理組織學(xué)檢查是最重要的診斷依據(jù) 22 鑒別診斷 淋巴瘤鑒別診斷 23 1 淋巴瘤分期2 淋巴瘤惡性程度及危險(xiǎn)度分層3 淋巴瘤預(yù)后 淋巴瘤病情評(píng)估 24 1 目前采用AnnArbor分期法2 對(duì)指導(dǎo)治療 判斷預(yù)后有重要意義 一 淋巴瘤分期 25 期單個(gè)淋巴結(jié)區(qū)域 I 或局灶性單個(gè)結(jié)外器官 IE 受侵犯 期橫膈同側(cè)的兩組或多組淋巴結(jié)受侵犯 或局灶性單個(gè)結(jié)外器官及其區(qū)域淋巴結(jié)受侵 伴或不伴橫膈同側(cè)其他淋巴結(jié)區(qū)域受侵犯 IIE 注 受侵淋巴結(jié)區(qū)域數(shù)目應(yīng)以腳注的形式標(biāo)明 如II3 期橫膈上下淋巴結(jié)區(qū)域同時(shí)受侵犯 III 可伴有局灶性相關(guān)結(jié)外器官 IIIE 脾受侵 IIIS 或兩者皆有 IIIE S 期彌漫性 多灶性 單個(gè)或多個(gè)結(jié)外器官受侵犯 伴或不伴相關(guān)淋巴結(jié)腫大 或孤立性結(jié)節(jié)器官受侵伴遠(yuǎn)處 非區(qū)域性 淋巴結(jié)腫大 如肝或骨髓受累及 即使局限也屬IV期 A無(wú)全身癥狀B不明原因發(fā)熱大于38 盜汗和半年內(nèi)體重下降10 累及的部位可采用下列記錄符號(hào) E 結(jié)外 X 直徑 10cm以上的巨塊 M 骨髓 S 脾 H 肝 O 骨骼 D 皮膚 P 胸膜 L 肺 26 I期 單個(gè)淋巴結(jié)區(qū)域 I 或局灶性單個(gè)結(jié)外器官 IE 受侵犯 27 II期 橫膈同側(cè)的兩組或多組淋巴結(jié)受侵犯 或局灶性單個(gè)結(jié)外器官及其區(qū)域淋巴結(jié)受侵 伴或不伴橫膈同側(cè)其他淋巴結(jié)區(qū)域受侵犯 IIE 28 III期 橫膈上下淋巴結(jié)區(qū)域同時(shí)受侵犯 III 可伴有局灶性相關(guān)結(jié)外器官 IIIE 脾受侵 IIIS 或兩者皆有 IIIE S 29 IV期 彌漫性 多灶性 單個(gè)或多個(gè)結(jié)外器官受侵犯 伴或不伴相關(guān)淋巴結(jié)腫大 或孤立性結(jié)節(jié)器官受侵伴遠(yuǎn)處 非區(qū)域性 淋巴結(jié)腫大 如肝或骨髓受累及 即使局限也屬IV期 30 淋巴結(jié)解剖區(qū)域圖及分期 橫膈 期 期 期 期 無(wú)全身癥狀 A組 有全身癥狀 B組 31 二 淋巴瘤惡性程度及危險(xiǎn)度分層 1 NHL 惰性淋巴瘤 小淋巴細(xì)胞淋巴瘤 漿細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞淋巴瘤 邊緣區(qū)淋巴瘤 濾泡性淋巴瘤 蕈樣肉芽腫 S zary綜合征2 NHL 侵襲性淋巴瘤 套細(xì)胞淋巴瘤 彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤和Burkitt淋巴瘤 32 三 淋巴瘤預(yù)后 33 HL影響預(yù)后的因素 1 年齡 兒童及老年人較中青年為差 2 性別 在霍杰金氏病患者中 女性治療后生存率較高3 病理 霍杰金氏病患者中 以淋巴細(xì)胞為主型預(yù)后最好 5年生存率為94 3 結(jié)節(jié)硬化型和混合細(xì)胞型次之 而以淋巴細(xì)胞削減型預(yù)后最差 5年生存率僅27 4 4 分期 霍杰金氏病患者 期5年生存率為92 5 期為86 3 期為69 5 EF期為31 9 5 全身癥狀 伴有全身癥狀的霍杰金氏病患者預(yù)后比無(wú)全身癥狀者差 34 NHL國(guó)際預(yù)后指數(shù)IPI 指標(biāo)0分1分 年齡 60歲 60歲體力狀態(tài)0或12 3 4AnnArbor分期 或 或 血清LDH正常高于正常結(jié)外受累部位數(shù) 2個(gè)部位 2個(gè)部位 35 36 HL治療療程圖 結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型多為IA期 預(yù)后多良好 切除或放療 37 HD的主要聯(lián)合化療方案 38 39 原始B淋巴細(xì)胞淋巴瘤 原始免疫細(xì)胞淋巴瘤 套細(xì)胞淋巴瘤 彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤和Burkitt淋巴瘤 DLBCL CHOP R CHOP方案 原始T淋巴細(xì)胞淋巴瘤 血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤 間變性大細(xì)胞淋巴瘤和周圍性T細(xì)胞淋巴瘤 B細(xì)胞侵襲性淋巴瘤 套細(xì)胞淋巴瘤 HyperCVAD R T細(xì)胞侵襲性淋巴瘤 以化療為主的化 放療結(jié)合的綜合治療 NHL治療 40 小淋巴細(xì)胞淋巴瘤漿細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞淋巴瘤 邊緣區(qū)淋巴瘤濾泡性淋巴瘤 如病情