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丙型肝炎的診斷與治療（初級保健醫(yī)師版）2014-05-14 23:23 來源：丁香園 作者：lucky-snake 字體大?。?丙型肝炎是肝硬化、肝細(xì)胞癌和肝移植的常見原因。雖然該病通常無癥狀，但新的篩查建議將提高初級保健醫(yī)生對其的認(rèn)識。快速發(fā)展的治療推薦使得該病對許多患者而言是可治療的。認(rèn)識該病并啟動對合適患者的治療將減少其進(jìn)展為肝硬化和肝細(xì)胞癌的幾率。初級保健醫(yī)生面臨著處理丙型肝炎患者合并疾病如慢性疼痛和高脂血癥的難題，也可能需要治療丙型肝炎。密蘇里大學(xué)堪薩斯分校的Huffman博士和北卡羅來納大學(xué)教堂山分校的Mounsey博士在2014年3-4月的J Am Board Fam Med上發(fā)表了一篇臨床綜述，探討了初級保健醫(yī)生在丙型肝炎診治中的作用，現(xiàn)將主要內(nèi)容編譯如下。一、引言丙型肝炎是美國肝移植的首要原因，也是肝硬化和肝癌的常見原因。據(jù)估計，全球約有410萬HCV患者，占總?cè)丝诘?.6%，由于該病通常無癥狀，導(dǎo)致許多人未意識到疾病。丙型肝炎為血源性感染，最常見的感染途徑是靜脈注射毒品。1.丙型肝炎的篩查在有感染風(fēng)險或已知接觸史的患者應(yīng)考慮進(jìn)行丙型肝炎的篩查（表1）。美國疾病預(yù)防和控制中心以及美國預(yù)防保健工作組建議1945-1965年出生的人進(jìn)行一次篩查，因為該人群在常規(guī)預(yù)防措施未實施前可能已有接觸史且無法向其初級保健醫(yī)生回憶或報告風(fēng)險因素，導(dǎo)致該人群中疾病的未確診率較高。對有風(fēng)險因素的患者進(jìn)行丙型肝炎篩查的敏感度為90%，即發(fā)現(xiàn)1例丙型肝炎病例需要篩查不到20人。二、臨床表現(xiàn)在感染HCV的患者中，黃疸、腹痛或更常見的非特異性流感癥狀如乏力、肌痛和惡心的發(fā)生率為25%-30%，但大多數(shù)患者無癥狀。在此期間，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平快速上升，常達(dá)到正常上限值的10倍。約50%-80%的HCV感染患者可進(jìn)展為慢性感染，定義為：初次感染后病毒持續(xù)存在超過6個月。慢性丙型肝炎通常無癥狀，常因偶然檢查出肝臟轉(zhuǎn)氨酶水平升高而被發(fā)現(xiàn)。當(dāng)出現(xiàn)癥狀時，患者可表現(xiàn)為非特異性癥狀如惡心、厭食和乏力或體檢發(fā)現(xiàn)肝硬化體征。已報道丙型肝炎可引起多種肝外表現(xiàn)，但其與許多疾病的相關(guān)性仍有疑問。丙型肝炎可引起混合型冷球蛋白血癥和B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤，并且可能在某些風(fēng)濕性、內(nèi)分泌和皮膚疾?。ㄈ顼L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和皮肌炎）中發(fā)揮作用。三、診斷在急性丙型肝炎患者中，最早可于接觸后7天檢測出HCV RNA，但抗HCV抗體可能要到接觸后6-8周才能檢測出。同時檢測出抗HCV抗體和HCV RNA可診斷為慢性丙型肝炎（圖1）。在對無癥狀患者進(jìn)行丙型肝炎篩查時，安排進(jìn)行抗HCV抗體的實驗室檢測是適當(dāng)?shù)模粰z測出HCV RNA抗體即可確診丙型肝炎。圖1. 丙型肝炎的診斷流程丙型肝炎患者的初始評估為了確定患者是否需要接受治療，必須對他們進(jìn)行治療禁忌癥和疾病嚴(yán)重度的評估（表2和表3）?；颊咄ǔＰ枰邮芨闻K活檢以確定肝病的嚴(yán)重度，但近來肝臟活檢的應(yīng)用受到質(zhì)疑，因為它有發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險，雖然幾率較小但確實存在。血清學(xué)和超聲檢查可能有助于確定疾病嚴(yán)重度，但目前的指南并不推薦。代償性肝硬化（膽紅素1.5 g/dL，國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR) 3.4 g/dL，血小板75,000 k/mm3，并且無腹水或肝性腦病的證據(jù)）或活檢顯示纖維化的患者應(yīng)接受丙型肝炎治療。目前的治療指南強調(diào)治療決策應(yīng)根據(jù)患者的總體健康和個人偏好進(jìn)行個體化調(diào)整。因此盡管研究數(shù)據(jù)提示無纖維化或硬化活檢證據(jù)的患者在未來10-20年發(fā)生肝臟相關(guān)并發(fā)癥或死亡的風(fēng)險較低，但一些患者可能仍需要接受治療。對于未接受治療的患者，應(yīng)每年監(jiān)測肝功能，如轉(zhuǎn)氨酶水平升高應(yīng)考慮肝臟活檢。四、治療治療丙型肝炎是為了降低進(jìn)展為終末期肝病或肝細(xì)胞癌的風(fēng)險。治療的目標(biāo)是HCV RNA持續(xù)降低，稱為持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（SVR），定義為治療后24個月檢測不出HCV RNA。研究發(fā)現(xiàn)，SVR與全因死亡率下降30%-50%相關(guān)。治療方案的選擇依據(jù)病毒的基因型。對于美國最常見的基因1型，患者需接受三聯(lián)治療，包括聚乙二醇干擾素、利巴韋林以及boceprevir和telaprevir兩者之一，后兩者為具有直接抗病毒活性的蛋白酶抑制劑。加入有直接抗病毒活性的蛋白酶抑制劑可提高治療的成功率（在基因1型HVC感染者中定義為SVR），并縮短部分患者的治療療程。雖然兩藥的療效相當(dāng)，但telaprevir的給藥方案更簡單，因而在此詳細(xì)介紹（表4和圖2）?；?-6型HCV感染者接受聚乙二醇干擾素和利巴韋林（每日800mg）治療24周。圖2. 慢性基因1型HCV感染患者接受以telaprevir為基礎(chǔ)的治療。二聯(lián)療法：聚乙二醇干擾素+利巴韋林；三聯(lián)療法：telaprevir+聚乙二醇干擾素+利巴韋林。兩種蛋白酶抑制劑都與多種藥物有相互作用，應(yīng)檢查患者當(dāng)前使用的所有藥物。貧血是治療常見的不良反應(yīng)，其發(fā)生率在接受蛋白酶抑制劑治療的患者中達(dá)到49%，可通過減少利巴韋林劑量進(jìn)行處理。其他常見的不良反應(yīng)包括皮疹、瘙癢、惡心和腹瀉。丙型肝炎治療的發(fā)展很快，有超過40種藥物在研發(fā)中，包括干擾素和利巴韋林類似物、疫苗、免疫調(diào)節(jié)劑和直接抗病毒藥物。隨著丙型肝炎治療的不斷進(jìn)展，初級保健醫(yī)生可能也需要在丙型肝炎治療中發(fā)揮更積極主動的作用，一些地方已經(jīng)通過遠(yuǎn)程醫(yī)療開展工作了。丙型肝炎患者的初級治療對甲型或乙型肝炎沒有免疫力的患者應(yīng)進(jìn)行預(yù)防接種。肝硬化患者還應(yīng)接種肺炎球菌疫苗，每年接種滅活流感疫苗。應(yīng)建議所有慢性丙型肝炎患者戒酒以降低肝硬化的發(fā)生風(fēng)險，并提供治療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診。酒精可顯著增加丙型肝炎患者發(fā)生肝硬化的風(fēng)險，對于重度飲酒者（平均175g/d），比值比可達(dá)147.2。甚至適度飲酒也可增加部分患者進(jìn)展至肝硬化的風(fēng)險。靜脈使用毒品者應(yīng)轉(zhuǎn)診至適當(dāng)?shù)慕涠窘Y(jié)構(gòu)治療。肥胖是肝病進(jìn)展的風(fēng)險因素，因為肥胖患者可發(fā)生非酒精性脂肪性肝炎綜合征，因此應(yīng)幫助肥胖患者減重。應(yīng)對患者進(jìn)行行為指導(dǎo)以降低傳染的風(fēng)險，包括避免捐獻(xiàn)血液和血漿。在單一性伴侶中通過性傳播丙型肝炎的風(fēng)險較低，每年約為0.07%，在這些伴侶中并不強制使用避孕套。在男性同性戀者（尤其是HIV感染者）中性傳播的幾率較高。應(yīng)告誡患者避免共用牙刷、剃須刀和其他可能被血液污染的用品。慢性丙型肝炎不應(yīng)作為HMG輔酶A還原酶抑制劑（他汀類）治療的禁忌癥，此類藥未來可能成為丙型肝炎的治療選擇。如果有肝衰竭的證據(jù)如黃疸或膽紅素水平升高，則應(yīng)避免使用他汀類。血清轉(zhuǎn)氨酶水平升高（超過基線值的3倍或超過正常上限值的5倍）的患者不應(yīng)使用他汀類，但如轉(zhuǎn)氨酶水平下降則可開始使用。肝硬化患者的疼痛治療特別有爭議。許多醫(yī)療人員因?qū)σ阴０被拥臐撛诟味拘远苊鈱⑵溆糜诼愿尾』颊?。然而，?g/d的治療劑量下，對乙酰氨基酚通常是安全的，但一些專家建議更低的劑量2g/d。非甾體抗炎藥因有導(dǎo)致肝腎綜合征或胃腸道出血的可能，故應(yīng)避免用于肝硬化患者。由于患者的藥物代謝功能受損，使用阿片類藥物可誘發(fā)肝性腦病，因此應(yīng)盡量減少此類藥物的使用。如果需要使用阿片類藥物達(dá)到充分麻醉，應(yīng)使用最低有效劑量，并考慮延長給藥間隔。初級保健醫(yī)生還可能需要處理干擾素治療誘發(fā)的抑郁。總體而言，一旦患者出現(xiàn)抑郁癥狀，就可以開始給予選擇性5羥色胺再攝取抑制劑治療。一些小規(guī)模研究評估了選擇性5羥色胺再攝取抑制劑預(yù)防抑郁的效果，但結(jié)果不一。因此，目前的數(shù)據(jù)支持等待癥狀出現(xiàn)時治療而不是預(yù)防性治療。有丙型肝炎和肝硬化的患者發(fā)生肝細(xì)胞癌的風(fēng)險增加，應(yīng)每年或每半年進(jìn)行超聲篩查。單獨檢測甲胎蛋白水平不應(yīng)作為篩查手段，除非無法進(jìn)行超聲檢查。目前的指南還推薦對丙型肝炎治療成功的患者和肝活檢證實橋接纖維化的患者進(jìn)行持續(xù)篩查，但有效性數(shù)據(jù)滯后于推薦