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丙型肝炎的診斷與治療（初級(jí)保健醫(yī)師版）2014-05-14 23:23 來(lái)源：丁香園 作者：lucky-snake 字體大?。?丙型肝炎是肝硬化、肝細(xì)胞癌和肝移植的常見(jiàn)原因。雖然該病通常無(wú)癥狀，但新的篩查建議將提高初級(jí)保健醫(yī)生對(duì)其的認(rèn)識(shí)?？焖侔l(fā)展的治療推薦使得該病對(duì)許多患者而言是可治療的。認(rèn)識(shí)該病并啟動(dòng)對(duì)合適患者的治療將減少其進(jìn)展為肝硬化和肝細(xì)胞癌的幾率。初級(jí)保健醫(yī)生面臨著處理丙型肝炎患者合并疾病如慢性疼痛和高脂血癥的難題，也可能需要治療丙型肝炎。密蘇里大學(xué)堪薩斯分校的Huffman博士和北卡羅來(lái)納大學(xué)教堂山分校的Mounsey博士在2014年3-4月的J Am Board Fam Med上發(fā)表了一篇臨床綜述，探討了初級(jí)保健醫(yī)生在丙型肝炎診治中的作用，現(xiàn)將主要內(nèi)容編譯如下。一、引言丙型肝炎是美國(guó)肝移植的首要原因，也是肝硬化和肝癌的常見(jiàn)原因。據(jù)估計(jì)，全球約有410萬(wàn)HCV患者，占總?cè)丝诘?.6%，由于該病通常無(wú)癥狀，導(dǎo)致許多人未意識(shí)到疾病。丙型肝炎為血源性感染，最常見(jiàn)的感染途徑是靜脈注射毒品。1.丙型肝炎的篩查在有感染風(fēng)險(xiǎn)或已知接觸史的患者應(yīng)考慮進(jìn)行丙型肝炎的篩查（表1）。美國(guó)疾病預(yù)防和控制中心以及美國(guó)預(yù)防保健工作組建議1945-1965年出生的人進(jìn)行一次篩查，因?yàn)樵撊巳涸诔Ｒ?guī)預(yù)防措施未實(shí)施前可能已有接觸史且無(wú)法向其初級(jí)保健醫(yī)生回憶或報(bào)告風(fēng)險(xiǎn)因素，導(dǎo)致該人群中疾病的未確診率較高。對(duì)有風(fēng)險(xiǎn)因素的患者進(jìn)行丙型肝炎篩查的敏感度為90%，即發(fā)現(xiàn)1例丙型肝炎病例需要篩查不到20人。二、臨床表現(xiàn)在感染HCV的患者中，黃疸、腹痛或更常見(jiàn)的非特異性流感癥狀如乏力、肌痛和惡心的發(fā)生率為25%-30%，但大多數(shù)患者無(wú)癥狀。在此期間，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平快速上升，常達(dá)到正常上限值的10倍。約50%-80%的HCV感染患者可進(jìn)展為慢性感染，定義為：初次感染后病毒持續(xù)存在超過(guò)6個(gè)月。慢性丙型肝炎通常無(wú)癥狀，常因偶然檢查出肝臟轉(zhuǎn)氨酶水平升高而被發(fā)現(xiàn)。當(dāng)出現(xiàn)癥狀時(shí)，患者可表現(xiàn)為非特異性癥狀如惡心、厭食和乏力或體檢發(fā)現(xiàn)肝硬化體征。已報(bào)道丙型肝炎可引起多種肝外表現(xiàn)，但其與許多疾病的相關(guān)性仍有疑問(wèn)。丙型肝炎可引起混合型冷球蛋白血癥和B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤，并且可能在某些風(fēng)濕性、內(nèi)分泌和皮膚疾病（如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和皮肌炎）中發(fā)揮作用。三、診斷在急性丙型肝炎患者中，最早可于接觸后7天檢測(cè)出HCV RNA，但抗HCV抗體可能要到接觸后6-8周才能檢測(cè)出。同時(shí)檢測(cè)出抗HCV抗體和HCV RNA可診斷為慢性丙型肝炎（圖1）。在對(duì)無(wú)癥狀患者進(jìn)行丙型肝炎篩查時(shí)，安排進(jìn)行抗HCV抗體的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)是適當(dāng)?shù)?；檢測(cè)出HCV RNA抗體即可確診丙型肝炎。圖1. 丙型肝炎的診斷流程丙型肝炎患者的初始評(píng)估為了確定患者是否需要接受治療，必須對(duì)他們進(jìn)行治療禁忌癥和疾病嚴(yán)重度的評(píng)估（表2和表3）?；颊咄ǔＰ枰邮芨闻K活檢以確定肝病的嚴(yán)重度，但近來(lái)肝臟活檢的應(yīng)用受到質(zhì)疑，因?yàn)樗邪l(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，雖然幾率較小但確實(shí)存在。血清學(xué)和超聲檢查可能有助于確定疾病嚴(yán)重度，但目前的指南并不推薦。代償性肝硬化（膽紅素1.5 g/dL，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR) 3.4 g/dL，血小板75,000 k/mm3，并且無(wú)腹水或肝性腦病的證據(jù)）或活檢顯示纖維化的患者應(yīng)接受丙型肝炎治療。目前的治療指南強(qiáng)調(diào)治療決策應(yīng)根據(jù)患者的總體健康和個(gè)人偏好進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。因此盡管研究數(shù)據(jù)提示無(wú)纖維化或硬化活檢證據(jù)的患者在未來(lái)10-20年發(fā)生肝臟相關(guān)并發(fā)癥或死亡的風(fēng)險(xiǎn)較低，但一些患者可能仍需要接受治療。對(duì)于未接受治療的患者，應(yīng)每年監(jiān)測(cè)肝功能，如轉(zhuǎn)氨酶水平升高應(yīng)考慮肝臟活檢。四、治療治療丙型肝炎是為了降低進(jìn)展為終末期肝病或肝細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)。治療的目標(biāo)是HCV RNA持續(xù)降低，稱為持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（SVR），定義為治療后24個(gè)月檢測(cè)不出HCV RNA。研究發(fā)現(xiàn)，SVR與全因死亡率下降30%-50%相關(guān)。治療方案的選擇依據(jù)病毒的基因型。對(duì)于美國(guó)最常見(jiàn)的基因1型，患者需接受三聯(lián)治療，包括聚乙二醇干擾素、利巴韋林以及boceprevir和telaprevir兩者之一，后兩者為具有直接抗病毒活性的蛋白酶抑制劑。加入有直接抗病毒活性的蛋白酶抑制劑可提高治療的成功率（在基因1型HVC感染者中定義為SVR），并縮短部分患者的治療療程。雖然兩藥的療效相當(dāng)，但telaprevir的給藥方案更簡(jiǎn)單，因而在此詳細(xì)介紹（表4和圖2）?；?-6型HCV感染者接受聚乙二醇干擾素和利巴韋林（每日800mg）治療24周。圖2. 慢性基因1型HCV感染患者接受以telaprevir為基礎(chǔ)的治療。二聯(lián)療法：聚乙二醇干擾素+利巴韋林；三聯(lián)療法：telaprevir+聚乙二醇干擾素+利巴韋林。兩種蛋白酶抑制劑都與多種藥物有相互作用，應(yīng)檢查患者當(dāng)前使用的所有藥物。貧血是治療常見(jiàn)的不良反應(yīng)，其發(fā)生率在接受蛋白酶抑制劑治療的患者中達(dá)到49%，可通過(guò)減少利巴韋林劑量進(jìn)行處理。其他常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括皮疹、瘙癢、惡心和腹瀉。丙型肝炎治療的發(fā)展很快，有超過(guò)40種藥物在研發(fā)中，包括干擾素和利巴韋林類似物、疫苗、免疫調(diào)節(jié)劑和直接抗病毒藥物。隨著丙型肝炎治療的不斷進(jìn)展，初級(jí)保健醫(yī)生可能也需要在丙型肝炎治療中發(fā)揮更積極主動(dòng)的作用，一些地方已經(jīng)通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療開(kāi)展工作了。丙型肝炎患者的初級(jí)治療對(duì)甲型或乙型肝炎沒(méi)有免疫力的患者應(yīng)進(jìn)行預(yù)防接種。肝硬化患者還應(yīng)接種肺炎球菌疫苗，每年接種滅活流感疫苗。應(yīng)建議所有慢性丙型肝炎患者戒酒以降低肝硬化的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并提供治療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診。酒精可顯著增加丙型肝炎患者發(fā)生肝硬化的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于重度飲酒者（平均175g/d），比值比可達(dá)147.2。甚至適度飲酒也可增加部分患者進(jìn)展至肝硬化的風(fēng)險(xiǎn)。靜脈使用毒品者應(yīng)轉(zhuǎn)診至適當(dāng)?shù)慕涠窘Y(jié)構(gòu)治療。肥胖是肝病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)因素，因?yàn)榉逝只颊呖砂l(fā)生非酒精性脂肪性肝炎綜合征，因此應(yīng)幫助肥胖患者減重。應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行行為指導(dǎo)以降低傳染的風(fēng)險(xiǎn)，包括避免捐獻(xiàn)血液和血漿。在單一性伴侶中通過(guò)性傳播丙型肝炎的風(fēng)險(xiǎn)較低，每年約為0.07%，在這些伴侶中并不強(qiáng)制使用避孕套。在男性同性戀者（尤其是HIV感染者）中性傳播的幾率較高。應(yīng)告誡患者避免共用牙刷、剃須刀和其他可能被血液污染的用品。慢性丙型肝炎不應(yīng)作為HMG輔酶A還原酶抑制劑（他汀類）治療的禁忌癥，此類藥未來(lái)可能成為丙型肝炎的治療選擇。如果有肝衰竭的證據(jù)如黃疸或膽紅素水平升高，則應(yīng)避免使用他汀類。血清轉(zhuǎn)氨酶水平升高（超過(guò)基線值的3倍或超過(guò)正常上限值的5倍）的患者不應(yīng)使用他汀類，但如轉(zhuǎn)氨酶水平下降則可開(kāi)始使用。肝硬化患者的疼痛治療特別有爭(zhēng)議。許多醫(yī)療人員因?qū)σ阴０被拥臐撛诟味拘远苊鈱⑵溆糜诼愿尾』颊摺Ｈ欢?，?g/d的治療劑量下，對(duì)乙酰氨基酚通常是安全的，但一些專家建議更低的劑量2g/d。非甾體抗炎藥因有導(dǎo)致肝腎綜合征或胃腸道出血的可能，故應(yīng)避免用于肝硬化患者。由于患者的藥物代謝功能受損，使用阿片類藥物可誘發(fā)肝性腦病，因此應(yīng)盡量減少此類藥物的使用。如果需要使用阿片類藥物達(dá)到充分麻醉，應(yīng)使用最低有效劑量，并考慮延長(zhǎng)給藥間隔。初級(jí)保健醫(yī)生還可能需要處理干擾素治療誘發(fā)的抑郁?？傮w而言，一旦患者出現(xiàn)抑郁癥狀，就可以開(kāi)始給予選擇性5羥色胺再攝取抑制劑治療。一些小規(guī)模研究評(píng)估了選擇性5羥色胺再攝取抑制劑預(yù)防抑郁的效果，但結(jié)果不一。因此，目前的數(shù)據(jù)支持等待癥狀出現(xiàn)時(shí)治療而不是預(yù)防性治療。有丙型肝炎和肝硬化的患者發(fā)生肝細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)每年或每半年進(jìn)行超聲篩查。單獨(dú)檢測(cè)甲胎蛋白水平不應(yīng)作為篩查手段，除非無(wú)法進(jìn)行超聲檢查。目前的指南還推薦對(duì)丙型肝炎治療成功的患者和肝活檢證實(shí)橋接纖維化的患者進(jìn)行持續(xù)篩查，但有效性數(shù)據(jù)滯后于推薦