重癥監(jiān)測(cè)治療與復(fù)蘇.pptVIP

重癥監(jiān)測(cè)治療與復(fù)蘇Intensivecareandresuscitation 教學(xué)大綱要求 重癥監(jiān)測(cè)治療 INTENSIVECARE 一 概述 重癥監(jiān)測(cè)治療室 intensivecareunit ICU 是集中各有關(guān)專(zhuān)業(yè)的知識(shí)和技術(shù) 利用先進(jìn)的監(jiān)測(cè)和治療設(shè)備 對(duì)重癥病例進(jìn)行生理功能的監(jiān)測(cè)和積極治療的專(zhuān)門(mén)單位 其特點(diǎn)是病例集中 監(jiān)測(cè)細(xì)致 治療積極且針對(duì)性強(qiáng) 護(hù)理水平高 工作效率高 來(lái)源于麻醉恢復(fù)室和休克治療室 ICU人員和設(shè)備專(zhuān)業(yè)ICU醫(yī)師和各專(zhuān)業(yè)醫(yī)師 ICU護(hù)士 儀器維護(hù)人員多功能監(jiān)測(cè)儀 氧飽和度儀 心排量測(cè)定儀 呼吸器 除顫儀 血?dú)夥治鰞x等 ICU主要收治那些經(jīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和積極治療后有可能恢復(fù)的各類(lèi)危重病人 一般來(lái)說(shuō) 根據(jù)病人生理功能紊亂的程度 可將病情初略地分為四級(jí) 級(jí)病例 無(wú)需經(jīng)常觀觀察病情 也不需作任何有創(chuàng)性監(jiān)測(cè)者 級(jí)病例 病人的生理功能沿未穩(wěn)定 為防止意外發(fā)生 需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)者 級(jí)病例 指目前病人的生理功能雖然基本穩(wěn)定 但隨時(shí)有可能發(fā)生突發(fā)性危險(xiǎn) 必須進(jìn)行有創(chuàng)性監(jiān)測(cè)和加強(qiáng)護(hù)理者 級(jí)病例 為病情嚴(yán)重程度已達(dá)到必須進(jìn)行較復(fù)雜的監(jiān)測(cè)和特殊治療措施 方能使病情改改善者 后兩者都應(yīng)收入ICU治療 為重病情評(píng)定方法 TISS therapeuticinterventionscoringsystem 評(píng)分系統(tǒng)和APACHE acutephysiologyandchroinichealthevalustion 評(píng)分系統(tǒng) ICU收治對(duì)象 一 循環(huán)監(jiān)測(cè)和治療 一 循環(huán)監(jiān)測(cè) 心電圖是危重病人的常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目 心電監(jiān)測(cè)的臨床意義主要是了解心率的快慢 心律失常類(lèi)型的診斷 心肌缺血的判斷等 二 血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)1 根據(jù)監(jiān)測(cè)參數(shù)評(píng)估循環(huán)功能 進(jìn)行鑒別診斷 常用監(jiān)測(cè)指標(biāo) 動(dòng)脈血壓 BP 中心靜脈壓 CVP 6 12cmH2O2 根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果確定治療原則判斷心臟前 后負(fù)荷及心肌收縮性的狀態(tài)確定治療原則例如PCWP 1 3kPa和 或 TPR 100kPa s L PCWP 2 4kPa和 或 TPR 200kPa s L 二 呼吸功能監(jiān)測(cè)和呼吸治療 呼吸功能監(jiān)測(cè)常用呼吸功能監(jiān)測(cè)參數(shù) 如表 氧治療通過(guò)吸入不同濃度的氧 使吸入氧濃度 FIO2 肺泡氣氧分壓 PAO2 升高 以升高動(dòng)脈氧分壓 PaO2 達(dá)到緩解或糾正低氧血癥的目的 常用呼吸功能監(jiān)測(cè)參數(shù) 氧療方法 高流量系統(tǒng)和低流量系統(tǒng) 高流量系統(tǒng) 氣體流速高 FIO2可以穩(wěn)定控制并調(diào)節(jié) 低流量系統(tǒng) 氣體流量低 同時(shí)吸入空氣 FIO2不穩(wěn)定 也不易控制 適用于不需要精確控制FIO2的病人 機(jī)械通氣呼吸衰竭 因呼吸功能受損而不能維持動(dòng)脈血?dú)庠谡７秶?分換氣功能衰竭和通氣功能衰竭 換氣功能衰竭 肺部病變引起氣體交換障礙 導(dǎo)致低氧血癥 面罩吸氧PaO2 70mmHg PaCO2正?；蚱?通氣功能障礙 各種原因引起的肺泡有效通氣量不足 PaCO2 50mmHg 同時(shí)PH 7 30 合并不同程度的低氧血癥 機(jī)械通氣治療效果好 機(jī)械通氣適應(yīng)證 常用的通氣模式 輔助 控制通氣 A CMV 控制通氣 CMV 呼吸完全由呼吸器控制 輔助 控制通氣 A CMV 自主呼吸頻率 預(yù)設(shè) 輔助呼吸自主呼吸頻率 預(yù)設(shè) 控制呼吸 間歇指令通氣 IMV 兩次正壓通氣間允許自主呼吸 同步間歇指令通氣 SIMV 由病人吸氣力觸發(fā) 避免通氣對(duì)抗 壓力支持通氣 PSV 由病人自主呼吸觸發(fā)輔助呼吸 減少呼吸做功 呼氣末正壓 PEEP 呼期末維持正壓 使萎陷的肺泡膨脹 呼吸參數(shù)的調(diào)置 通氣模式IMV A CMV潮氣量 VT ml kg 10 15呼吸頻率 RR BPM 8 12吸入氧濃度 FIO2 0 4 1 0吸 呼時(shí)間比 I E 1 1 5 2吸氣時(shí)間 秒 1 2吸氣停頓時(shí)間 秒 0 0 6PEEP cmH2O 2 5 三 腎功能的監(jiān)測(cè)與保護(hù) 監(jiān)測(cè)腎功能的動(dòng)態(tài)變化不僅能評(píng)價(jià)腎臟本身的功能狀態(tài) 而眀在評(píng)估全身的組織灌注 體液平衡狀態(tài)及心血管功能等方面都有重要價(jià)值 從目前的醫(yī)療能力來(lái)講 急性腎衰是可以治療的 但在發(fā)生多器官功能障礙或衰竭時(shí) 腎功能衰竭可嚴(yán)重影響對(duì)其他器官功能的治療 死亡率也晨顯增加 四 水 電解質(zhì)和酸堿平衡的調(diào)控 體液和酸堿的動(dòng)態(tài)平衡是維持人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和正常生理功能的必要條件 一 代謝性酸中毒后果 1 可降低心肌收縮力和周?chē)軐?duì)兒茶酚胺的敏感性 病人容易發(fā)生心律不齊急性腎功能不全和休 2 淤滯在微循環(huán)內(nèi)的粘稠血液在酸性環(huán)境中處于高凝狀態(tài) 紅細(xì)胞和血小板容易發(fā)生聚集并在血管內(nèi)形成微血栓 甚至引起彌散性血管內(nèi)凝血 二 代謝性酸中毒后果 1 呼吸中樞抑制 呼吸變淺變慢 原理 受血將氫離子濃度下降的影響 使呼吸中樞功能障礙 2 代謝性堿中毒時(shí) 氧合血紅蛋白解離曲線(xiàn)左移 使氧不易從氧合血紅蛋白中釋出 此時(shí)盡管病人的血氧含蜻蜓氧飽合度均正常 但組織仍然存在缺氧 三 體液代謝的失調(diào)1 水和鈉的代謝紊亂 等滲性缺水 低滲性缺水 高參性缺水 2 電解質(zhì)的異常 鉀 鈉 氯 鈣 五 營(yíng)養(yǎng)支持 各種創(chuàng)傷 感染 器官功能障礙等 使病人都處于應(yīng)激狀態(tài) 因修復(fù)創(chuàng)傷和恢復(fù)器官功能所需能量時(shí)顯增加 結(jié)果引起代謝亢進(jìn) 介危重病人往往不能正常地?cái)z取營(yíng)養(yǎng) 如果不給予營(yíng)養(yǎng)支持 勢(shì)必收起營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的惡化 這對(duì)病情的恢復(fù)是十分不利的 心肺腦復(fù)蘇CardiopulmonaryCerebralResuscitation 一 概述復(fù)蘇 一切為挽救生命而采取的措施 心肺復(fù)蘇 cardiopulmonaryresuscitation CPR 即針對(duì)呼吸和循環(huán)驟停所采取的搶救措施 包括人工呼吸和心臟按壓 暫時(shí)人工循環(huán)并誘發(fā)自主心臟搏動(dòng) 心肺腦復(fù)蘇 cardiopulmonarycerebralresuscitation CPCR 使腦功能恢復(fù) 逆轉(zhuǎn)臨床死亡的全過(guò)程 其最短 CPCR成功的關(guān)鍵 時(shí)間即心臟驟停內(nèi)4分鐘開(kāi)始初期復(fù)蘇 8分鐘內(nèi)開(kāi)始后期復(fù)蘇 二 心跳驟停 定義心跳驟停 cardiacarrest 原來(lái)并無(wú)嚴(yán)重器質(zhì)性病變的心臟因一過(guò)性急性原因而突然中止搏血而致的循環(huán)和呼吸停頓的臨床死亡狀態(tài) 嚴(yán)重心臟病及治療乏術(shù)之慢性病晚期除外 類(lèi)型 可相互轉(zhuǎn)化 心搏停止 asystole 心室纖顫 ventricularfibrillation 電機(jī)械分離 electromechanicaldissociation 病因原發(fā) 冠脈缺血 電擊 麻藥過(guò)量 內(nèi)臟牽拉 高鉀等繼發(fā) 肺泡缺氧 氣道梗阻 急性大量失血等 心搏停止 asystole 心室纖顫 ventricularfibrillation 心肌纖維快速不規(guī)則顫動(dòng) 不同步快速收縮 ECG QRS波群消失 代之以振幅與頻率極不規(guī)則的顫動(dòng)波 頻率200 500次 分 電機(jī)械分離electromechanicaldissociation EMD 緩慢無(wú)效的心室自主節(jié)律 QRS波群寬而畸形 低振幅 20 30次 分以下 診斷 神志突然喪失 呼之不應(yīng) 大動(dòng)脈搏動(dòng)消失 測(cè)不到血壓 聽(tīng)不到心音 自主呼吸消失 瞳孔散大切忌反復(fù)測(cè)血壓或聽(tīng)心音 因腦細(xì)胞經(jīng)受4 6分鐘的完全性缺血缺氧 即可引起不可逆性損務(wù) 三 CPCR的階段和步驟 分三個(gè)階段 初期復(fù)蘇 BLS 后期復(fù)蘇 ALS 復(fù)蘇后治療 PRT 重癥監(jiān)測(cè)治療與復(fù)蘇 初期復(fù)蘇 basiclifesupport 人工呼吸 判斷有無(wú)呼吸 聽(tīng)氣流 看胸廓 解除氣道梗阻 清理分泌物 托下頜 頭后仰 人工呼吸 徒手法 器械法 判斷有無(wú)呼吸 方法 耳面靠近患者口鼻感覺(jué)氣息眼睛同時(shí)觀察胸廓隆起聽(tīng)有無(wú)氣流呼出聲音時(shí)間不超過(guò)5秒鐘心跳停止者多無(wú)呼吸偶有異常或不規(guī)則呼吸 或有明顯氣道阻塞征 A Airway 應(yīng)立即使患者仰臥在堅(jiān)固的平 地 面上保持呼吸道通暢 清除異物和正確的頭部位置仰頭抬頸法仰頭舉頦法抬舉下頜法 B Breathing 口對(duì)口 鼻呼吸 最適于現(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇 面罩簡(jiǎn)易呼吸器氣管插管 口對(duì)口人工呼吸 口對(duì)口人工呼吸 方法 使頭后仰并一手將其下頜向上 后方鉤起 另一手壓迫病人前額保持病人頭部后仰位置 同時(shí)用拇指和食指捏閉起鼻孔 術(shù)者深吸一口氣 對(duì)準(zhǔn)病人口部用力吹入 開(kāi)始連續(xù)3 4次 后每5妙吹氣1次 每次吹畢將口移開(kāi)作深呼吸 病人可自己呼出氣體 注意 術(shù)者可因急性過(guò)通氣是自身PaCO2 30mmHg而腦血管收縮 CBF減少致頭暈?zāi)垦：退闹槟緹o(wú)力 吹氣時(shí)間宜短 持續(xù)2秒以上潮氣量10ml kg 約700 1000ml 1200ml頻率 成人14 16次 min 4 5秒 次 兒童18 20次 min嬰幼兒30 40次 min開(kāi)始通氣次數(shù) 連續(xù)2或5次胸部抬起為有效標(biāo)志 面罩簡(jiǎn)易呼吸器 無(wú)O2供 10ml kg 約700 1000ml 有O2供 7ml kg 約400 600ml 氣管插管 C Circulation 2 心臟按壓1 心跳驟停的快速診斷2 心前區(qū)扣擊 反射性驟停 3 胸外心臟按壓 1 注意事項(xiàng) 硬板 R C 雙人2 15 單人1 5 壓 松為1 1 嬰兒頭后仰 用一手或其他物支撐背部 2 操作方法 心跳驟停的快速診斷 四消失 1 意識(shí)2 呼吸3 心音4 大動(dòng)脈搏動(dòng) 胸外心臟按壓 心前區(qū)扣擊 胸前捶擊 20J 兩次 人工循環(huán) 胸外心臟按壓 機(jī)制 胸骨中下1 3加壓 增加胸內(nèi)壓 胸泵 或直接擠壓心臟 心泵 促使血液流向肺部及其他重要臟器 胸泵機(jī)制 心泵機(jī)制 何為主導(dǎo) 因人而異 因時(shí)而異近年主張胸泵學(xué)說(shuō) 總之有效 體位 硬板床或地面仰臥 頭不高于心臟按壓部位 胸骨下半部分 中下1 3 手指先觸及肋弓下緣 滑向中線(xiàn) 到肋骨與胸骨連接處向上4cm 兩橫指 有效指征 觸到脈搏 瞳孔逐漸縮小 口唇轉(zhuǎn)紅 開(kāi)始有自主呼吸 指征 心跳驟停時(shí)間較長(zhǎng)或ECC效果不佳持續(xù)10分鐘以上 存在胸內(nèi)情況 如出血 張力性氣胸 心包填塞等 胸廓或脊柱畸形伴心臟移位者 多次胸外除顫無(wú)效的頑固VF或VT 需針對(duì)病因處理者 手術(shù)中發(fā)生心跳驟停 尤其是已經(jīng)開(kāi)胸者優(yōu)點(diǎn) 可提供接近正常的MBF 心肌血流 和CBF 腦血流 有利于自主循環(huán)的恢復(fù)和腦保護(hù)缺點(diǎn) 需較高的技術(shù)和條件 有感染的可能 4 開(kāi)胸心臟按壓 openchestcompression OCC 開(kāi)胸心臟按壓 方法 開(kāi)胸 用手直擠壓心臟80次 分特點(diǎn) 1心肌和腦血流量明顯增高2動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明可提高存活率3須醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行 停跳 25分也無(wú)效4院內(nèi)一般先行胸外按壓 效果不佳盡快開(kāi)胸胸部嚴(yán)重創(chuàng)傷 胸廓畸形心 包填塞宜開(kāi)胸按壓 二 后期復(fù)蘇 advancedlifesupport ALS 1 呼吸道管理有自主呼吸者 口 鼻 咽通氣道無(wú)自主呼吸者 氣管插管或氣管切開(kāi)2 監(jiān)測(cè)ECG BP 最好有創(chuàng) 血?dú)夥治?PaO2 8kPa PaCO24 8 5 3kPa 尿量 比重 鏡檢 CVP等 3 藥物治療目的 激發(fā)心臟復(fù)跳并增強(qiáng)心肌收縮力 防治心律失常 調(diào)整急性酸堿失衡 補(bǔ)充體液和電解質(zhì) 注藥途徑 靜脈注射 氣管內(nèi)注射 用注射用水稀釋成10ml 心內(nèi)注射 并發(fā)癥多 常用藥物 1 兒茶芬胺和擬腎上腺素藥腎上腺素 EP 首選藥物機(jī)理 具有 受體興奮作用 有助于自主心律恢復(fù) 增加外周血管阻力 但不增加冠脈和腦血管阻力因而增加心肌和腦的灌流 使細(xì)顫變?yōu)榇诸?增加除顫成功率劑量 0 5 1mg 次 或0 01 0 02mg kg5分鐘可重復(fù)一次去甲腎上腺素 NE 顯著增加MBF CBF除顫后心律失常發(fā)生率較高 不常規(guī)使用 常用藥物 異丙基腎上腺素和多巴酚丁胺以興奮 受體作用為主 不增加MBF 作復(fù)跳后選用大劑量多巴胺 苯福林 加氧胺2 堿性藥物碳酸氫鈉應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果指導(dǎo)用藥 糾正急性酸中毒當(dāng)堿剩余 SEB 10mmol L以上 應(yīng)用碳酸氫鈉 碳酸氫鈉 mmol L SBE 體重 kg 4 3 鈣劑 氯化鈣和葡萄糖酸鈣機(jī)理 增加心肌收縮力 激發(fā)心肌搏動(dòng) 但血漿Ca2 過(guò)高可引起細(xì)胞內(nèi)該負(fù)荷增加 使心肌和血管痙攣 石頭心 發(fā)生的機(jī)會(huì)增加 適應(yīng)證 高鉀血癥 低鈣狀態(tài)或鈣通道阻滯藥中毒所致心搏無(wú)力 劑量 10 氯化鈣2 5 5ml或葡萄糖酸鈣5 8ml 4 心室纖顫和除顫 原理 適量電流通過(guò)心臟使全部心肌在瞬間內(nèi)同時(shí)去極化而處于不應(yīng)期 抑制異位興奮灶 為正常起搏點(diǎn)重新傳下沖動(dòng) 恢復(fù)正常心律和有效心搏創(chuàng)造條件 除顫時(shí)機(jī) 1 ECG監(jiān)測(cè)下突發(fā)的VF VT30秒內(nèi)進(jìn)行 2其它應(yīng)先行CPR之A B C至少2分鐘 先給負(fù)腎使細(xì)顫變?yōu)榇诸?方法 胸外除顫成人首次200J 再次最大360 400J 小兒2J kg 其一放胸骨右沿第二肋間 另一電極放于左胸壁心尖部 胸內(nèi)除顫成人20 80J 小兒5 50J 電極放于心臟前后 適應(yīng)癥 VF VT電復(fù)律 對(duì)其它治療無(wú)反應(yīng)地室上性 50J 室性心動(dòng)過(guò)速 50J 房撲 25J 胸外除顫電極部位 標(biāo)準(zhǔn)位 胸骨右緣2肋間 左側(cè)第五肋間腋前線(xiàn)前后位 胸骨右緣2 3肋間 背部肩胛骨下角 胸骨右 左側(cè)第五肋間腋前線(xiàn) 緣第二肋間 胸內(nèi)除顫電極部位 5 起搏器心跳恢復(fù)但必須以異丙腎上腺素方能維持者 6 液體治療 CPR過(guò)程中的低血容量不利于自主心跳的恢復(fù)及循環(huán)穩(wěn)定的維持 降低對(duì)血管活性藥的敏感性 擴(kuò)容以晶體液為主 適當(dāng)膠體液 一般不輸血 以CVP維持在10 15mmHg為佳 三 復(fù)蘇后治療 post resuscitation 三 復(fù)蘇后治療 post resuscitationtreatment PRT 延續(xù)生命支持 prolongedlifesupport PLS 目的 防治多器官功能衰竭和缺氧性腦損傷 維持良好的呼吸功能詳細(xì)檢查氣道 肺及導(dǎo)管 是否有肋骨骨折 氣胸 根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)節(jié)呼吸器參數(shù) 維持輕度過(guò)度通氣 PaCO225 35mmHg可減輕腦水腫 確保循環(huán)功能穩(wěn)定嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 避免低血壓 盡早脫離血管活性藥物 防治腎衰竭預(yù)防為主 維持循環(huán)穩(wěn)定 避免腎損害藥物 糾酸 腎血管擴(kuò)張藥 監(jiān)測(cè)腎功能 腦復(fù)蘇 cerebralresuscitation 為防治心臟停搏后缺氧性腦損傷所采取的措施 腦代謝特點(diǎn) 代謝率高 耗氧量大 20 25 能量貯備少 10 15秒 耐缺血能力差 再灌注損傷 大腦完全缺血5 7分鐘以上腦組織有形態(tài)學(xué)變化 當(dāng)自主循環(huán)恢復(fù) 腦組織在灌注后 缺血性變化仍繼續(xù)發(fā)展 相繼發(fā)生腦水腫及持續(xù)地灌注 細(xì)胞變性和壞死 適應(yīng)證 估計(jì)初期復(fù)蘇不夠及時(shí)且已呈現(xiàn)明顯腦缺氧性損傷的體征 體溫升高 肌張力亢進(jìn) 痙攣 抽搐及驚厥 方法 脫水 以減少細(xì)胞內(nèi)液和血管外液為主 維持一定的血漿滲透壓 以滲透性利尿藥 甘露醇 為主 快速利尿藥 速尿 為輔 血漿清蛋白 利尿 膠體滲透壓和血容量 持續(xù)5 7天 第3 4天腦水腫達(dá)高峰 降溫 及早降溫 以頭部降溫為重點(diǎn) 冰帽 足夠降溫 3 6小時(shí)鼻咽溫達(dá)