神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理查房—腰椎穿刺術(shù)

祁麗華祁昌禎 2013年12月份護(hù)理查房 本次查房的目的學(xué)習(xí)腰椎穿刺術(shù)的相關(guān)注意事項(xiàng)學(xué)習(xí)腦脊液的相關(guān)知識(shí) 病例介紹 病人XXX 男 XX歲主訴 頭暈伴嘔吐間作1月余 加重1天診斷 中醫(yī) 眩暈 病毒性腦炎 現(xiàn)病史 2013年11月患者突發(fā)左耳流膿 伴頭暈發(fā)熱 15日于安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院就診 查中耳CT示 左外耳道后緣軟組織腫脹 左外耳道口略變窄 頭顱CT示 多發(fā)性陳舊性腔隙性腦梗死 診斷 1 左外耳道炎2 腦梗死 予抗炎補(bǔ)液 降血壓 溶栓等綜合治療后 左耳道口后壁腫脹好轉(zhuǎn)后出院 出院后頭暈 嘔吐陣作 患者癥狀明顯加重 于12月4號(hào)我院急診就診收住入院 患者神志尚清 精神萎靡 反應(yīng)遲鈍 頭暈 嘔吐一次 納差 夜寐一般 帶入尿管一根 在位引流出色深黃尿液 質(zhì)清 量少 大便量少難解 既往史 1 高血壓病 病史 服用 尼群地平 血壓控制可 2 有 冠心病 病史 服用 阿司匹林腸溶片 生命體征 T 36 3 P 102次 分R 20次 分BP 123 99mmHg ?？企w檢 神志尚清 精神萎靡 反應(yīng)遲鈍 粗測(cè)聽(tīng)力減退 視野減小 雙側(cè)瞳孔不對(duì)稱 左側(cè)瞳孔直徑約3 0mm 右側(cè)瞳孔直徑2 0mm 對(duì)光反射遲鈍 左眼瞼閉合不能 眼球水平震顫 左側(cè)額紋消失 左側(cè)鼻唇溝變淺 懸壅居中 伸舌右偏 咽反射存在 雙上肢肌力 肌張力正常 右下肢肌力3級(jí) 左下肢肌力3級(jí) 肢體腱反射 Babinski征 Hoffmann征 腦膜刺激征 雙側(cè)指鼻試驗(yàn) 余查體不能合作 皮膚深 淺感覺(jué)尚正常 記憶力 計(jì)算力 理解力 定向力明顯減退 主要治療 一級(jí)護(hù)理保留胃管 鼻飼流質(zhì)吸氧吸痰prn保留導(dǎo)尿臥氣墊床心電血氧飽和度監(jiān)測(cè)記24小時(shí)尿入量 頭孢曲松消炎更昔洛韋抗病毒 地塞米松抗炎 予泮托拉唑靜滴護(hù)胃 碳酸鈣D3補(bǔ)鈣 予還原型谷胱甘肽及多烯磷脂酰膽堿保肝降酶藥物 患者予12月6日14時(shí)行腰椎穿刺術(shù) 引出無(wú)色透明腦脊液 測(cè)壓力為80mmH2O 腦脊液常規(guī)無(wú)明顯異常 腦脊液生化 腦脊液蛋白1640mg L 氯114 7mmol L 腰椎穿刺術(shù) 腰椎穿刺術(shù)視神經(jīng)內(nèi)外科常規(guī)檢查之一 腦出血急性期的患者因診斷和治療的需要 經(jīng)常要接受腰椎穿刺檢查 特別是腦室出血的病人 因病情需要每天均要通過(guò)腰椎穿刺 放出血性腦脊液 適應(yīng)證 了解有無(wú)顱內(nèi)出血檢查腦脊液性質(zhì) 監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓力 注入碘油或空氣行腦或脊髓造影 以診斷顱內(nèi)疾病放出脊液減壓 或鞘內(nèi)注射藥物進(jìn)行治療 禁忌癥 有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者休克 衰竭或?yàn)l危狀態(tài)的患者穿刺部位或附近有感染的患者 術(shù)前護(hù)理 腰椎穿刺盤 內(nèi)有腰穿包 壓力管 5ml注射器 無(wú)菌手套 2 利多卡因注射液 75 酒精 2 碘酒 膠布等 向病人解釋腰穿目的 注意事項(xiàng) 以取得病人的配合 請(qǐng)病人排凈大小便 術(shù)中配合 將物品帶到病人床旁 擺放于治療車上 協(xié)助醫(yī)生給病人擺體位 協(xié)助醫(yī)生消毒手術(shù)野皮膚 打開(kāi)腰穿包 擺放于治療車上 配合醫(yī)生進(jìn)行局部麻醉和穿刺操作 腰穿部位及體位 雙手抱膝 脊柱后突腰椎穿刺部位一般取第三或第四腰椎間隙 兩側(cè)髂嵴連線和脊棘線交點(diǎn)為第三腰椎間隙 14 術(shù)后護(hù)理 顱內(nèi)壓正常的患者術(shù)后應(yīng)去枕平臥6小時(shí) 3日內(nèi)禁浴 顱內(nèi)壓明顯增高患者 術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格臥床12 24小時(shí) 期間注意觀察呼吸 脈搏和血壓的變化 出現(xiàn)脈搏緩慢和血壓升高時(shí) 提示有顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高 應(yīng)報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理對(duì)于有意識(shí)障礙的患者 術(shù)后應(yīng)密切觀察意識(shí)障礙水平和瞳孔變化 出現(xiàn)昏迷程度加深或一側(cè)瞳孔散大時(shí) 提示有顳葉鉤回疝形成 應(yīng)給與20 甘露醇250ml快速靜脈滴入 并配合醫(yī)生做好搶救準(zhǔn)備對(duì)于意識(shí)障礙的患者 鼓勵(lì)患者術(shù)后多飲水 并為患者準(zhǔn)備充足飲水對(duì)于因臥床而行動(dòng)不便或不能自行入廁的患者 床邊應(yīng)準(zhǔn)備小便器 術(shù)后患者出現(xiàn)頭痛 頭暈 惡心嘔吐癥狀 直立和行走后加重 提示有低顱壓的表現(xiàn) 可適當(dāng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間 嚴(yán)重者可給予靜脈 腦脊液的標(biāo)本采集 腦脊液由臨床醫(yī)師進(jìn)行腰椎穿刺采集 穿刺成功后應(yīng)進(jìn)行壓力測(cè)定 正常人腦脊液壓力臥位為0 78 1 76kpa 80 180mmH2O 兒童為0 4 1 0kpa 40 100mmH2O 任何病變使腦組織體積或腦脊液量增加時(shí) 腦脊液壓力均可升高 待壓力測(cè)定后將腦脊液分別收集于3個(gè)無(wú)菌試管中 第一管作細(xì)菌培養(yǎng) 第二管作化學(xué)分析和免疫學(xué)檢查 第三管作一般性狀及顯微鏡檢查 每管收集1 2毫升 腦脊液標(biāo)本必須立即送驗(yàn)及時(shí)檢查 放置過(guò)久將影響檢驗(yàn)結(jié)果 是細(xì)胞破壞 變性 或細(xì)胞包裹于纖維蛋白凝塊中 導(dǎo)致細(xì)胞數(shù)降低 分類不準(zhǔn)確等 存放中的腦脊液葡萄糖會(huì)分解 使之含量降低 細(xì)菌自溶或殘廢可影響細(xì)菌檢出率等 腦脊液的外觀 正常腦脊液無(wú)色透明 新生兒腦脊液 因含有膽紅素 陳舊出血或蛋白含量過(guò)高時(shí) 腦脊液可呈黃色 新出血時(shí)進(jìn)則呈紅色或血性 須和穿刺誤傷引起的出血鑒別 前者腦脊液血染濃度前后均勻一致 離心后上清液黃色或淡黃色 潛血試驗(yàn)陽(yáng)性 紅細(xì)胞形態(tài)邊緣皺縮或破裂 而創(chuàng)傷性出血?jiǎng)t反之 細(xì)菌性腦膜炎時(shí) 腦脊液可呈乳白色或綠色混濁 垂直靜置后可出現(xiàn)薄膜樣沉淀物 如結(jié)核性腦膜炎有由液面倒懸至試管底部的漏斗樣蛛網(wǎng)狀薄膜等 在薄膜樣沉淀物中尋得細(xì)菌的陽(yáng)性率一般較高 腦脊液的檢查項(xiàng)目 細(xì)胞學(xué)檢查生化檢查免疫學(xué)檢查常規(guī)檢驗(yàn) 細(xì)胞學(xué)檢查 成人正常白細(xì)胞數(shù)在0 01 109個(gè) L以下 早產(chǎn)兒及新生兒在0 03 109個(gè) L以內(nèi) 但多核白血球不應(yīng)超過(guò)5個(gè) 主要為小 中淋巴細(xì)胞 當(dāng)腦膜有刺激性或炎性病變時(shí) 腦脊液的白血球計(jì)數(shù)即可增多 故中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性病變時(shí) 有多核或單核細(xì)胞的不同程度的增高 各種腦部腫瘤特別是臨近腦膜 腦室或惡性者 也有白血球的增多 生化檢查 蛋白 正常腦脊液蛋白含量在蛛網(wǎng)膜下腔為150 400mg L 新生兒為1g L 早產(chǎn)兒可高達(dá)2g L 蛋白增高多與細(xì)胞增多同時(shí)發(fā)生 見(jiàn)于各種中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 也可僅有蛋白增高而白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或略多 稱為 蛋白 細(xì)胞分離 多見(jiàn)于顱內(nèi)及脊髓腫瘤 椎管梗阻 急性感染性多發(fā)性神經(jīng)炎 甲亢 糖尿病和鉛 汞等金屬中毒等 糖 正常含量為450 750mg L 約為血糖值的1 2 2 3左右 糖量降低見(jiàn)于細(xì)菌性或隱球菌性腦膜炎 惡性腦腫瘤等 系因糖的酵解加速之故 糖量增高見(jiàn)于血糖含量增高 故應(yīng)同時(shí)查血糖量核對(duì) 以及中樞系統(tǒng)病毒感染 腦外傷 后顱凹及 腦室底部腫瘤和高熱等 以上均與血腦屏障通透性增高有關(guān) 氯化物 正常含量為72 75g L 較血液氯化物含量5 7 6 2g L為高 在細(xì)菌性 特別是結(jié)核性 和霉菌性腦膜炎和血液氯化物含量有減少時(shí) 如嘔吐 腎上腺皮質(zhì)功能減退 減少 血液氯化物含量增高 如尿毒癥 脫水等 時(shí)增高 免疫學(xué)檢查 常用的有補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)和免疫球蛋白的含量測(cè)定 前者對(duì)囊蟲(chóng) 肺吸蟲(chóng) 鉤端螺旋體及病毒等感染有一定助診價(jià)值 后者有 IgG IgA I