診斷學(xué)1-緒論、問診及癥狀學(xué).ppt

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科 診斷學(xué) 物理診斷 檢驗診斷 癥狀 體征 輔檢 實驗室檢查 問診 體檢 心電圖 超聲等 血 尿 便等 診斷學(xué)定義 運用 醫(yī)學(xué)基本理論 醫(yī)學(xué)基本技能 醫(yī)學(xué)基本知識對疾病進行診斷的一門學(xué)科 診斷學(xué)內(nèi)容 病史采集 癥狀和體征 體格檢查 實驗室檢查 輔助檢查 診斷學(xué)的重要性 為學(xué)習臨床各專業(yè)課程奠定基礎(chǔ) 連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁 臨床學(xué)科的起點且需要臨床實踐 診斷學(xué)的學(xué)習要求 獨立地進行系統(tǒng)而有針對性的問診 掌握癥狀體征內(nèi)在聯(lián)系及臨床意義 規(guī)范化手法進行全面系統(tǒng)體格檢查 熟悉血尿糞等檢驗項目的臨床意義 熟悉正常及異常心電圖的圖象分析 根據(jù)資料寫出符合要求的完整病歷 分析掌握的臨床資料提出初步診斷 問診 方法與技巧 問診的內(nèi)容 特殊的情況 問診的方法與技巧 禮節(jié)性交談開始一般由主訴開始有目的 有層次 有順序詢問避免暗示性提問和逼問避免重復(fù)性提問避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語及時核實不確切或有疑問的情況詢問時舉止友善 儀表端莊 問診的內(nèi)容 一般項目主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)回顧個人史婚姻史月經(jīng)史家族史 一般項目 姓名 性別 年齡婚姻 民族 地址 職業(yè)工作單位 入院日期病史陳述者 可靠程度等 主訴 少于20字 最主要的痛苦 最明顯的癥狀或體征 本次就診最主要的原因 現(xiàn)病史 起病的情況與患病的時間主要癥狀的特點病因與誘因病情的發(fā)展與演變伴隨癥狀診治經(jīng)過病程中的一般情況 特殊情況的問診技巧 緘默與憂傷 焦慮與抑郁 多話與嘮叨 憤怒與敵意 多種癥狀并存 殘疾患者 文化程度低下或語言障礙 重?；蛲砥诨颊?老年人 神經(jīng)精神疾病患者 兒童 癥狀學(xué) 癥狀定義體征定義廣義癥狀 包括體征 癥狀內(nèi)容 常見癥狀 癥狀定義 病人能夠主觀感受到的不舒適感 異常感覺或病態(tài)改變 如頭痛 乏力 呼吸困難等 體征定義 醫(yī)師或他人能客觀檢查到的異常改變 如雜音 羅音 肝臟大等 常見癥狀 發(fā)熱 水腫 咯血與嘔血 腹瀉 發(fā)紺呼吸困難 心悸 惡心與嘔吐 黃疸頭痛 胸痛 腹痛 疼痛總論 便血 眩暈 暈厥 意識障礙等 發(fā)熱 fever 發(fā)熱定義發(fā)熱機制發(fā)熱原因發(fā)熱分度熱型及臨床意義伴隨癥狀 發(fā)熱定義 當機體在致熱源 pyrogen 作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時 體溫升高超出正常范圍 36 37 發(fā)熱機制 內(nèi)源性致熱源外源性產(chǎn)熱 散熱體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙發(fā)熱 發(fā)熱原因 感染性發(fā)熱 病毒 細菌等感染引起 最常見 非感染性發(fā)熱 病原體以外的各種物質(zhì)引起 包括 無菌性壞死物質(zhì)吸收 變態(tài)反應(yīng) 內(nèi)分泌與代謝疾病 體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常 皮膚散熱減少 植物神經(jīng)功能紊亂 發(fā)熱分度 低熱37 3 38 中等度熱38 1 39 高熱39 1 41 超高熱41 以上 熱型及臨床意義 熱型 發(fā)熱患者在不同時間測得的體溫數(shù)值分別記錄在體溫單上 將各體溫數(shù)值點連接起來成體溫曲線 該曲線的不同形態(tài)稱為熱型 fevertype 臨床常見熱型稽留熱弛張熱間歇熱波狀熱回歸熱不規(guī)則熱 稽留熱 稽留熱 continusfever 體溫恒定地維持在39 40 以上的高水平 達數(shù)天或數(shù)周 24小時內(nèi)體溫波動范圍不超過1 常見于大葉性肺炎 斑疹傷寒及傷寒高熱期等 弛張熱 弛張熱 remittentfever 體溫常在39 以上 波動幅度較大 24小時內(nèi)波動范圍超過2 但都在正常水平以上 常見于敗血癥 風濕熱 重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥等 間歇熱 間歇熱 intermittentfever 體溫驟升達高峰后持續(xù)數(shù)小時 又迅速降低至正常水平 無熱期 間歇期 可持續(xù)1天至數(shù)天 如此高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn) 常見于瘧疾 急性腎盂腎炎等 波狀熱 波狀熱 undulantfever 體溫逐漸上升達39 或以上 數(shù)天后又逐漸下降至正常水平 持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高 如此反復(fù)多次 常見于布魯菌病等 回歸熱 回歸熱 recurrentfever 體溫急驟上升至39 或以上 持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平 高熱期與無熱期各持續(xù)若干天后規(guī)律性交替一次 常見于回歸熱 霍奇金病 周期熱等 不規(guī)則熱 不規(guī)則熱 irregularfever 發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律 常見于結(jié)核病 風濕熱 支氣管炎等 小結(jié) 雖然根據(jù)熱型的不同來診斷和鑒別不同的發(fā)熱性疾病 但由于 抗生素廣泛應(yīng)用 解熱藥與腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用 可使某些疾病的特征性熱型變得不典型或不規(guī)則 個體反應(yīng)性強弱的不同使得熱型有時也不典型 如老年性肺炎等 伴隨癥狀 寒戰(zhàn) 結(jié)膜充血單純皰疹 淋巴結(jié)腫大肝脾腫大 出血關(guān)節(jié)腫痛 皮疹 昏迷 水腫 edema 定義 人體組織間隙過多的液體積聚使組織腫脹稱為水腫 發(fā)生機制 右下圖所示 維持毛細血管與組織間隙液體動態(tài)平衡的主要因素有 毛細血管內(nèi)靜水壓 血漿膠體滲透壓 組織間隙機械壓力 組織壓 組織液膠體滲透壓 維持平衡的四個因素中一個或幾個發(fā)生障礙則產(chǎn)生水腫 毛細血管A端 毛細血管V端 組織間隙 水腫主要原因及分類 主要原因 鈉與水的潴留 毛細血管濾過壓升高 毛細血管通透性增高 血漿膠體滲透壓降低 淋巴回流受阻心源性水腫腎源性水腫全身性水腫肝源性水腫營養(yǎng)不良性水腫分類 其他原因引起的水腫絲蟲病局限性水腫局部過敏局部炎癥等 水腫臨床表現(xiàn) 心源性水腫腎源性水腫開始部位足部開始而延及全身顏面部開始而延及全身發(fā)展快慢發(fā)展較緩慢發(fā)展較迅速水腫性質(zhì)比較堅實而移動性小軟而移動性大伴隨病征心臟大 雜音 肝大等蛋白尿 血尿 管型尿等 疼痛總論 發(fā)生機制 具備兩個條件 致痛物質(zhì)產(chǎn)生 乙酰膽堿 5 羥色胺 組胺 緩激肽 鉀離子 氫離子等 痛覺感受器 疼痛刺激經(jīng)有關(guān)傳導(dǎo)路徑傳至神經(jīng)中樞 分類 皮膚痛 來自體表 定位確切 內(nèi)臟痛 來自內(nèi)臟 定位不確切 深部痛 來自肌肉 肌腱 筋膜或關(guān)節(jié) 牽涉痛 內(nèi)臟痛的刺激經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)傳入影響相應(yīng)脊髓節(jié)段而使相應(yīng)體表部位出現(xiàn)痛覺 疼痛的臨床特點 發(fā)病特點 疼痛持續(xù)時間不一 疼痛部位與病變部位一致 疼痛發(fā)作也可無規(guī)律性 疼痛部位 皮膚痛的部位多是病變之所在 深部痛與內(nèi)臟痛的部位較模糊 有時伴牽涉痛 疼痛性質(zhì)與強度 性質(zhì)包括刺痛 脹痛 絞痛 刀割樣痛 燒灼痛 搏動性痛等 強度分為輕微痛 鈍痛 銳痛 但不能用疼痛強度衡量病變輕重 牽涉痛放射部位 膽囊痛放射至右肩部 心絞痛放射至左肩部 輸尿管疼痛放射至腹股溝區(qū)等 誘發(fā)與緩解疼痛的因素 呼吸或咳嗽時疼痛加劇考慮呼吸系統(tǒng)疾病 心前區(qū)痛而含服硝酸甘油緩解考慮心絞痛 進食油膩餐后疼痛加重考慮膽囊或胰腺疾病等 呼吸困難 dyspnea 定義 指患者感到空氣不足 呼吸費力 客觀表現(xiàn)呼吸運動用力 重者鼻翼扇動 張口聳肩 甚至出現(xiàn)發(fā)紺 并伴有呼吸頻率 深度與節(jié)律的異常 病因 呼吸系統(tǒng)疾病 氣道 肺臟 胸廓 呼吸肌等 循環(huán)系統(tǒng)疾病 心衰等 中毒 嗎啡等 血液系統(tǒng)疾病 重度貧血等 神經(jīng)精神因素 腦出血等 呼吸困難分類 肺源性呼吸困難 心源性呼吸困難 中毒性呼吸困難 神經(jīng)精神性呼吸困難 血液病性呼吸困難 肺源性呼吸困難 吸氣性呼吸困難 吸氣極度困難伴吸氣費力 重者可出現(xiàn)三凹征 threedepressionsign 吸氣時胸骨上窩 鎖骨上窩 肋間隙明顯凹陷 見于喉 氣管及大支氣管狹窄或梗阻 呼氣性呼吸困難 呼氣極度困難伴呼氣費力 呼氣時間明顯延長 見于支氣管哮喘 喘息性支氣管炎等 混合性呼吸困難 吸氣與呼氣均感費力 呼吸頻率增快 變淺 常伴有呼吸音減弱或消失 見于重癥肺炎 重癥肺結(jié)核 肺不張 氣胸等 心源性呼吸困難1 機制 左心衰竭肺泡彈性減退肺泡張力增高肺循環(huán)淤血氣體彌散功能降低肺循環(huán)壓力升高臨床特點 活動加重 休息減輕平臥加重 坐位減輕概念 心源性哮喘 cardiacasthma 心源性呼吸困難2 機制 右心衰竭上腔靜脈壓升高血氧含量減少體循環(huán)淤血淤血性肝大腹水和胸水臨床特點 呼吸淺而快 中毒性呼吸困難 酸中毒大呼吸 Kussmaul呼吸 由于血中酸性代謝產(chǎn)物增多 強烈刺激呼吸中樞 出現(xiàn)深而規(guī)則的呼吸 可伴有鼾聲 見于尿毒癥 糖尿病酮癥酸中毒 腎小管酸中毒等 Cheyne Stokess呼吸或Biots呼吸 由于呼吸中樞受到某些藥物或化學(xué)物質(zhì)的抑制而導(dǎo)致呼吸變慢 變淺 且常伴有呼吸節(jié)律異常 見于嗎啡類藥物中毒 有機磷類藥物中毒及巴比妥類藥物中毒等 咯血 hemoptysis 與嘔血 hematemesis 咯血 指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血 經(jīng)口腔排出者 臨床 肺結(jié)核等 鮮紅色 大葉性肺炎 鐵銹色 左心衰竭肺水腫 粉紅色 二尖瓣狹窄肺淤血 暗紅色 嘔血 指急性上消化道出血 血液經(jīng)胃從口腔嘔出者 而由鼻腔 口腔 咽喉等部位出血吞咽后再嘔出或呼吸道疾病引起的咯血 不屬于嘔血 咯血與嘔血的鑒別 咯血嘔血病因肺結(jié)核 肺炎 肺癌等消化性潰瘍 胃炎 胃癌等出血前癥狀喉癢 咳嗽等惡心 嘔吐等出血方式咯出嘔出血色鮮紅咖啡色 暗紅 有時鮮紅血中混有物痰 泡沫食物殘渣 胃液反應(yīng)堿性酸性黑便無 但咽下可有有 柏油樣便出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無痰 意識障礙 disturbanceofconsciousness 定義 指人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)障礙 病因 重癥急性感染 顱腦非感染性疾病 內(nèi)分泌與代謝障礙 心血管疾病 水 電解質(zhì)平衡紊亂 外源性中毒 物理性及缺氧性損害 臨床表現(xiàn) 輕 重 嗜睡 意識模糊 昏睡 昏迷 意識障礙的臨床表現(xiàn)1 嗜睡 最輕的意識障礙 一種病理性倦睡 患者陷入持續(xù)睡眠狀態(tài) 可被喚醒 能正確回答和做出各種反應(yīng) 刺激去除后很快入睡 意識模糊 較嗜睡為深的一種意識障礙 患者能保持簡單的精神活動 但對時間 地點 人物的定向能力發(fā)生障礙 昏睡 接近人事不省的意識狀態(tài) 患者處于熟睡狀態(tài) 不易喚醒 強烈刺激可被喚醒 很快又入睡 昏迷 嚴重的意識障礙 患者意識持續(xù)的中斷或完全喪失 分為輕度昏迷 意識大部分喪失 無自主運動 對聲 光無反應(yīng)對疼痛有反應(yīng) 生理反射存在 中度昏迷 對各種刺激無反應(yīng) 角膜反射減弱 瞳孔對光反射遲鈍 眼球無運動 重度昏迷 對各種刺激全無反應(yīng) 深 淺反射均消失 意識障礙的臨床表現(xiàn)2 譫妄 以興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性活動失調(diào)狀態(tài) 臨床表現(xiàn)為意識模糊 定向力喪失 感覺錯亂 幻覺 錯覺等 躁動不安及言語雜亂 譫妄可發(fā)生于急性感染的發(fā)熱期 也可見于某些藥物中毒 急性酒精中毒等 代謝障礙 肝性腦病等 循環(huán)障礙和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等 伴隨表現(xiàn) 瞳孔散大 顛茄類藥物 酒精 氰化物中毒和低血糖等 瞳孔縮小 嗎啡 巴比妥類和有機磷中毒等 暈厥 faint syncope 定義 一時性廣泛性腦供血不足所致的短暫意識喪失狀態(tài) 發(fā)作時病人不能保持正常姿勢而倒地 特點為突然發(fā)作 迅速恢復(fù) 少有后遺癥 分類 血管迷走神經(jīng)性暈厥心源性暈厥腦 頸源性暈厥血液成分異常 血管迷走神經(jīng)性暈厥 發(fā)生機制 由于各種刺激通過迷走神經(jīng)反射 引起短暫的血管床擴張 回心血量減少 心輸出量減少 血壓下降導(dǎo)致腦部供血不足所致 臨床類型 單純性暈厥體位性低血壓頸動脈竇綜合癥排尿性暈厥咳嗽性暈厥疼痛性暈厥其他 支氣管鏡檢查等 心源性暈厥 發(fā)生機制 由于嚴重心律失?；蛐呐K機械性排血受阻引起心輸出量短時間內(nèi)突然減少 導(dǎo)致腦部