8-開放性骨折的處理.doc

開放性骨折即骨折部位皮膚或粘膜破裂，骨折與外界相通。它可由直接暴力作用，使骨折部軟組織破裂，肌肉挫傷所致，亦可由于間接暴力，由骨折端自內(nèi)向外刺破肌肉和皮膚引起。前者骨折所伴軟組織損傷遠(yuǎn)比后者嚴(yán)重。 開放性骨折的最大危險(xiǎn)是由于創(chuàng)口被污染，大量細(xì)菌侵入，并在局部迅速繁殖，導(dǎo)致骨感染(圖6132)。嚴(yán)重者可致肢體功能障礙、殘廢，甚至引起生命危險(xiǎn)。 (一)開放性骨折的分類：開放性骨折根據(jù)軟組織染而致感染的危險(xiǎn)損傷的輕重，可分為三度： 第一度：皮膚由骨折端自內(nèi)向外刺破，軟組織損傷輕。 第二度：皮膚破裂或壓碎，皮下組織與肌組織中度損傷。 第三度：廣泛的皮膚、皮下組織與肌肉嚴(yán)重?fù)p傷，常合并血管、神經(jīng)損傷。GustiloAnderson又將第三度分為三個(gè)亞型，即 A型，軟組織嚴(yán)重?cái)D壓傷，但仍可覆蓋骨質(zhì)，B型，軟組織嚴(yán)重缺損伴骨外露；c型，軟組織嚴(yán)重缺損，合并重要血管損傷伴骨外露。 開放性骨折的處理原則是及時(shí)正確地處理創(chuàng)口，盡可能地防止感染，力爭將開放性骨折轉(zhuǎn)化為閉合性骨折。(二)術(shù)前檢查與準(zhǔn)備 1詢問病史，了解創(chuàng)傷的經(jīng)過、受傷的性質(zhì)和時(shí)間，急救處理的情況等。 2檢查全身情況,是否有休克和其他危及生命的重要器官損傷。 3通過肢體的運(yùn)動(dòng)、感覺，動(dòng)脈搏動(dòng)和末梢血循環(huán)狀況，確定是否有神經(jīng)、肌腱和血管損傷。 4觀察傷口，估計(jì)損傷的深度，軟組織損傷情況和污染程度。 5拍攝患肢正、側(cè)位x線片，了解骨折類型和移位。 (三)清創(chuàng)的時(shí)間:原則上，清創(chuàng)越早，感染機(jī)會(huì)越少，治療效果越好。早期細(xì)菌停留在創(chuàng)口表面，僅為污染，以后才繁殖并侵人組織內(nèi)部發(fā)生感染，這段時(shí)間稱為潛伏期。因此，應(yīng)爭取在潛伏期內(nèi)，感染發(fā)生之前進(jìn)行清創(chuàng)。一般認(rèn)為在傷后68小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)，創(chuàng)口絕大多數(shù)能一期愈合，應(yīng)盡可能爭取在此段時(shí)間內(nèi)進(jìn)行。若受傷時(shí)氣溫較低，如在冬天，傷口污染較輕，周圍組織損傷也較輕，其清創(chuàng)時(shí)間可適當(dāng)延長。少數(shù)病例在傷后1224小時(shí)，甚至個(gè)別病例超過24小時(shí)還可進(jìn)行清創(chuàng)。但絕不可有意拖延清創(chuàng)時(shí)間，以免增加感染的機(jī)會(huì)，造成不良后果。 (四)清創(chuàng)的要點(diǎn):開放性骨折的清創(chuàng)術(shù)包括清創(chuàng)、骨折復(fù)位和軟組織修復(fù)以及傷口閉合。它的要求比單純軟組織損傷更為嚴(yán)格，一旦發(fā)生感染，將導(dǎo)致化膿性骨髓炎。 1清創(chuàng):清刨即將污染的刨口，經(jīng)過清洗、消毒，然后切除創(chuàng)緣、清除異物，切除壞死和失去活力的組織，使之變成清潔的刨口。手術(shù)可在臂叢麻醉或硬膜外麻醉下進(jìn)行。為了減少出血，特別是伴有血管損傷時(shí)，可在使用止血帶下手術(shù)。由于止血帶下不易確定組織的血液供應(yīng)狀況，初步清創(chuàng)止血后，放開止血帶，應(yīng)再一次清創(chuàng)切除無血液供應(yīng)的組織。 (1)清洗：無菌敷料覆蓋創(chuàng)口，用無菌刷及肥皂液刷洗患肢23次，范圍包括創(chuàng)口上、下關(guān)節(jié)，刷洗后用無菌生理鹽水沖洗，創(chuàng)口內(nèi)部一般不刷洗，如污染嚴(yán)重，可用無菌紗布輕柔清洗，用生理鹽水沖洗。然后可用O1活力碘(聚吡咯酮碘)沖洗，創(chuàng)口或用紗布浸濕O1活力碘敷于創(chuàng)口，再用生理鹽水沖洗。常規(guī)消毒鋪巾后行清創(chuàng)術(shù)。 (2)切除創(chuàng)緣皮膚l2 mm，皮膚挫傷者異物，切除污染和失去活力的皮下組織、筋膜、肌肉。對于肌腱、神經(jīng)和血管，應(yīng)在盡量切除其污染部分的情況下，保留組織的完整性，以便予以修復(fù)。清創(chuàng)應(yīng)徹底，避免遺漏死腔和死角。 (3)關(guān)節(jié)韌帶和關(guān)節(jié)囊嚴(yán)重挫傷者，應(yīng)予切除。若僅污染，則應(yīng)在徹底切除污染物的情況下，盡量予以保留，對關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和以后的功能恢復(fù)十分重要。 (4)骨外膜應(yīng)盡量保留，以保證骨愈合。若已污染，可仔細(xì)將其表面切除。 (5)骨折端的處理：既要徹底清理干凈，又要盡量保持骨的完整性，以利骨折愈合。骨端的污染程度在密質(zhì)骨一般不超過O510 mm，松質(zhì)骨則可深達(dá)1 cm。密質(zhì)骨的污染可用骨鑿鑿除或用咬骨鉗咬除，污染的松質(zhì)骨可以刮除，污染的骨髓腔應(yīng)注意將其徹底清除干凈。 粉碎性骨折的骨片應(yīng)仔細(xì)加以處理。游離的小骨片可以去除，與周圍組織尚有聯(lián)系的小骨片應(yīng)予保留，并應(yīng)復(fù)位，有助于骨折愈合。大塊的骨片，即使已完全游離也不能摘除，以免造成骨缺損，影響骨折愈合，甚至導(dǎo)致骨不連接。應(yīng)將其用01活力碘浸泡5分鐘，然后用生理鹽水沖洗后，重新放回原骨折處，以保持骨的連續(xù)性。 (6)再次清洗：徹底清創(chuàng)后，用無菌生理鹽水再次沖洗創(chuàng)口及其周圍23次。然后用O1括力碘浸泡或濕敷創(chuàng)口35分鐘，該溶液對組織無不良反應(yīng)。若刨口污染較重，且距傷后時(shí)間較長，可加用3過氧化氫溶液清洗，然后用生理鹽水沖洗，以減少厭氧菌感染的機(jī)會(huì)。再清洗后應(yīng)更換手套、敷單及手術(shù)器械，繼續(xù)進(jìn)行組織修復(fù)手術(shù)。 2組織修復(fù) (1)骨折固定：清創(chuàng)后，應(yīng)在直視下將骨折復(fù)位，并根據(jù)骨折的類型選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定方法將骨折固定。固定方法應(yīng)以最簡單、最快捷為宜，必要時(shí)術(shù)后可適當(dāng)加用外固定。若骨折穩(wěn)定，復(fù)位后不易再移位者，亦可不作內(nèi)固定，而單純選用外固定。 第三度開放性骨折及第二度開放性骨折清創(chuàng)時(shí)間超過傷后68小時(shí)者，不宜應(yīng)用內(nèi)固定，可選用外固定器固定(圖61-29)。因?yàn)槌^68小時(shí)，創(chuàng)口處污染的細(xì)菌已渡過潛伏期，進(jìn)入按對數(shù)增殖的時(shí)期，內(nèi)固定物作為無生命的異物，機(jī)體局部抵抗力低下，且抗菌藥物難以發(fā)揮作用，容易導(dǎo)致感染。一旦發(fā)生感染，則內(nèi)固定物必須取出，否則感染不止，創(chuàng)口不愈。 (2)重要軟組織修復(fù)：肌腱、神經(jīng)、血管等重要組織損傷，應(yīng)爭取在清刨時(shí)采用合適的方法予以修復(fù)，以便早日恢復(fù)肢體功能(參閱第六十三章)。 (3)創(chuàng)口引流：用硅膠管，置于創(chuàng)口內(nèi)最深處，從正常皮膚處穿出體外，并接以負(fù)壓引流瓶，于2448小時(shí)后拔除。必要時(shí)，在創(chuàng)口閉合前可將抗生素或抗生素緩釋劑置人創(chuàng)口內(nèi)。 3閉合創(chuàng)口 完全閉合創(chuàng)口，爭取一期愈合。是達(dá)到將開放性骨折轉(zhuǎn)化為閉合性骨折的關(guān)鍵，也是清創(chuàng)術(shù)爭取達(dá)到的主要目的。對于第一、二度開放性骨折，清創(chuàng)后，大多數(shù)創(chuàng)口能一期閉合。第三度開放性骨折，亦應(yīng)爭取在徹底清刨后，采用各種不同的方法，盡可能地一期閉合刨口。顯微外科的發(fā)展，為這類損傷的治療提供了更好的方法和更多的機(jī)會(huì)。 (1)直接縫合：皮膚無明顯缺損者，多能直接縫合。垂直越過關(guān)節(jié)的創(chuàng)口，雖然沒有皮膚缺損，也不宜直接縫合，以免創(chuàng)口瘢痕攣縮，影響關(guān)節(jié)的活動(dòng)。應(yīng)采用z字成形術(shù)予以閉合。 (2)減張縫合和植皮術(shù)：皮膚缺損，創(chuàng)口張力較大，不能直接縫合，如周圍皮膚及軟組織損傷較輕，可在創(chuàng)口一側(cè)或兩側(cè)作與創(chuàng)口平行的減張切口?？p合創(chuàng)口后，如減張切口可以縫合者則直接縫合，否則于減張切口處植皮(圖6l-33)。如創(chuàng)口處皮膚缺損，而局部軟組織床良好，無骨和神經(jīng)、血管等重要組織外露，亦可在創(chuàng)口處直接植皮。 (3)延遲閉合：第三度開放性骨折，軟組織損傷嚴(yán)重，一時(shí)無法完全確定組織壞死情況，感染的機(jī)會(huì)較大。清創(chuàng)后，可將周圍軟組織覆蓋骨折處，敞開創(chuàng)口，用無菌敷料濕敷，觀察35天，可再次清創(chuàng)，徹底切除失活組織，進(jìn)行游離植皮。如植皮困難，可用皮瓣移植覆蓋