廣東省放射診療許可現(xiàn)場(chǎng)審核表.doc

附件2廣東省放射診療許可現(xiàn)場(chǎng)審核表單位名稱 負(fù)責(zé)人 聯(lián)系人 電話 手機(jī) 一、機(jī)構(gòu)基本條件審核項(xiàng)目審核要求審核記錄審核結(jié)論合格不合格1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（或設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書）無執(zhí)業(yè)許可證，或未經(jīng)核準(zhǔn)登記的醫(yī)學(xué)影像科診療科目，則審核結(jié)論為不合格。許可證： 有 無登記科目：有 無2、質(zhì)量控制與安全防護(hù)專（兼）職人員和制度各放射診療科室應(yīng)建立以下基本制度：1、質(zhì)量控制制度；2、崗位責(zé)任制3、操作規(guī)程4、安全防護(hù)管理制度。第3、4項(xiàng)缺1項(xiàng)則審核結(jié)論為不合格。專（兼）職人員：有 無制 度： 有 無缺 項(xiàng)：3、放射事件應(yīng)急處理預(yù)案預(yù)案基本要素：1、定期自查和監(jiān)測(cè)制度；2、事件報(bào)告制度；3、應(yīng)急組織及職責(zé)；4、應(yīng)急控制措施；5、保障措施。第2、3、4項(xiàng)缺1項(xiàng)則審核結(jié)論為不合格。預(yù) 案： 有 無缺 項(xiàng)：4放射診療工作人員職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案檔案應(yīng)包括：1、職業(yè)史、既往史和職業(yè)病危害接觸史；2、相應(yīng)作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害因素監(jiān)測(cè)結(jié)果；3、職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理情況；4、職業(yè)病診療等健康資料。第2、3項(xiàng)缺1項(xiàng)則審核結(jié)論為不合格。檔 案： 有 無缺 項(xiàng)：5、放射診療工作人員個(gè)人劑量檔案縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)未建立個(gè)人劑量檔案則審核結(jié)論為不合格。縣級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫不作為一票否決項(xiàng)。檔 案： 有 無審核綜合結(jié)論一票否決項(xiàng)中有一項(xiàng)不合格，則綜合結(jié)論不合格。注：1、審核結(jié)論欄內(nèi)填寫“合格”或“不合格”。 2、未作說明的，均為一票否決項(xiàng)。陪同檢查人： 審核人員： 檢查日期： 年 月 日二、放射治療專有條件審核項(xiàng)目審核要求審核記錄審核結(jié)論合格不合格 設(shè)備治療設(shè)備至少有1臺(tái)遠(yuǎn)距離放射治療裝置，無相應(yīng)設(shè)備則審核結(jié)論為不合格。名稱及型號(hào)：模擬定位機(jī)無模擬定位機(jī)或閑置則審核結(jié)論為不合格。有 在用 閑置 無治療計(jì)劃系統(tǒng)無治療計(jì)劃系統(tǒng)或閑置則審核結(jié)論為不合格。有 在用 閑置 無治療設(shè)備性能檢測(cè)報(bào)告無驗(yàn)收或定期（申請(qǐng)前半年內(nèi)）狀態(tài)檢測(cè)報(bào)告，或檢測(cè)不合格則審核結(jié)論為不合格。國(guó)家無標(biāo)準(zhǔn)的暫不作為一票否決項(xiàng)。合格 不合格 無檢測(cè)機(jī)構(gòu)：報(bào)告編號(hào)：安全防護(hù)多重安全聯(lián)鎖系統(tǒng)無或無效則審核結(jié)論為不合格。有 有效 無效 無劑量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)無或無效則審核結(jié)論為不合格。有 有效 無效 無影像監(jiān)控裝置無或無效則審核結(jié)論為不合格。有 有效 無效 無對(duì)講裝置無則審核結(jié)論為不合格。有 有效 無效 無固定式劑量監(jiān)測(cè)報(bào)警裝置無或無效則審核結(jié)論為不合格。有 有效 無效 無放療劑量?jī)x無則審核結(jié)論為不合格，未按規(guī)定周期檢定時(shí)應(yīng)要求限期檢定。有 檢定 未檢 無劑量掃描裝置無或無效則審核結(jié)論為不合格。有 有效 無效 無個(gè)人劑量報(bào)警儀無則審核結(jié)論為不合格。有 檢定 未檢 無場(chǎng)所放射診療場(chǎng)所的入口未設(shè)置電離輻射警告標(biāo)志則審核結(jié)論為不合格。有 無控制區(qū)的進(jìn)出口未設(shè)置電離輻射警告標(biāo)志和工作指示燈則審核結(jié)論為不合格。有 無場(chǎng)所防護(hù)檢測(cè)無驗(yàn)收或定期（本年度或上一年度）狀態(tài)檢測(cè)報(bào)告，或檢測(cè)不合格則審核結(jié)論為不合格。合格 不合格 無檢測(cè)機(jī)構(gòu)：報(bào)告編號(hào)：人員人員資格（1）中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的放射腫瘤醫(yī)師；（2）病理學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)技術(shù)人員；（3）大學(xué)本科以上學(xué)歷或中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)學(xué)物理人員；（4）放射治療技師和維修人員。缺其中任何一項(xiàng)則審核結(jié)論為不合格。（1）放射腫瘤醫(yī)師：有無（2）專業(yè)技術(shù)人員：有無（3）醫(yī)學(xué)物理人員：有無（4）技師和維修人員：有無個(gè)人劑量計(jì)2人以上未佩戴個(gè)人劑量計(jì)，則審核結(jié)論為不合格。應(yīng)佩戴人數(shù)： 未佩戴人數(shù)：培訓(xùn)證明查2年內(nèi)放射防護(hù)知識(shí)及法規(guī)培訓(xùn)證明文件， 2人以上未參加培訓(xùn)則審核結(jié)論為不合格。應(yīng)參加培訓(xùn)人數(shù)： 未參加培訓(xùn)人數(shù)：建設(shè)項(xiàng)目放射診療管理規(guī)定實(shí)施（2006年3月1日）后的新建、改建、擴(kuò)建項(xiàng)目，無建設(shè)項(xiàng)目竣工驗(yàn)收認(rèn)可書則審核結(jié)論為不合格。批準(zhǔn)機(jī)關(guān)及文號(hào)：審核綜合結(jié)論一票否決項(xiàng)中有一項(xiàng)不合格，則綜合結(jié)論不合格。注：1、審核結(jié)論欄內(nèi)填寫“合格”或“不合格”。 2、未作說明的，均為一票否決項(xiàng)。3、對(duì)多臺(tái)設(shè)備多個(gè)場(chǎng)所進(jìn)行審核時(shí)，可將本表制作多份，“人員”、“模擬定位機(jī)”、“治療計(jì)劃系統(tǒng)”、“放療劑量?jī)x”、“劑量掃描裝置”、“個(gè)人劑量報(bào)警儀”可共用。有1臺(tái)及以上設(shè)備合格，可對(duì)合格設(shè)備發(fā)放放射診療許可證。陪同檢查人： 審核人員： 檢查日期： 年 月 日三、核醫(yī)學(xué)專有條件審核項(xiàng)目審核要求審核記錄審核結(jié)論合格不合格設(shè)備具有與工作內(nèi)容相適應(yīng)的設(shè)備工作內(nèi)容是指：PET影像診斷；SPECT影像診斷；相機(jī)影像診斷；骨密度測(cè)量；籽粒插植治療；放射性藥物治療和其它核醫(yī)學(xué)診療。工作內(nèi)容及設(shè)備型號(hào)：設(shè)備性能檢測(cè)報(bào)告無驗(yàn)收或定期（本年度或上一年度）狀態(tài)檢測(cè)報(bào)告，或檢測(cè)不合格則審核結(jié)論為不合格。國(guó)家無標(biāo)準(zhǔn)的暫不作為一票否決項(xiàng)。合格 不合格 無檢測(cè)機(jī)構(gòu)：報(bào)告編號(hào)：安全防護(hù)專門的同位素分裝場(chǎng)所開放型同位素工作無專門場(chǎng)所或未設(shè)置通風(fēng)櫥則審核結(jié)論為不合格。專門場(chǎng)所： 有 無通 風(fēng) 櫥： 有 無專門的同位素注射場(chǎng)所須進(jìn)行同位素注射工作而無專門場(chǎng)所或無收集放射性廢物的容器則審核結(jié)論為不合格。專門場(chǎng)所： 有 無容 器： 有 無專門的同位素貯存場(chǎng)所無專門場(chǎng)所或無專門的貯存容器或無登記記錄則審核結(jié)論為不合格。專門場(chǎng)所： 有 無容 器： 有 無登記記錄： 有 無放射性廢物屏蔽設(shè)備和存放場(chǎng)所產(chǎn)生放射性廢物而無專門場(chǎng)所或無收集放射性廢物的容器或無屏蔽設(shè)備則審核結(jié)論為不合格；乙級(jí)場(chǎng)所和有放射性藥物治療任務(wù)的單位未設(shè)置污水池則審核結(jié)論為不合格。專門場(chǎng)所： 有 無容 器： 有 無屏蔽設(shè)備： 有 無污 水 池： 有 無安全防護(hù)活度計(jì)開放型同位素工作無活度計(jì)則審核結(jié)論為不合格，未按規(guī)定周期檢定時(shí)應(yīng)要求限期檢定。有 檢定 未檢 無放射性表面污染監(jiān)測(cè)儀開放型同位素工作無監(jiān)測(cè)儀則審核結(jié)論為不合格，未按規(guī)定周期檢定時(shí)應(yīng)要求限期檢定。有 檢定 未檢 無場(chǎng)所裝有同位素和放射性廢物的設(shè)備、容器未設(shè)置電離輻射警告標(biāo)志則審核結(jié)論為不合格。有 無同位素和放射性廢物貯存場(chǎng)所未設(shè)置電離輻射警告標(biāo)志和無必要的文字說明則審核結(jié)論為不合格。警告標(biāo)志： 有 無文字說明： 有 無放射診療場(chǎng)所的入口未設(shè)置電離輻射警告標(biāo)志則審核結(jié)論為不合格。有 無控制區(qū)的進(jìn)出口未設(shè)置電離輻射警告標(biāo)志和工作指示燈則審核結(jié)論為不合格。警告標(biāo)志： 有 無工作指示燈：有 無防護(hù)檢測(cè)無驗(yàn)收或定期（本年度或上一年度）狀態(tài)檢測(cè)報(bào)告，或檢測(cè)不合格則審核結(jié)論為不合格。合格 不合格 無檢測(cè)機(jī)構(gòu)：報(bào)告編號(hào)：人員人員人員資格（1）中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的核醫(yī)學(xué)醫(yī)師；（2）病理學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)技術(shù)人員；（3）大學(xué)本科以上學(xué)歷或中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的技術(shù)人員或核醫(yī)學(xué)技師。缺其中任何一項(xiàng)則審核結(jié)論為不合格。（1）核醫(yī)學(xué)醫(yī)師：有無（2）專業(yè)技術(shù)人員：有無（3）技術(shù)人員或核醫(yī)學(xué)技師：有無個(gè)人劑量計(jì)2人以上未佩戴個(gè)人劑量計(jì)，則審核結(jié)論為不合格。應(yīng)佩戴人數(shù)： 未佩戴人數(shù)：培訓(xùn)證明查2年內(nèi)放射防護(hù)知識(shí)及法規(guī)培訓(xùn)證明文件， 2人以上未參加培訓(xùn)則審核結(jié)論為不合格。應(yīng)參加培訓(xùn)人數(shù)： 未參加培訓(xùn)人數(shù)：建設(shè)項(xiàng)目放射診療管理規(guī)定實(shí)施（2006年3月1日）后的新建、改建、擴(kuò)建項(xiàng)目，無建設(shè)項(xiàng)目竣工驗(yàn)收認(rèn)可書則審核結(jié)論為不合格。批準(zhǔn)機(jī)關(guān)及文號(hào)：審核綜合結(jié)論一票否決項(xiàng)中有一項(xiàng)不合格，則綜合結(jié)論不合格。注：1、審核結(jié)論欄內(nèi)填寫“合格”或“不合格”。2、未作說明的，均為一票否決項(xiàng)。3、對(duì)多臺(tái)設(shè)備多個(gè)場(chǎng)所進(jìn)行審核時(shí)，可將本表制作多份，“人員”、“活度計(jì)”、“放射性表面污染監(jiān)測(cè)儀”、“放射性廢物屏蔽設(shè)備和存放場(chǎng)所”可共用。有1臺(tái)及以上設(shè)備或場(chǎng)所合格，可對(duì)合格設(shè)備或場(chǎng)所發(fā)放放射診療許可證。陪同檢查人： 審核人員： 檢查日期： 年 月 日四、介入放射學(xué)專有條件審核項(xiàng)目審核要求審核記錄審核結(jié)論合格不合格設(shè)備帶影像增強(qiáng)器的醫(yī)用診斷X線機(jī)或數(shù)字減影裝置必須具備至少1臺(tái)帶影像增強(qiáng)器的醫(yī)用診斷X線機(jī)或數(shù)學(xué)減影裝置等設(shè)備，無相應(yīng)設(shè)備則審核結(jié)論為不合格。數(shù)量及設(shè)備型號(hào)：設(shè)備性能檢測(cè)報(bào)告無驗(yàn)收或定期（本年度或上一年度）狀態(tài)檢測(cè)報(bào)告，或檢測(cè)不合格則審核結(jié)論為不合格。國(guó)家無標(biāo)準(zhǔn)的暫不作為一票否決項(xiàng)。合格 不合格 無檢測(cè)機(jī)構(gòu)：報(bào)告編號(hào)：安全防護(hù)工作人員防護(hù)用品主要包括鉛圍裙、鉛衣、鉛眼鏡、鉛帽、鉛圍脖、活動(dòng)鉛玻璃或鉛掛簾等。根據(jù)實(shí)際需要審核，無防護(hù)用品則審核結(jié)論為不合格。有 無用品清單：受檢者防護(hù)用品主要包括鉛帽、鉛圍脖、鉛圍裙或鉛床單等。根據(jù)實(shí)際需要審核，無防護(hù)用品則審核結(jié)論為不合格。有 無用品清單：場(chǎng)所放射診療場(chǎng)所的入口未設(shè)置電離輻射警告標(biāo)志則審核結(jié)論為不合格。有 無控制區(qū)的進(jìn)出口未設(shè)置電離輻射警告標(biāo)志和工作指示燈則審核結(jié)論為不合格。有 無防護(hù)檢測(cè)無驗(yàn)收或定期（本年度或上一年度）狀態(tài)檢測(cè)報(bào)告，或檢測(cè)不合格則審核結(jié)論為不合格。合格 不合格 無檢測(cè)機(jī)構(gòu)：報(bào)告編號(hào)：人員人員資格（1）大學(xué)本科以上學(xué)歷或中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的放射影像醫(yī)師；（2）放射影像技師；（3）相關(guān)內(nèi)、外科的專業(yè)技術(shù)人員。缺其中任何一項(xiàng)則審核結(jié)論為不合格。（1）放射影像醫(yī)師：有無（2）放射影像技師：有無（3）專業(yè)技術(shù)人員：有無個(gè)人劑量計(jì)2人以上未佩戴個(gè)人劑量計(jì)，則審核結(jié)論為不合格。應(yīng)佩戴人數(shù)： 未佩戴人數(shù)：培訓(xùn)證明查2年內(nèi)放射防護(hù)知識(shí)及法規(guī)培訓(xùn)證明文件， 2人以上未參加培訓(xùn)則審核結(jié)論為不合格。應(yīng)參加培訓(xùn)人數(shù)： 未參加培訓(xùn)人數(shù)：建設(shè)項(xiàng)目放射診療管理規(guī)定實(shí)施（2006年3月1日）后的新建、改建、擴(kuò)建項(xiàng)目，無建設(shè)項(xiàng)目竣工驗(yàn)收認(rèn)可書則審核結(jié)論為不合格。批準(zhǔn)機(jī)關(guān)及文號(hào)：審核綜合結(jié)論一票否決項(xiàng)中有一項(xiàng)不合格，則綜合結(jié)論不合格。注：1、審核結(jié)論欄內(nèi)填寫“合格”或“不合格”。2、未作說明的，均為一票否決項(xiàng)。3、對(duì)多臺(tái)設(shè)備多個(gè)場(chǎng)所進(jìn)行審核時(shí)，可將本表制作多份，“人員”、“工作人員防護(hù)用品”、“受檢者防護(hù)用品”可共用。有1臺(tái)及以上設(shè)備合格，可對(duì)合格設(shè)備發(fā)放放射診療許可證。陪同檢查人： 審核人員： 檢查日期： 年 月 日五、X射線影像診斷專有條件審核項(xiàng)目審核要求審核記錄審核結(jié)論合格不合格設(shè)備醫(yī)用診斷X線機(jī)或CT機(jī)必須具備至少1臺(tái)醫(yī)用診斷X線機(jī)或CT機(jī)，無相應(yīng)設(shè)備則審核結(jié)論為不合格。數(shù)量及設(shè)備型號(hào)：設(shè)備性能檢測(cè)報(bào)告無驗(yàn)收或定期（本年度或上一年度）狀態(tài)檢測(cè)報(bào)告，或檢測(cè)不合格則審核結(jié)論為不合格。國(guó)家無標(biāo)準(zhǔn)的暫不作為一票否決項(xiàng)。合格 不合格 無檢測(cè)機(jī)構(gòu)：報(bào)告編號(hào)： 安全防護(hù)工作人員防護(hù)用品主要包括鉛圍裙、鉛手套、鉛眼鏡、鉛帽、鉛圍脖、鉛椅等。根據(jù)實(shí)際需要審核，無防護(hù)用品則審核結(jié)論為不合格。有 無用品清單：受檢者防護(hù)用品主要包括性腺鉛圍裙、鉛帽、鉛圍脖、鉛床單等。根據(jù)實(shí)際需要審核，無防護(hù)用品則審核結(jié)論為不合格。有 無用品清單：場(chǎng)所放射診療場(chǎng)所的入口未設(shè)置電離輻射警告標(biāo)志則審核結(jié)論為不合格。有 無控制區(qū)的進(jìn)出口未置電離輻射警告標(biāo)志和工作指示燈則審核結(jié)論為不合格。有 無防護(hù)檢測(cè)無驗(yàn)收或定期（本年度或上一年度）狀態(tài)檢測(cè)報(bào)告，或檢測(cè)不合格則審核結(jié)論為不合格。合格 不合格 無檢測(cè)機(jī)構(gòu)：報(bào)告編號(hào)：人員從業(yè)資格查醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可查助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。無放射影像醫(yī)師則審核結(jié)論為不合格。放射影像醫(yī)師：有 無放射影像醫(yī)師人數(shù)：個(gè)人劑量計(jì)2人以上未佩戴個(gè)人劑量計(jì)，則審核結(jié)論為不合格。應(yīng)佩戴人數(shù)： 未佩戴人數(shù)：培訓(xùn)證明查2年內(nèi)放射防護(hù)知識(shí)及法規(guī)培訓(xùn)證明文件， 2人以上未參加培訓(xùn)則審核結(jié)論為不合格。應(yīng)參加培訓(xùn)人數(shù)： 未參加培訓(xùn)人數(shù)：建設(shè)項(xiàng)目放射診療管理規(guī)定實(shí)施（2006年3月1日）后的新建、改建、擴(kuò)建項(xiàng)目，無建設(shè)項(xiàng)目竣工驗(yàn)收認(rèn)可書則審核結(jié)論為不合格。批準(zhǔn)機(jī)關(guān)及文號(hào)：審核綜合結(jié)論一票否決項(xiàng)中有一項(xiàng)不合格，則綜合結(jié)論不合格。注：1、審核結(jié)論欄內(nèi)填寫“合格”或“不合格”。2、未作說明的，均為一票否決項(xiàng)。3、對(duì)多臺(tái)設(shè)備多個(gè)場(chǎng)所進(jìn)行審核時(shí)，可將本表制作多份，“人員”、“工作人員防護(hù)用品”、“受檢者防護(hù)用品”可共用。有1臺(tái)及以上