縣醫(yī)院版臨床路徑股骨干骨折臨床路徑.doc

股骨干骨折臨床路徑（縣醫(yī)院版）衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2011100號一、股骨干骨折臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為股骨干骨折（ICD-10:S72.30）行股骨干骨折內固定術（ICD-9-CM-3:79.35）。（二）診斷依據。根據臨床診療指南-外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.病史：外傷史。2.體格檢查：患肢腫脹、疼痛、活動受限、畸形、反常活動。3.輔助檢查：X線檢查發(fā)現股骨干骨折。（三）治療方案選擇的依據。根據臨床診療指南-外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.年齡在16歲以上。2.傷前生活質量及活動水平。 3.全身狀況允許手術。4.首選髓內針固定，也可根據具體情況選擇其他固定方式。（四）標準住院日為16天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10:S72.30股骨干骨折疾病編碼。 2.外傷引起的單純性、閉合性、新鮮股骨干骨折。3.除外病理性骨折。4.除外合并其他部位的骨折和損傷。5.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備（術前評估）3-7天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)+鏡檢；（2）肝功能、腎功能、電解質檢查、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）胸部X光片、心電圖；（4）骨科X線檢查（需包括骨折上、下關節(jié)）。2.根據患者病情可選擇檢查項目：如骨科CT檢查、雙下肢血管彩色超聲等。3.根據患者病情，使用預防下肢深靜脈血栓形成的藥物（術前24-48小時停止用藥）。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松；明確感染患者，可根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。（1）推薦使用頭孢唑林鈉肌內或靜脈注射：成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；使用本藥前須進行皮試。（2）推薦頭孢呋辛鈉肌內或靜脈注射：成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；使用本藥前須進行皮試。（3）推薦頭孢曲松鈉肌內注射、靜脈注射或靜脈滴注：成人：1g/次，一次肌內注射或靜脈滴注；對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。2.預防性用抗菌藥物，時間為術前0.5小時，手術超過3小時加用1次抗菌藥物；總預防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。（八）手術日為入院第3-7天。1.麻醉方式：椎管內麻醉或全身麻醉。2.手術方式：股骨干骨折內固定術，必要時植骨。3.手術內固定物：帶鎖髓內針或鋼板螺釘。4.術中用藥：麻醉用藥、抗菌藥物。5.輸血：根據出血情況決定。（九）術后住院恢復9-13天。1.必須復查的項目：血常規(guī)、凝血功能、X光檢查。2.必要時復查的項目：電解質、肝功能、腎功能、CT。3.術后用藥：（1）抗菌藥物：按抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行；（2）預防下肢靜脈血栓形成藥物：參照中國骨科大手術后靜脈血栓栓塞癥預防指南，根據患者病情酌情使用；（3）其他對癥藥物：消腫、止痛、預防應激性潰瘍等。4.保護下功能鍛煉。（十）出院標準。1.體溫正常、常規(guī)化驗無明顯異常。2.術后X線片證實復位固定滿意。3.切口無異常。4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.并發(fā)癥：本病可伴有其他損傷，應嚴格掌握入選標準。部分患者因骨折本身的合并癥而延期治療，如大量出血需術前輸血、血栓形成、血腫引起體溫增高等。2.合并癥：老年患者易有合并癥，如骨質疏松、糖尿病、心腦血管疾病等，骨折后合并癥可能加重，需同時治療，住院時間延長。3.內固定物選擇：根據骨折類型選擇適當的內固定物。（十二）參考費用標準：5000-15000元。二、股骨干骨折臨床路徑表單適用對象：第一診斷為股骨干骨折（ICD-10：S72.30）行股骨干骨折內固定術（ICD-9-CM-3：79.35）患者姓名： 性別： 年齡： 住院號： 門診號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日 16天時間住院第1天住院第2-4天住院第3-5天主要診療工作 詢問病史與體格檢查 完成首次病程記錄 上級醫(yī)師查房 完成病歷書寫 開具檢查、化驗單 確定診斷 行患肢牽引或制動 上級醫(yī)師查房與手術前評估 確定診斷和手術方案 完成上級醫(yī)師查房記錄 完善術前檢查項目 收集檢查檢驗結果并評估病情 請相關科室會診 完成所需檢查 對影響手術進行的異常檢查結果進行復查 上級醫(yī)師查房與術前評估 有并發(fā)癥時請相關科室會診重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科常規(guī)護理 一級護理 飲食醫(yī)囑（普食/流食/糖尿病飲食） 患肢牽引、制動臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、血型 尿常規(guī)鏡檢 凝血功能 電解質、肝腎功能 感染性疾病篩查 胸部X光檢查 心電圖 血氣分析（必要時） 肢體拍片（必要時）長期醫(yī)囑： 骨科護理常規(guī) 二級護理 飲食 患者既往內科基礎疾病用藥臨時醫(yī)囑： 根據會診科室要求安排檢查和化驗單 鎮(zhèn)痛等對癥處理 雙下肢血管彩色超聲（必要時）臨時醫(yī)囑： 對影響手術進行的異常檢查結果進行復查主要護理工作 入院介紹（病房環(huán)境、設施等） 入院護理評估 觀察患肢牽引、制動情況及護理 指導功能鍛煉 觀察患者情況 心理與生活護理 指導功能鍛煉 術前宣教 夜間巡視 觀察患者情況 心理與生活護理 指導功能鍛煉 術前宣教 夜間巡視病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4-6日住院第5-7日（手術日）住院第6-8日（術后第1日）主要診療工作 向患者及其家屬交待術前注意事項 簽署手術知情同意書 麻醉師術前訪視并簽署知情同意書 簽署自費項目協議書 簽署輸血知情同意書 完成手術前各項準備 實施手術 完成術后病程記錄 24小時內完成手術記錄 向患者及其家屬交待手術后注意事項 檢查有無手術并發(fā)癥 麻醉科醫(yī)師隨訪，檢查麻醉并發(fā)癥 查看患者 上級醫(yī)師查房 完成術后病程記錄 向患者及其家屬交待手術后注意事項 復查血常規(guī) 復查電解質（必要時） 指導患肢功能鍛煉重點醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 明日在椎管內麻醉或全麻下行股骨干骨折內固定術 術晨禁食水 術區(qū)備皮 抗菌藥物皮試 配血（必要時）長期醫(yī)囑： 骨科常規(guī)護理 一級護理 普食或流食（術后6小時后） 切口引流 心電監(jiān)護或生命體征監(jiān)測 補液+抗菌藥物應用臨時醫(yī)囑： 急查血常規(guī)（必要時） 輸血（必要時）長期醫(yī)囑： 骨科常規(guī)護理 一級護理 普食或流食 切口引流 補液+抗菌藥物應用 抗凝治療臨時醫(yī)囑： 復查血常規(guī)及生化檢查 輸血（必要時）主要護理工作 術前患者準備（手術前沐浴 更衣備皮） 手術前物品準備 手術前心理護理 提醒患者術晨禁食水 腸道準備（必要時） 術前給予麻醉前用藥 觀察患者情況 手術后心理與生活護理 指導功能鍛煉 觀察并記錄引流情況 夜間巡視 觀察患者情況 手術后心理與生活護理 指導并監(jiān)督患者活動 觀察并記錄引流情況（必要 時） 夜間巡視病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第7-9日（術后第2日）住院第8-12日（術后第3-7日）住院第13-14日（術后第8-9日）住院第15-16日（術后第10-12日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 切口換藥，拔除引流 術后病程記錄 必要的化驗項目進行復查 指導患肢功能鍛煉 根據病情決定停用靜脈抗菌藥物 上級醫(yī)師查房 術后行X光檢查 術后病程記錄 指導并檢查患肢功能鍛煉情況 上級醫(yī)師查房 切口換藥 查看術后X線片 確定患者是否可以出院 向患者交待出院注意事項復 查日期和拆線日期 開出院診斷書 完成出院記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科常規(guī)護理 一級護理 普食 抗凝治療長期醫(yī)囑： 骨科常規(guī)護理 二級護理 普食長期醫(yī)囑： 骨科常規(guī)護理 二級護理 普食臨時醫(yī)囑： 通知出院臨時醫(yī)囑：