法醫(yī)病理學(xué)》第十一章身體其它重要器.ppt

第十一章身體其他重要器官致命性機(jī)械性損傷 河南科技大學(xué)法醫(yī)學(xué)院法醫(yī)病理與臨床教研室 第一節(jié)脊柱與脊髓損傷 概論 大多由暴力如交通事故 墜落 重物打擊等使之前屈 后伸 受壓 旋轉(zhuǎn)所引起 外界暴力即可直接作用于脊柱 也可作用于頭部或其他部位后傳導(dǎo)到脊柱形成間接損傷 一 脊柱損傷 定義 指組成脊柱的椎骨 椎間盤 關(guān)節(jié) 肌肉 韌帶的結(jié)構(gòu)破壞或功能障礙 常見類型有椎骨的骨折與脫位損傷原因直接外界暴力 銳器刺創(chuàng) 火器傷 車輛直接撞擊 間接暴力 高墜時(shí)頭 肩 足或臀部先著地 多見 頸椎骨折與脫位 多發(fā)生于第5頸椎上 下 其次為第1 2頸椎 1 屈曲型 見于高墜時(shí)頭部先著地或頭部受到由上方來的外力打擊2 伸展型 為頸椎過度后伸所致 如前額受撞擊 脊柱損傷 injuriesofthevertebralcolumn 胸 腰椎骨折與脫位 多發(fā)生于第11 12胸椎或第1 2腰椎1 屈曲型高墜時(shí)足 臀先著地 身體過度屈曲2 伸展型見于背部或腰部受暴力作用 引起前縱韌帶撕裂 椎體裂開或椎弓骨折 脊柱損傷 injuriesofthevertebralcolumn 二 脊髓損傷 定義 椎管內(nèi)脊髓 神經(jīng)根 馬尾神經(jīng)及其附屬的被膜和血管的結(jié)構(gòu)破壞和功能障礙 分類 1 是否直接由外力作用所致分為原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷 2 是否與外界相通分為開放性和閉和性3 根據(jù)損傷程度分為完全性和不完全性4 根據(jù)脊髓損傷部位分為屈曲型損傷 伸展型 扭轉(zhuǎn)型 縱軸型損傷 原發(fā)性脊髓損傷 1 脊髓震蕩 concussionofspinalcord 2 脊髓挫傷 contusionofspinalcord 3 脊髓斷裂 ruptureofspinalcord 繼發(fā)性脊髓損傷 1 脊髓水腫 edemaofspinalcord 2 脊髓出血壓迫 hemorrhageandcompressionofthespinalcord 3 上行性脊髓缺血性損傷 ascendingischemicinjuryofspinalcord 脊髓損傷 injuriesofthespinalcord 1 脊髓震蕩 脊髓休克 指脊髓受外力作用后引起的暫時(shí)性功能紊亂 損傷平面以下出現(xiàn)癱瘓 各種反射 感覺 括約肌功能消失 數(shù)小時(shí)或1 2日逐漸恢復(fù) 3 6周完全恢復(fù) 原發(fā)性脊髓損傷 2 脊髓挫傷 是由鈍性暴力所致的脊髓閉和性損傷 臨床表現(xiàn) 當(dāng)脊髓整個(gè)斷面挫傷時(shí) 四肢逐漸麻痹 反射消失及運(yùn)動(dòng)障礙 嚴(yán)重者可引起膀胱和直腸功能障礙 原發(fā)性脊髓損傷 病理變化受損區(qū)腫脹 中央灰質(zhì)小點(diǎn)狀出血 壞死 隨著時(shí)間的延長 壞死灶可波及整個(gè)脊髓斷面 并向上 下鄰近節(jié)段擴(kuò)散 脊髓外觀粗大 色澤紫紅色橫切面上 呈點(diǎn)狀出血 散在的和融合的出血灶常見于灰質(zhì) 出血量多時(shí)可形成圓柱狀血腫 延伸至數(shù)個(gè)節(jié)段 鏡檢 神經(jīng)細(xì)胞核破碎 核染色體溶解 微血管紅細(xì)胞淤積 血管周圍有中性粒細(xì)胞 淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞滲出 神經(jīng)纖維腫脹 軸突破裂 髓鞘崩解 破碎成分散的脂肪顆粒 原發(fā)性脊髓損傷 脊髓挫傷 3 脊髓斷裂最嚴(yán)重的實(shí)質(zhì)性損傷 傷后脊髓斷端灰質(zhì)中央進(jìn)行性出血壞死 血管痙攣 軸漿外溢 溶酶體釋放 脊髓自溶 脊髓的神經(jīng)束為無髓鞘纖維 不能再生 脊髓完全橫斷后 斷面以下首先表現(xiàn)為 脊髓休克 原發(fā)性脊髓損傷 1 脊髓水腫 外界暴力作用后脊髓發(fā)生的創(chuàng)傷性反應(yīng) 缺氧和減壓后再灌注等 均可使脊髓出現(xiàn)不同程度的水腫 同時(shí)伴有功能障礙 2 脊髓出血壓迫 鈍性暴力引起的閉和性損傷在椎管內(nèi)可發(fā)生出血 壓迫脊髓 3 上行性脊髓缺血性損傷 見于第10胸椎至第1腰椎脊柱損傷 傷后截癱平面逐漸上升至第6 7胸椎節(jié)段 更有12周間繼續(xù)上升至第2 3頸椎節(jié)段 致呼吸衰竭死亡 繼發(fā)性脊髓損傷 揮鞭樣損傷 whiplashinjuries 是指由于身體劇烈加速或減速運(yùn)動(dòng) 而頭部的運(yùn)動(dòng)與之不同步 致頸椎過度伸 屈而造成的損傷 原因 高速機(jī)車的急剎車 或停車后突然受到后方車輛撞擊 表現(xiàn) 頸椎脫位或半脫位 椎體前緣及橫突的骨折 韌帶和關(guān)節(jié)囊的撕裂出血 頸髓震蕩和挫傷 檢驗(yàn) 外觀改變不明顯 解剖時(shí)常需自枕骨粗隆下至第2胸椎切開項(xiàng)部軟組織 充分暴露項(xiàng)部肌肉 韌帶 椎板 詳細(xì)檢查后 鋸開椎板 再檢查頸髓 脊髓損傷 injuriesofthespinalcord 特殊類型 第二節(jié)胸部損傷 injuriesofthechest 定義 指由鈍性 銳器 火器等外界暴力作用造成的胸廓變形 骨折并常見廣泛的多內(nèi)臟器官組織結(jié)構(gòu)破壞和功能障礙 90年代以來 在損傷死亡中 胸部損傷僅次于顱腦損傷 病理生理改變 呼吸 循環(huán)功能障礙 法醫(yī)學(xué)常見 肋骨骨折 心 大血管損傷 肺損傷 胸部壓迫窒息等 一 肋骨骨折 ribfractures 定義 指暴力導(dǎo)致肋骨 肋軟骨結(jié)構(gòu)的連貫性破壞 1 直接暴力作用暴力作用的部位可出現(xiàn)一條或多條肋骨骨折 嚴(yán)重的局限性暴力直接作用在胸部 還會(huì)挫傷肺實(shí)質(zhì) 或尖銳的骨折斷端插入肺部 刺入胸膜 肺 大血管或心臟 形成氣胸 血?dú)庑?肺血腫等 第1 3肋骨骨折還可造成氣管 支氣管損傷及前胸上部大血管損傷 第10 12肋骨骨折常伴有膈肌 肝 脾損傷 2 間接暴力作用暴力作用在不同位置有不同表現(xiàn)常有廣泛的多內(nèi)臟器官組織的嚴(yán)重復(fù)合性損傷 偶爾損傷的即時(shí)性影響不明顯 但數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)嚴(yán)重后果有時(shí)骨折斷端刺傷肺組織后 又恢復(fù)正常位置 檢查時(shí)不仔細(xì)可能對(duì)氣胸原因發(fā)生誤診 肋骨骨折 ribfractures 3 肋骨骨折時(shí)可發(fā)生以下并發(fā)癥 胸廓運(yùn)動(dòng)失調(diào) 血胸 胸膜破裂 心臟刺創(chuàng) 胸腔感染 肋骨骨折 ribfractures 4 法醫(yī)學(xué)鑒定要點(diǎn)兒童與青少年胸廓可塑性及彈性好 可以承受導(dǎo)致胸腔臟器嚴(yán)重?fù)p傷的暴力而不發(fā)生椎體肋骨骨折 而同樣暴力老年人常引起骨折 注意區(qū)分人工呼吸及胸外按摩等醫(yī)療性外傷引起的骨折與非醫(yī)療性外傷引起的骨折 尸檢時(shí)應(yīng)將所有肋間肌切斷 肋骨逐根分開檢查非穿透性鈍性暴力造成胸部器官損傷時(shí) 如受害者有較厚衣物遮擋 胸廓上可不留痕跡 肋骨骨折 ribfractures 二 肺損傷 injuriesofthelungs 定義 各種暴力導(dǎo)致肺實(shí)質(zhì)損傷 常見類型 肺挫傷肺裂創(chuàng)肺穿入或穿透傷 1 肺挫傷 指鈍性暴力致肺實(shí)質(zhì)的水腫及出血而無肺表面裂傷 是閉和性胸外傷最常見的肺實(shí)質(zhì)損傷 形成因素與強(qiáng)烈的高壓波有關(guān)肺挫傷易與ARDS混淆 ARDS是繼發(fā)于各種肺內(nèi)或肺外嚴(yán)重疾病過程中的急性滲出性肺水腫和進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭 ARDS可由肺挫傷引起 也可由其他創(chuàng)傷引起 肺損傷 injuriesofthelungs 肺挫傷的病理生理改變肺毛細(xì)血管破裂間質(zhì)及肺泡內(nèi)血液滲出 間質(zhì)水腫 肺不張病理學(xué)上表現(xiàn)為肺膜完整 肺重量增加 肺膜下淤血伴片狀出血斑 肺實(shí)變鏡下 肺泡壁毛細(xì)血管破裂出血 肺泡腔內(nèi)充滿紅細(xì)胞及滲出液 肺泡間隔水腫 部分肺泡腔萎陷 肺損傷 injuriesofthelungs 2 肺裂創(chuàng) 指肺組織的結(jié)構(gòu)連貫性破壞 損傷類型有 骨折斷端所致肺裂創(chuàng) 擠壓性肺裂創(chuàng) 肺穿入或穿透性損傷 肺損傷 injuriesofthelungs 三 心損傷 injuriesoftheheart 定義 外力引起心臟結(jié)構(gòu)及功能障礙 分類 穿透性損傷非穿透性損傷穿透性損傷 是因胸部受銳器或火器作用 彈頭 彈片穿破胸壁并進(jìn)入心臟 心臟完整性被破壞 較常見 死亡率高 常來不及搶救已經(jīng)死亡 非穿透性損傷 閉和性損傷 定義 指胸部 特別是心前區(qū)受到鈍性外力作用后 胸廓完整 但心臟的組織結(jié)構(gòu)和 或機(jī)能受到破壞 損傷機(jī)制 1 直接作用2 間接作用3 減速運(yùn)動(dòng)4 擠壓作用5 聯(lián)合作用 心損傷 injuriesoftheheart 非穿透性心損傷常見類型1 心臟震蕩2 心臟挫傷3 心臟破裂4 室間隔破裂5 冠狀動(dòng)脈損傷 心損傷 injuriesoftheheart 四 大血管損傷 常見主動(dòng)脈損傷 無名動(dòng)脈損傷 肺動(dòng)脈損傷 1 主動(dòng)脈損傷常見于交通事故 高墜及擠壓等 降主動(dòng)脈固定在胸壁而心臟及主動(dòng)脈弓活動(dòng)度大 暴力作用時(shí)可導(dǎo)致固定段與可活動(dòng)段之間連接處撕裂 2 無名動(dòng)脈損傷多因直接外力作用 車禍及高墜的減速運(yùn)動(dòng) 揮鞭樣運(yùn)動(dòng)使頸椎過度后伸致無名動(dòng)脈自主動(dòng)脈弓處撕裂 3 肺動(dòng)脈損傷較少見 第三節(jié)腹部損傷 abdominalinjuries 概述腹部損傷與胸部區(qū)別 腹部肌肉反射性收縮對(duì)器官有保護(hù)作用 腹壁由較厚的皮膚 皮下脂肪和肌層組成 當(dāng)鈍性暴力作用時(shí)一般在皮膚上形成程度不同的擦傷和 或挫傷 難以形成挫裂創(chuàng) 但可引起嚴(yán)重的器官挫傷或破裂 一 胃腸損傷 injuriesofthegastrointestinaltract 1 胃腸挫傷常發(fā)生于車輛等交通工具所致的損傷 有時(shí)也可見于腳踢時(shí) 2 胃破裂先決條件 胃呈飽和狀態(tài) 外力造成胃腔與腹腔壓力差 且必須是鈍性暴力使胃內(nèi)壓力高于胃外壓 3 腸破裂空腸最易受傷 其次回腸鈍性暴力致腸損傷的主要機(jī)制 擠壓 迸裂 牽拉 定義 是指肝組織受外力作用發(fā)生破裂 挫碎和 或周圍韌帶的撕裂 破裂口形態(tài) 1 高墜多個(gè)與力平行裂口2 打擊星芒狀或條狀 其中心與力的作用點(diǎn)一致3 爆炸龜殼狀 肝破裂 三 脾破裂 injuriesofthespleen 定義 指脾臟受到外界暴力作用發(fā)生破裂 穿透傷 特點(diǎn) 最常見的腹部器官損傷常因脾破裂 腹腔急性大出血 致失血性休克 甚至死亡 分類 按范圍分為被膜下 中央型及真性破裂三種 按時(shí)間分為外傷性急性脾破裂和外傷性遲發(fā)性脾破裂形成機(jī)制1 主要是由于暴力沖擊致脾破裂2 脾在受外力作用后撞擊在胃 膈肌 脊柱 胸后壁 肋骨等處形成撞擊傷 脾破裂 injuriesofthespleen 法醫(yī)學(xué)鑒定要點(diǎn)要對(duì)致傷物的種類 致傷機(jī)制 著力部位 損傷程度 大出血的時(shí)間及其傷前脾臟是否有疾病等進(jìn)行綜合分析 若原來有脾臟疾病 損傷輕微也可發(fā)生致命后果 如患有致脾腫大的疾病如 肝硬化 白血病 淋巴瘤 慢性瘧疾等其中以肝硬變致淤血性脾腫大最常見 脾破裂 injuriesofthespleen 四 胰損傷 injuriesofthepancreas 定義 主要指因外力所致的胰腺血管 導(dǎo)管 實(shí)質(zhì)的挫傷破裂 特點(diǎn) 位置較深 較少發(fā)生外傷性損傷常見損傷類型 胰血管損傷 胰實(shí)質(zhì)損傷 胰導(dǎo)管破裂 胰頭挫碎等 第四節(jié)泌尿生殖器官損傷 定義 是指腎 膀胱 輸尿管 尿道及內(nèi)外生殖器官的結(jié)構(gòu)破壞和功能障礙 特點(diǎn) 除暴力引起直接損傷外 由于某些器官的神經(jīng)末梢特別敏感 可引起神經(jīng)源性休克或稱抑制死亡 一 腎損傷 injuriesofthekidneys 定義 是指腎臟及其周圍組織結(jié)構(gòu)的破壞 常見類型1 腎周圍組織損傷纖維膜 脂肪囊及筋膜破裂 未累及腎實(shí)質(zhì) 腎蒂扭轉(zhuǎn) 挫傷 和撕裂 輸尿管移動(dòng) 扭轉(zhuǎn)致腎盂積水 腎動(dòng)靜脈挫傷 撕裂引起致命性腹腔內(nèi) 腹腔外出血 2 腎實(shí)質(zhì)損傷腎挫傷 腎實(shí)質(zhì)損傷深達(dá)腎盂 并有腎門血管斷裂 腎裂創(chuàng) 包括被膜下裂創(chuàng) 既腎皮質(zhì)破裂而被膜完整 但未累及腎盂 腎破裂 特征是形成與力方向平行的多個(gè)裂口 二 膀胱損傷 injuriesofthebladder 定義 指各種鈍性暴力引起膀胱組織結(jié)構(gòu)的挫傷 裂創(chuàng)及挫裂創(chuàng) 1 膀胱挫傷指膀胱黏膜 肌層出血和水腫 可導(dǎo)致血尿 2 膀胱裂創(chuàng) 腹膜外裂創(chuàng)多發(fā)生于骨盆骨折 膀胱頸部及膀胱前壁和后壁無