「兒童支氣管鏡操作規(guī)范」.doc

兒童支氣管鏡操作規(guī)范1.目的1.1制定兒童支氣管鏡操作規(guī)范，使支氣管鏡操作更規(guī)范，更好地發(fā)揮其指導(dǎo)作用。2.標準2.1支氣管鏡術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證2.1.1適應(yīng)證2.1.1.1喉鳴。2.1.1.2反復(fù)或持續(xù)性喘息。2.1.1.3局限性喘鳴。2.1.1.4不明原因的慢性咳嗽。2.1.1.5反復(fù)呼吸道感染。2.1.1.6可疑異物吸入。2.1.1.7咯血。2.1.1.8撤離呼吸機困難。2.1.1.9胸部影像學(xué)異常2.1.1.9.1氣管、支氣管肺發(fā)育不良和（或）畸形2.1.1.9.2肺不張2.1.1.9.3肺部團塊狀病變2.1.1.9.4肺部彌漫性疾病2.1.1.9.5氣道、縱隔占位2.1.1.10肺部感染性疾病的病原學(xué)診斷及治療2.1.1.11引導(dǎo)氣管插管、胃管置入。2.1.2相對禁忌證 2.1.2.1嚴重心肺功能減退者2.1.2.2嚴重心律紊亂：心房、心室顫動 及撲動，度房室傳導(dǎo)阻滯者2.1.2.3高熱：持續(xù)高熱而又亟需行支氣管鏡術(shù)者，可將其體溫降至38.5 以下再行手術(shù)，以防高熱驚厥2.1.2.4活動性大咯血者；嚴重的出血性疾病；凝血功能障礙；嚴重的肺動脈高壓及可能誘發(fā)大咯血者等2.1.2.5嚴重營養(yǎng)不良，不能耐受手術(shù)者。2.2支氣管鏡術(shù)的術(shù)前準備2.2.1術(shù)前病情評估 由于鎮(zhèn)靜和麻醉藥物等在不同程 度上對呼吸和心血管系統(tǒng)的抑制作用及患兒本身呼吸 系統(tǒng)疾病的原因，均可造成患兒在支氣管鏡術(shù)中出現(xiàn)呼 吸抑制和低氧血癥，喉、氣管、支氣管痙攣，血壓下降及 心律失常等并發(fā)癥。因此，術(shù)前應(yīng)做好病情輕重、手術(shù)時機、麻醉方式及手術(shù)耐受程度等評估，并制定應(yīng)急預(yù)案。2.2.2簽署知情同意書2.2.3常規(guī)檢查：血常規(guī)、凝血功能、輸血前檢查、胸部線或胸部、心電圖等，必要時檢查肺功能、超聲等。 2.2.4術(shù)前禁飲食：根據(jù)食物在胃內(nèi)被排空的時間長 短，制定不同的禁食時間。包括輕飲料 ，母乳，牛奶、配方奶、淀粉類固體食物，脂肪類固體食物。 嬰兒及新生兒因糖原儲備少，禁食后可在病房內(nèi)靜脈輸注含糖液體，以防止發(fā)生低血糖和脫水。 2.2.5常規(guī)藥物和設(shè)備、急救藥物和設(shè)備的準備2.2.5.1常規(guī)藥品：生理鹽水、利多卡因、內(nèi)鏡、潤滑劑等。2.2.5.2急救藥品：生理鹽水，腎上腺素，支氣管舒 張劑，止血藥物（凝血酶、血凝酶、垂體后葉素等），糖皮 質(zhì)激素（靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、霧化應(yīng)用布地奈德混懸 液等）及利尿劑等2.2.5.3急救設(shè)備 氧氣、吸引器、復(fù)蘇氣囊、不同型號 的氣管插管、脈搏血氧監(jiān)護儀、除顫儀等。建議配備麻 醉機或呼吸機等。2.2.6支氣管鏡術(shù)的麻醉與監(jiān)護2.2.6 .1鎮(zhèn)靜與麻醉2.2.6 .1.1“邊麻邊進”（局部表面麻醉）復(fù)合清醒鎮(zhèn)靜：入室后給予咪達唑侖 ，總量。適量應(yīng)用阿托品 能防止小嬰兒的迷走神經(jīng)相關(guān)的心動過緩及減 少分泌物。支氣管鏡插入到喉部、聲門前、氣管、左右主 支氣管分別噴灑 或 利多卡因 ，必要時局 部可重復(fù)給藥，總量。2.2.6.1.2喉罩通氣全麻 適用于喉部及以下部位的支 氣管鏡診療操作，對于氣管狹窄，尤其是上段狹窄的患 兒，喉罩通氣可能是目前唯一能有效控制氣道的方法。 根據(jù)患兒的體質(zhì)量選擇合適的喉罩（表 ），電子支氣管 鏡檢查前需將喉罩的柵欄剪掉，以利于電子支氣管鏡的 插入。需要注意的是應(yīng)用喉罩通氣時麻醉深度較面罩 通氣深，以防喉罩置入時發(fā)生喉痙攣及支氣管痙攣。2.2.6 .2監(jiān)護。2.2.6 .2.1術(shù)中常規(guī)監(jiān)測項目包括心電圖、呼吸、無創(chuàng) 血壓和脈搏血氧飽和度，有條件者可監(jiān)測呼氣末 。 理想的血氧飽和度應(yīng)達到 以上，如出現(xiàn)血氧飽和度 、心率減慢、心律失常等，應(yīng)暫停操作并對癥處 理，視病情恢復(fù)情況決定是否繼續(xù)。心電監(jiān)護密切觀察 患兒病情直至患兒意識完全恢復(fù)。常見并發(fā)癥的處理 見后文“支氣管鏡術(shù)常見并發(fā)癥及處理”。2.2.7支氣管鏡術(shù)的操作術(shù)前醫(yī)師、護士和或麻醉師共同核對患兒身份。 患兒多采取仰臥位，肩部略墊高，頭部擺正。支氣管鏡 多經(jīng)鼻孔輕柔送入，注意觀察鼻腔、咽部有無異常（經(jīng)口 腔進入者觀察口腔、舌）、扁桃體、會厭及聲門時，觀察會 厭有無塌陷、聲帶運動是否良好及對稱；進入氣管后觀 察氣管位置、形態(tài)、黏膜色澤、軟骨環(huán)的清晰度、隆突的 位置等。觀察兩側(cè)主支氣管和自上而下依次檢查各葉、 段支氣管。一般先查健側(cè)再查患側(cè)，發(fā)現(xiàn)病變可吸引留 取分泌物、毛刷涂片、鉗夾活檢及留取灌洗液。病灶不 明確時先查右側(cè)，后查左側(cè)。檢查過程中注意觀察各 葉、段支氣管黏膜外觀，有無充血、水腫、壞死及潰瘍；有 無出血及分泌物；管腔及開口是否通暢、有無變形；是否 有狹窄、異物及新生物等。檢查時盡量保持視野位于氣 管、支氣管腔中央，避免觸碰刺激管壁引起咳嗽、支氣管 痙攣及損傷黏膜。 操作技術(shù)應(yīng)熟練、準確、快捷，盡量縮短操作時間。2.2.8支氣管鏡術(shù)后管理 2.2.8.1術(shù)后患兒管理。支氣管鏡操作結(jié)束后，及時將病 情與患兒家長進行溝通；做好交接工作；患兒需要繼續(xù) 監(jiān)測生命體征，防治并發(fā)癥。2.2.8.1.1吸氧，鼻導(dǎo)管（流量 ）。 2.2.8.1.2改善支氣管鏡操作對呼吸道的刺激。霧化吸入糖皮質(zhì)激素（如布地奈德混懸液次，根據(jù)病情調(diào)整霧化次數(shù)），必要時聯(lián)合支氣管舒張劑以減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。2.2.8.1.3其他。鏡下患側(cè)給藥者繼續(xù)該側(cè)臥位，確保藥物療效。 2.2.8.1.3術(shù)后禁飲食 。 2.2.8.2術(shù)后病例管理2.2.8.2.1支氣管鏡術(shù)報告。詳細記錄支氣管鏡手術(shù)經(jīng)過與鏡下所見，留取具有代表性的清晰圖片，給出術(shù)后診斷和術(shù)后指導(dǎo)意見。保存相關(guān)視頻和圖文結(jié)合的資料， 以便臨床教學(xué)和科研工作。2.2.8.2.2隨訪。對于需多次行支氣管鏡下介入治療的患兒（如氣道重塑、腫瘤、結(jié)核等），操作者應(yīng)與患兒家長進行充分溝通，制定詳細的藥物和支氣管鏡下介入治療方案，以取得