醫(yī)院醫(yī)院績效考核方案.doc

*醫(yī)院績效考核方案目錄績效考核管理委員工作章程3*醫(yī)院績效考核管理辦法（暫行）4第一條 績效考核管理意義4第二條 績效考核目的4第三條 績效考核組織機構4第四條 績效考核實施手段4（一）計算機信息化管理4（二）個人績效檔案管理5第五條 績效考核項目5（一）科室績效考核項目51、平衡計分卡（權重百分制）52、關鍵績效考核指標（KPI）5（二）個人績效考核6第六條 對科主任（含護士長）及以上干部的職務考核7第七條 醫(yī)德醫(yī)風考核7第八條 績效考核辦法8第九條 雙重扣分與一票否決8第十條 獎懲8*醫(yī)院醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛處理機責任追究制度10第一章 總則10第二章 醫(yī)療糾紛的處理10第三章 醫(yī)療糾紛評析10第四章 醫(yī)療糾紛性質的認定11第五章 醫(yī)療糾紛責任人的處理12第六章 管理者的責任14第七章 醫(yī)療糾紛、事故的備案登記14第八章 附則14關于加強考勤管理的通知15*院醫(yī)療質量管理方案（修訂稿）16第一章 總則16第二章 考核辦法16第三章 獎勵17第四章 罰則17第五章 附則21*醫(yī)院職工獎懲條例21一、 總則21二、 獎勵22三、 處罰22四、 獎懲審批24五、 附則25*醫(yī)院醫(yī)德考評實施方案（試行）25一、 指導思想25二、 組織領導及職責25三、 考評范圍25四、 考評標準25五、 考評的方法步驟及原則要求261、 方法與步驟262、 考評原則及要求26六、 考評等次的評定26七、 建立醫(yī)德檔案27八、 考評結果應用27關于醫(yī)德考評工作的會議紀要28一、 確定對醫(yī)療糾紛的醫(yī)德考評扣分問題28（一） 對2009年度結案的醫(yī)療糾紛進行確認28（二） 細化醫(yī)德考評扣分標準28（三） 對醫(yī)療糾紛的績效考核問題28二、 進一步明確醫(yī)德考評加、扣分問題28（一） 突發(fā)事件醫(yī)療搶救的加分界定28（二） 表彰加分的界定29三、 確定出勤率的年度考核問題29（一） 病假29（二） 事假29（三） 全年病、事假累計或超過180天的，不參加年度考核。29四、 補增醫(yī)德考評工作領導小組成員29績效考核管理委員工作章程第一條 醫(yī)院績效考核管理委員會在醫(yī)院法人代表的直接領導下開展工作，主要對醫(yī)院績效考核目標值實施有效評估。第二條 績效考核管理委員會組織結構1、堅持公開、公平原則，堅持民主集中制和規(guī)范管理原則，有效落實績效考核標的，促進醫(yī)院內部管理持續(xù)、健康發(fā)展。2、通過不斷修訂、完善醫(yī)院績效考核制度，進一步加強績效考核的實效工作，充分發(fā)揮績效考核的激勵作用。第三條 績效考核管理委員會組成結構1、主任委員：醫(yī)院法人代表。2、副主任委員：醫(yī)院黨委書記3、委員：院級副職行政領導、醫(yī)務部、護理部、財務科、質控核算管理部、人力資源部、醫(yī)院感染管理科、科教部、藥學部、紀檢監(jiān)察等線管部門的負責人。4、受法人代表委托，績效考核管理委員會的行政協調事務由承擔績效考核行政職能的部門（人力資源部）負責。第四條 績效考核管理委員會的主要工作任務1、建立、健全醫(yī)院績效考核管理體系，對相關部門提出的績效考核項目與標準進行審議。2、補充、修訂、完善醫(yī)院績效考核管理制度和績效考核標的目標值3、跟蹤并評估科室績效情況，指導科室改進管理缺陷，對存在問題及時提出改正措施或懲戒意見。4、建立個人績效考核檔案，追蹤并評估個人績效考核情況并作為獎懲、職務晉升和年度考核的依據。5、對有爭議的績效考核項目及管理等相關事宜進行審議，確定考核方式，不斷提高績效考核管理效率。第五條 績效考核管理委員會采取民主集中制工作制度第六條 召開績效考核管理委員會會議，實際參會人數不應少于應到會人數的2/3，會議決議方為有效。第七條 績效考核管理委員會，根據需要討論的問題，定期或不定期召開會議，原則上每月一次。第八條 績效考核管理委員會的重要會議應形成會議紀要，以文件形式作為績效考核管理的執(zhí)行依據。第九條 在本工作章程（試用）具體實施過程中，如遇未盡事宜，可由人力資源部提交績效考核管理委員會研究決定。第十條 本文件自下達之日起實施，原有關規(guī)定與本文件不符的，按本文件規(guī)定執(zhí)行。第十一條 本文件最終解釋權歸績效管理委員會。 *醫(yī)院二零零九年九月二十八日*醫(yī)院績效考核管理辦法（暫行）*院辦2009 53號 為進一步加強醫(yī)院績效考核實施力度，建立科學的激勵約束機制，實現全方位的綜合平衡管理，經研究，制訂一下績效考核管理辦法（暫行）。第一條 績效考核管理意義 績效考核是通過一定的方法和客觀的標準，對科室及職工個人在醫(yī)德醫(yī)風、財務管理、規(guī)章制度執(zhí)行力以及工作業(yè)績等方面進行的綜合評價，是醫(yī)院行政管理工作的重要核心環(huán)節(jié)和基礎工作。第二條 績效考核目的 有效的績效考核，是促進職工提高制度執(zhí)行力和綜合素質的積極手段，以保證醫(yī)院管理目標的實現，更好地促進醫(yī)院發(fā)展。第三條 績效考核組織機構（一）績效考核工作在醫(yī)院績效考核管理委員會的監(jiān)督指導下實施。（二）醫(yī)院績效考核管理委員會的工作由醫(yī)院法人代表直接負責。（三）負責績效考核工作的各相關職能管理部門。第四條 績效考核實施手段（一）計算機信息化管理 對科室的績效考核管理，建立在北京望?？敌趴萍加邢薰咎峁┑腍BOS系統平臺上，以會計核算管理、成本核算管理、物流管理、固定資產管理、績效核算管理為基礎，關鍵考核指標（KPI）為主導的績效考核體系，在績效考核中引導科室和醫(yī)務人員正確開展醫(yī)、教、研各項工作，科學實現醫(yī)院發(fā)展的戰(zhàn)略目標。幫助醫(yī)院管理層對具有戰(zhàn)略重要性的領域做全方位的追蹤，確保日常業(yè)務運作與醫(yī)院所確定的戰(zhàn)略目標保持一致。 對科室的績效考核，實行計算機信息化管理。（二）個人績效檔案管理 建立個人績效考核和醫(yī)德考評檔案，實行職工績效（醫(yī)德）考核加分或缺陷登記，作為獎懲、職務晉升和年度考核的依據。第五條 績效考核項目（一）科室績效考核項目 運用“二八”管理原理，建立平衡計分卡和關鍵績效考核指標（KPI），對科室實施績效考核。具體為以下內容：1、平衡計分卡（權重百分制）（1）財務管理維度60%收入與成本控制/月指標（2）顧客服務維度15%創(chuàng)造病人忠誠度/月指標（3）內部流程維度20%質量與品質控制/月指標（4）學習與成長維度5%開發(fā)核心競爭力/年指標平衡計分卡由四級關鍵考核指標（KPI）組成，詳見附表二至附表十一。2、關鍵績效考核指標（KPI）（1）財務管理維度指標（月指標）二級考核指標：效益效率；專項控制三級指標：效益效率指標含：業(yè)務收支結余率；人均收支結余；百元收入耗材率；百元固定資產收入；庫存總額控制額；盤點金額；費用控制率。專項控制指標含：門診藥品比例；住院藥品比例；醫(yī)保專項。（2）顧客服務維度指標（月指標）二級考核指標：病人信任度；零缺陷管理三級指標：病人信任度指標含：病人滿意度；門診工作量；住院工作量；檢查人數；處方調配人次。零缺陷管理含：投訴；差錯；事故與賠償。（3）內部流程維度指標（月指標）二級考核指標：服務質量；服務效率三級指標：服務質量指標含：入、出院診斷符合率；出院病人治愈好轉率；手術前后診斷符合率；甲級病歷；醫(yī)療質量綜合考評指標；院感、醫(yī)保管理綜合考評指標；首問負責制；有質量有效率的完成崗位職責等。服務效率指標含：合理用藥（含合理用血）；出院病人平均住院日；無故延時出診；相關科室滿意率等。（4）學習與成長維度指標（年度指標）二級考核指標：科研教學；員工成長三級指標科研教學指標含：開展新項目；教學；科研；論文。員工成長指標含：繼續(xù)醫(yī)學教育；學歷教育；后備人才梯隊建設。（5）護理質量綜合考評指標詳見附表七（6）藥學部綜合考評指標詳見附表九至十二（7）四級考核指標事故與賠償：詳見關于修訂的通知*院辦200954號文件。醫(yī)療質量綜合考評指標：詳見*醫(yī)院醫(yī)療質量管理方案（修訂稿）*院辦字200961號文件費用質量控制：詳見附表六院感、醫(yī)保管理綜合評價指標：詳見附表八（二）個人績效考核1、對個人績效考核主要建立在財務維度、顧客服務維度和內部流程維度指標的基礎上，并實行個人績效考核缺陷扣分登記制。2、個人績效考核項目（1）財務維度指標二級指標：業(yè)績考勤三級指標：出勤率（2）顧客服務維度指標二級考核指標：服務意識；零缺陷管理三級指標：服務意識指標含：首診負責制（首問負責制）零缺陷管理含：投訴；差錯；事故與賠償。（3）內部流程維度指標二級考核指標：服務質量；服務效率三級指標：服務質量指標含：甲級病歷；醫(yī)療質量綜合考核指標；護理質量綜合考評指標；藥學部綜合考評指標；院感、醫(yī)保管理綜合考評指標等。服務效率指標含：合理用藥（含合理用血）；無故延時出診等。（4）個人績效考核按權重百分制扣分（具體評分標準詳見附表十三）合格：85分及以上；基本合格： 60分-84分；不合格：60分以下。第六條 對科主任（含護士長）及以上干部的職務考核（一）對科主任（護士長）的職務考核分別以科室或護理單元的績效考核得分作為參考值。（二）科主任（護士長）職務考核評分標準1、合格：85分-75分；2、基本合格：74分-60分；3、不合格：60分以下。（三）科主任（護士長）無故三次不參加院周會或醫(yī)院通知的中層干部會議，給予“院內記過”一次。第七條 醫(yī)德醫(yī)風考核1、醫(yī)德醫(yī)風考核*醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風考評實施方案（試行）（*院人200960號）文件規(guī)定執(zhí)行。2、醫(yī)德醫(yī)風考評等次優(yōu)秀：考評得分在90分以上（含90分），且沒有扣分。良好：考評得分在80分以上（含80分），且扣分不超過15分。一般：考評得分在60分以上（含60分），且扣分不超過30分。較差：考評得分在60分以下或扣分超過30分或有“一票否決行為”。3、建立醫(yī)務人員醫(yī)德考評檔案，進行加分與扣分登記。第八條 績效考核辦法（一）績效考核工作由醫(yī)院績效考核管理委員會監(jiān)督、指導實施。（二）醫(yī)德醫(yī)風考評由醫(yī)院醫(yī)德考評工作領導小組監(jiān)督、指導實施。（三）各項績效考核關鍵指標（KPI），對應不同類型科室。（四）各相關管理部門，負責組織本部門職能范疇內的績效考核和醫(yī)德考評工作，對應各項考核指標按月、季度、年度實施考核（詳見*醫(yī)院績效考核實施總表（附一表）和*醫(yī)院醫(yī)務人員醫(yī)德考評標準），并將相關評分值輸入計算機數據庫和醫(yī)德考評信息登記，以便及時匯總各科室和個人的最后考評得分。（五）個人績效考評缺陷管理對個人績效考核的重大缺陷扣分，由負責績效考核的各相關管理部門，提交人力資源部登記在個人績效考核檔案中。（六）對有爭議的績效考核項目及評分等相關事宜，由負責績效考核（醫(yī)德考評）的各相關管理部門提出確認申請，提交醫(yī)院績效考核管理委員會或醫(yī)德考評工作領導小組審議確認。第九條 雙重扣分與一票否決（一）試行雙重扣分與處罰的績效考核項目1、病歷質量2、事故與賠償3、傳染病疫漏報（二）一票否決情形1、醫(yī)德醫(yī)風違紀（詳見*醫(yī)院醫(yī)德考評實施方案（試行）2、一級甲等醫(yī)療事故第十條 獎懲（一）績效考核結果與績效獎金分配、職務晉升和年度考核掛鉤。（二）個人績效考核情況1、一個年度內有一個月得分在60分以下的，當年度考核等次即定為：基本合格；二個月得分在60分以下的，當年度考核等次即定為：不合格。2、一個年度內有一個月得分在70分-84分之間的，當年度考核等次不得評定為：優(yōu)秀；二個月得分在70分-84分之間的，當年度考核等次即定為：基本合格。3、發(fā)生一票否決情形的，當年度考核即定為：不合格。4、被鑒定為一級醫(yī)療事故的直接負責人延遲3年晉升、晉級；被評定為二、三級醫(yī)療事故的直接負責人延遲2年晉升、晉級。5、醫(yī)德考評等次被確定為“一般”的人員，當年不得申報晉升專業(yè)技術職務任職資格，專業(yè)技術職務任職年限計算延遲一年；醫(yī)德考評等次被確定為“較差”的人員，其任職年度考核等次直接確定為不稱職（或不合格），不計算考核年限，當年度不得申報晉升專業(yè)技術職務任職和晉升薪級工資，專業(yè)技術職務任職年限計算延遲2年。（三）中層干部（含護士長）及以上干部的職務考核情況1、科室或護理單元在一個年度內有一個月得分在60分級以下的，相關科室主任或護士長，當年度考核等次不得評定為：優(yōu)秀。2、科室或護理單元在一個年度內有二個月得分在74分-60分的，相關科室主任或護士長，當年度考核等次即定為：基本合格。3、中層干部（含護士長）一年內因各種原因3次被“院內記過”的，當年度考核即定為基本合格，并取消6個月中層干部（含護士長）職務津貼，6個月后視為整改情況再予恢復或撤銷性質職務。4、行政管理連帶責任對科室或護理單元的績效考核結果以及行管綜治等方面工作出現的重大問題，職能科室和院級領導負行政管理連帶責任，并由醫(yī)院績效考核管理委員會提出獎懲意見。（四）績效考核（醫(yī)德考評）結果如達到關于下發(fā)的通知*院人200622號文件中“獎懲”規(guī)定的，按獎懲條例處罰。（五）科研論文獎勵按醫(yī)院科教部相關規(guī)定執(zhí)行。第十一條 本辦法將根據運行情況，實施動態(tài)管理。原有關規(guī)定與本文件不符合的，按本文件規(guī)定執(zhí)行。第十二條 本辦法從文件下達之日起全面推行實施。第十三條 本辦法最終解釋權歸醫(yī)院績效考核管理委員會。二零零九年十月二十六日*醫(yī)院醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛處理機責任追究制度*院辦200954號第一章 總則第一條 為加強醫(yī)療質量管理，明確醫(yī)療糾紛的責任，便于有關責任人員吸取教訓，保障醫(yī)患雙方的合法權益，特制定本制度。第二條 本制度適用于全院各科室。第三條 各科室應進一步加強醫(yī)療質量管理，重視醫(yī)療安全工作，健全并落實各項醫(yī)療制度，積極防范醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的發(fā)生。第二章 醫(yī)療糾紛的處理第四條 醫(yī)療糾紛發(fā)生后，當事科室負責人及當事人應積極做好解釋工作，以利糾紛及時解決。當患者或家屬不能理解或接受時，當事人或當事科室可以提請醫(yī)務部進行處理。第五條 醫(yī)務部接到報告后，應立即組織人員對醫(yī)療糾紛進行調查核實，得出初步結論，必要時封存有關的病歷資料及相關物品，將情況如實向本醫(yī)療機構的負責人報告，向家屬通報、解釋，并組織力量維護工作秩序。第六條 較為復雜的醫(yī)療糾紛由院領導根據醫(yī)務部的調查結論，提出初步處理意見，并向患者通報、解釋。第七條 醫(yī)療糾紛發(fā)生后需市衛(wèi)生局出面協調解決的，由醫(yī)務部提請市衛(wèi)生局醫(yī)政處進行調解。第三章 醫(yī)療糾紛評析第八條 醫(yī)務部負責組織相關專家對醫(yī)療糾紛進行初步評析工作，評析結論定期提交醫(yī)院績效管理委員會討論，責任科室根據情況制定整改措施，質控核算管理部負責落實處理意見并對整改、處理結果進行督查。第九條 醫(yī)療糾紛評析工作程序1、醫(yī)院績效考核管理委員會對醫(yī)療糾紛性質和對當事責任人的處理負有最終裁決權，必要時邀請相關專家參加討論提出評鑒意見。2、對需要進行評析醫(yī)療糾紛的識別（1）凡發(fā)生補償的所有醫(yī)療糾紛（包括醫(yī)藥費減免）；（2）雖無補償，但已嚴重影響本單位聲譽的醫(yī)療糾紛；（3）當事人或當事科室對本單位評析結果不滿，要求復評的醫(yī)療糾紛（原則上復評1次）。3、醫(yī)療糾紛的經濟補償包括以下費用：（1）由人民法院裁定，醫(yī)院應作出的經濟補償或賠償；（2）糾紛發(fā)生后經上級行政機關或醫(yī)院調解，醫(yī)院應作出的經濟補償或賠償；（3）糾紛發(fā)生后經上級行政機關或醫(yī)院調解，由醫(yī)院承擔或免除的醫(yī)療費用。4、醫(yī)療糾紛的信息來源（1）病人或家屬的投訴；（2）當事人或當事科室的報告；（3）上級部門或醫(yī)院在醫(yī)務工作檢查中發(fā)現的。5、醫(yī)療糾紛的評析內容（1）醫(yī)療糾紛的原因；（2）醫(yī)療糾紛的性質；（3）醫(yī)療糾紛的評析結果：可以避免、存在缺陷、不可避免。第四章 醫(yī)療糾紛性質的認定第十條 經醫(yī)療糾紛評析，醫(yī)院績效考核管理委員會對醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因、存在的缺陷、應吸取的教訓提出書面整改意見。第十一條 醫(yī)院績效考核管理委員會根據醫(yī)療事故及糾紛的評析意見，認定當事人或當事科室應承擔責任的大小，主要責任人及次要責任人。第十二條 有下列情形之一，應認定為可以避免的醫(yī)療糾紛：1、上級醫(yī)療事故專家鑒定組鑒定屬醫(yī)療事故的或經人民法院審定認為診療行為存在過錯的。2、雖未經醫(yī)療事故鑒定，但醫(yī)務人員在診療護理過程中，有違反或未嚴格執(zhí)行衛(wèi)生管理法律、行政法部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)等醫(yī)療行為，給病人造成人身損害的。3、由其他缺陷直接導致的醫(yī)療糾紛。4、因管理不善、醫(yī)德醫(yī)風敗壞引起，并導致嚴重后果的，經醫(yī)院績效考核管理委員會評析認為屬可以避免的醫(yī)療糾紛。第十三條 有下列情形之一，應認定為存在缺陷的醫(yī)療糾紛：1、在整個診療護理過程中，存在醫(yī)療管理缺陷、醫(yī)德醫(yī)風缺陷或其他缺陷的，但夠不上“可以避免”的醫(yī)療糾紛。2、存在醫(yī)療缺陷，但該缺陷與不良后果無直接因果關系。第十四條 符合下列條件，應認定為不可避免的醫(yī)療糾紛：1、醫(yī)療事故處理條例規(guī)定的六種不屬于醫(yī)療事故的情形；2、醫(yī)務人員在診療護理過程中無過失，由難以預見或雖在預料之中，也已采取了預防措施，但終因難以防范的原因導致的醫(yī)療糾紛。第五章 醫(yī)療糾紛責任人的處理第十五條 存在缺陷的醫(yī)療糾紛的處理：相關責任人員承擔醫(yī)院補償（賠償）費用額分段計算比例如下：A段、0-1萬元（包括1萬元）：15%B段、1-2萬元（包括2萬元）：10%C段、2-5萬元（包括5萬元）：5%D段、5-10萬元（包括10萬元）：3%E段、10萬元以上：1-2%1、 補償（賠償）費額度在1萬元以內（包括1萬元）：相關責任人承擔醫(yī)院補償（賠償）費用為A段的65%，醫(yī)療組長承擔25%，科室主任承擔10%；2、 補償（賠償）費額度在1-2萬元（包括2萬元）：取消相關責任人當年評先評優(yōu)資格并承擔醫(yī)院補償（賠償）費用（A+B）段的65%，醫(yī)療組長承擔25%，科室主任承擔10%；3、 補償（賠償）費額度在2-5萬元（包括5萬元）：取消相關責任人當年評先評優(yōu)資格并承擔醫(yī)院補償（賠償）費用（A+B+C）段的65%，醫(yī)療組長承擔25%，科室主任承擔10%；4、 補償（賠償）費額度在5-10萬元（包括10萬元）：相關責任人當年年度考核為基本合格，相關責任人承擔醫(yī)院補償（賠償）費用（A+B+C+D）段的65%，醫(yī)療組長承擔25%，科室主任承擔10%；5、 補償（賠償）費額度在10萬元以上：相關責任人當年年度考核為不合格并承擔醫(yī)院補償（賠償）費（為A+B+C+D+E）段的65%，醫(yī)療組長承擔25%，科室主任承擔10%。第十六條 可以避免的醫(yī)療糾紛：責任人員承擔醫(yī)院補償（賠償）費用額分段計算比例如下：A段、0-2萬元（包括2萬元）：20%B段、2-5萬元（包括5萬元）：10%C段、5-10萬元（包括10萬元）：5%D段、10萬元以上：1-3%1、 補償（賠償）費額度在2萬元以內（包括2萬元）：相關責任人承擔醫(yī)院補償（賠償）費用為A段的65%，醫(yī)療組長承擔25%，科室主任承擔10%；2、 補償（賠償）費額度在2-5萬元（包括5萬元）：承相關責任人當年評先評優(yōu)資格并承擔醫(yī)院補償（賠償）費用（A+B）段的65%，醫(yī)療組長承擔25%，科室主任承擔10%；3、 補償（賠償）費額度在5-10萬元（包括10萬元）：相關責任人當年年度考核為基本合格并承擔醫(yī)院補償（賠償）費用（A+B+C）段的65%，醫(yī)療組長承擔25%，科室主任承擔10%；4、 補償（賠償）費額度在10萬元以上：相關責任人當年年度考核不合格并承擔醫(yī)院補償（賠償）費用（A+B+C+D）段的65%，醫(yī)療組長承擔25%，科室主任承擔10%。第十七條 經醫(yī)療事故技術鑒定為一級事故：相關責任人專業(yè)技術職務低聘一檔兩年，情節(jié)來得者報上級部門吊銷執(zhí)業(yè)資格證書。相關責任人承擔醫(yī)療補償（賠償）費用參照可以避免的醫(yī)療糾紛承擔比例。第十八條 如同一糾紛存在多個責任科室，各科室相關責任人承擔醫(yī)療補償（賠償）費用比例由醫(yī)院績效考核管理委員會根據責任程度決定。第十九條 未設床科室（含醫(yī)技科室）產生醫(yī)療糾紛賠償責任時，相關責任人承擔醫(yī)院補償（賠償）費用各比例段的85%，科室主任承擔15%。其它責任參照上述條款。第二十條 因護理人員產生醫(yī)療糾紛賠償責任時，相關責任人承擔醫(yī)院補償（賠償）費用各比例段85%，護士長承擔15%。其它責任參照上述條款。第二十一條 同一人員一年內連續(xù)發(fā)生兩起可以避免的醫(yī)療糾紛，且均為主要責任人，暫停執(zhí)業(yè)半年進行培訓，情節(jié)嚴重者應予待聘、直至終止聘用合同。暫停執(zhí)業(yè)期間按職工最低工資標準發(fā)放生活費，暫停執(zhí)業(yè)期滿經考核合格方可重新執(zhí)業(yè)。第二十二條 同一科室一年連續(xù)發(fā)生兩起可避免的醫(yī)療糾紛，且給醫(yī)院造成5萬元以上（包括5萬元）經濟損失或給醫(yī)院造成嚴重不良影響者，該科室將被列為重點監(jiān)控科室，質控核算管理部應對其每月不少于2次的質量監(jiān)控，該科室責任人每月將科室整改情況向質控核算管理部進行匯報，醫(yī)院將視整改情況對監(jiān)控科室作出相應處理，直至達到醫(yī)院下達的整改要求為止。第二十三條 雖未經醫(yī)療事故技術鑒定，但由于工作人員脫崗、嚴重不負責任、嚴重違規(guī)違紀、違規(guī)開具醫(yī)學證明等造成的醫(yī)療事故或糾紛，或因私自收費、私自向病人賣藥賣器械等造成醫(yī)療事故或糾紛的，相關責任人承擔全部賠償費用，同時按有關規(guī)定作出行政處理；構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。第二十四條 對于技術原因導致的醫(yī)療糾紛從輕處理，對于責任原因導致的醫(yī)療糾紛加重處理。第六章 管理者的責任第二十五條 發(fā)生補償（賠償）額度在50萬元以上（包括50萬元）的醫(yī)療糾紛，并經評析或鑒定屬可以避免的醫(yī)療糾紛，相關科室負責人，除經濟處罰外另給予院內記過一次。第二十六條 出現重大醫(yī)療事故，給醫(yī)院造成巨大經濟損失和惡劣社會影響的，按相關規(guī)定追究院領導和管理人員的責任。第七章 醫(yī)療糾紛、事故的備案登記第二十七條 各科室應及時將本科室醫(yī)療糾紛發(fā)生情況上報醫(yī)務部、瞞報、漏報醫(yī)療糾紛及發(fā)生糾紛后未按規(guī)定及時上報的科室，經查實每發(fā)現一起扣質控考核總分35分。第二十八條 醫(yī)務部對發(fā)生的醫(yī)療糾紛、事故登記備案、經醫(yī)院績效考核管理委員會討論認定后納入個人檔案。醫(yī)務部對醫(yī)療糾紛下述相關資料另案保存?zhèn)浒福?、 醫(yī)療糾紛信息來源；2、 當事人員的書面陳訴和認識；3、 院部對事件的調查報告；當事病人、醫(yī)務人員及其他有關部門人員的證據和檢驗、檢查報告；4、 醫(yī)學鑒定報告、醫(yī)院及科室對醫(yī)療糾紛的評析結論；5、 醫(yī)院的處理意見及醫(yī)患雙方協商解決的協議書；6、 醫(yī)院對相關責任人的行政處理意見。第二十九條 醫(yī)院設立“風險獎”。如科室一年未發(fā)生產生賠償的糾紛或事故，同時科室效益與上一年度相比增加5%、10%、15%及20%以上者，醫(yī)院將分別給予科室3000元、6000元、9000元及12000元的獎勵（目前暫限在開放床位10張以上病區(qū)的科室及急診科試行）。第八章 附則第三十條 本制度最終解釋權歸醫(yī)院績效考核管理委員會。第三十一條 本制度自發(fā)布之日起施行，原（*院辦【2006】16號）文件同時廢止。 *醫(yī)院 二00九年九月二十八日關于加強考勤管理的通知*院人【2009】51號各科室：為進一步加強考勤管理，整肅工作作風，結合實際情況，經院領導研究決定，現對考勤管理明確如下：1、 行政早交班制度1、 參加對象：行政科室正、副職中層干部（含工青婦專職干部），總值班交、接班人員。如因開會、出差及休假（含補休）不能參加早交班考勤的，應提前向人力資源部報備。2、 交班時間：周一至周六8：003、 交班內容：全院收住病人數；總值班班內發(fā)生并處理的問題；需提交院部協調解決的問題；上級布置的臨時工作任務。2、 簽到制度1、 科主任全面負責科室考勤管理，委托科室考勤員作好科室工作人員的具體考勤登記工作。2、 科室要建立完備的職工考勤登記簿，以備隨查。3、 院務會、院周會實行中層干部（含護士長）簽到制，并作為干部績效考核的內容之一。3、 考勤報備制度1、 各類休假、事假必須事前向人力資源部提交請假單，按管理權限審批，未經批準休假的，視同曠工。2、 值班、加班補休均要在科室考勤簿上及時（當天或次日）記錄，未予記錄的補休按事假處理。4、 查崗制度1、 科室自查：科室負責人應認真履行管理職責，做好對本科室工作人員的查崗工作。2、 不定期查崗：院長、行政副院長每月進行不定期查崗。對連續(xù)2次被查到職工應在位而無理由不在位的科室，其科室負責人應承擔相應行政處理連帶責任。5、 執(zhí)行部分行政職能的科室，按行政科室考勤管理規(guī)定執(zhí)行。具體為：藥學部、信息網絡部、保健科6、 海滄綜管辦對在海滄行政綜合辦公室工作的職工：按此規(guī)定實行考勤管理。7、 本文從下發(fā)之日起執(zhí)行。 二00九年九月二十一日*院醫(yī)療質量管理方案（修訂稿）*院辦【2009】61號第1章 總則第1條 為進一步規(guī)范我院的醫(yī)療服務行為，不斷提高醫(yī)療質量，減少醫(yī)療糾紛，確保醫(yī)療安全，促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，根據衛(wèi)生部醫(yī)院管理評價指南（2008版）、福建省三級綜合性醫(yī)院評審實施方案及衛(wèi)生局醫(yī)院醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)外部監(jiān)控方案等有關規(guī)定，經院績效考核管理委員會討論修訂本方案。第2條 本方案適用于在我院工作的所有衛(wèi)技人員。第3條 本方案由質控核算管理部組織實施，各有關職能部門按月將檢查獎懲意見送質控核算管理部匯總后進行獎懲兌現。第2章 考核辦法第4條 醫(yī)療質量管理委員會成員由院長、業(yè)務副院長及有關職能部門負責人和各臨床、醫(yī)技科室科主任組成，醫(yī)療質量管理委員會授權質控核算管理部組織實施全面醫(yī)療質量管理，指導、監(jiān)督、檢查、考核和評價各科室醫(yī)療質量管理工作，按照有關規(guī)定進行獎懲。對安排參加醫(yī)療質量檢查活動的人員，給予相應補貼。第5條 建立醫(yī)療質量管理長效機制：1、 每季度由院長或業(yè)務副院長主持召開一次醫(yī)療質量管理委員會會議。2、 每季度由院長或業(yè)務副院長至少安排醫(yī)療查房一次，及時研究解決相關問題。3、 科室建立質控小組，科主任任組長，全面負責本科室醫(yī)療質量管理工作，每月進行一次質量檢查，并結合職能部門反饋的質量問題進行分析，落實整改。4、 質控核算管理部根據年初制定的工作計劃，每月對科室進行隨機抽查；每季組織一次專項檢查。5、 各有關職能部門組織對科室進行對口檢查。6、 質控核算管理部不定期組織全院性醫(yī)療質量大檢查。第6條 醫(yī)療質量評價采取記分制，每分折合人民幣20元，原則上由科室兌現到醫(yī)療組或個人?？浦魅蝹€人年終考核與科室全年累積獎懲分數掛鉤。第7條 建立完善的醫(yī)療質量評價和反饋機制：1、 現場反饋和處理。2、 院周會及院內網通報。3、 季度點評。4、 醫(yī)療質量考核結果與科室每月績效獎金、科室評先、個人評先、晉升、聘用、年終考核等掛鉤。第3章 獎勵第8條 經績效考核管理委員會討論認定，防范一次他人醫(yī)療事故發(fā)生的獎10分，防范一次他人嚴重差錯發(fā)生的獎5分，兌現個人。第4章 罰則第9條 質控核算管理部及相關職能部門安排人員、專家進行質量檢查的，無正當理由必須參加，推諉或拒絕參加的，取消相關委員資格，年終不能評優(yōu)。第10條 科室醫(yī)療質量管理：1、 拒絕醫(yī)療質量考核或無故不參加醫(yī)療質量管理例會一次扣5分。2、 值班醫(yī)師不在崗，發(fā)現一次扣5分；值班醫(yī)師對危重病人未床頭交接班，或無交接班記錄扣1分；記錄不完整每次扣0.5分。3、 值班醫(yī)師不按規(guī)定巡視病人，對病區(qū)病人尤其危重病人、手術后病人、特殊重點病人病情不熟悉，一次扣1分。4、 急診病人無特殊情況在門急診留觀時間超過48小時，一例扣2分；推諉病人一例扣3分；急診外科醫(yī)師對復合傷病人的處理流程有缺陷的每人扣2分。5、 外科、內科系統醫(yī)師對轉科、轉院流程不掌握的每人扣2分；在轉科、轉院過程中，無上級醫(yī)師會診并同意的，每人扣1分。6、 麻醉醫(yī)師對手術病人術前不檢查，術后不隨訪，一例扣1分。7、 違規(guī)出具病情證明，扣2分，造成不良后果按有關規(guī)定另行處理。8、 處方或檢查違反有關規(guī)定，一次扣1分。9、 值班不著裝，脫崗、串崗、做私事、看電視、玩游戲、私自換班、看非專業(yè)書籍、或從事其他與醫(yī)療工作不符的活動，一次扣1分。10、 酒后上崗扣2分。11、 違反醫(yī)療請示報告制度，未造成不良后果扣2分；造成嚴重后果的按有關規(guī)定處理。12、 私自外借、復印、報道病案，未造成不良后果扣2分；造成嚴重后果的按有關規(guī)定處理。13、 排班未按規(guī)范要求填寫的扣3分。14、 未認真做好各種必備資料記錄本記錄的，一本扣3分。15、 交接班記錄項目填寫不全的，每例扣1分；夜班有處置，但病歷中未記錄的，每例扣1分。16、 無疑難病例討論本扣3分；參加疑難病例討論的人員應有三級醫(yī)師，每缺一級醫(yī)師參加每例扣1分；根據疑難病例情況，缺相關科室人員參加的，每例扣1分；討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見、討論無總結意見、字跡潦草不易辨認、無記錄醫(yī)師簽名），每例扣1分。17、 各級醫(yī)師對醫(yī)療核心制度1項不了解或基本不掌握的，每人扣2分，掌握不全或有明顯缺陷的每人扣1分。18、 科室內疑難病人、特殊病人、療效不佳的病人，尤其心、腦、肺、肝、腎等易于突發(fā)意外的疾病，不請相關科室會診，1次扣1分；被請科室不在規(guī)定時間內到場，被科室舉報并查實，一次扣1分。19、 門急診醫(yī)師明顯未按專病專收的原則收治病人，一例扣3分；病房未執(zhí)行專病專治，或有明顯手術指征而在非手術科室采取非首選治療方法，或不需要手術而手術科室擅自擴大手術指征的，一例扣3分。20、 開展新技術、新項目，未經過醫(yī)務部審批，一次扣3分。未按照手術分級管理制度對醫(yī)師進行管理的扣3分；21、 被投訴科室有責任及時向醫(yī)務部提供事情經過、科室討論意見、科室處理決定、病歷等相關書面材料。發(fā)生糾紛，科室相關人員不積極配合醫(yī)務部調查和調解，一次扣3分；22、 科室發(fā)生重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故后未及時報告的一次扣5分。第11條 醫(yī)技科室質量：1、 常用藥品、器具等無故供應中斷，無不良后果者，按品種，每項扣1分；發(fā)生不良后果的扣2分。2、 醫(yī)技科室私自外借、處理處方、報告單等病歷資料，每份扣1分。3、 各種設備應定期保養(yǎng)，未做到一件扣0.5分。4、 放射科、超聲影象科等輔助科室無危重患者搶救預案的，扣2分；無搶救設備或搶救設備未處于應急狀態(tài)的，扣1分；無搶救藥品或搶救藥品已過期的，扣1分。5、 各種化驗或檢查報告單無故不按時報送，一次扣1分。錯報、漏報、遺失、誤差懸殊或遺失標本，造成病人再取標本或重復檢查，由責任人承擔費用并扣罰2分。6、 查檢驗科、輸血科室內質量控制情況，不達標每項扣2分；查檢驗科參加室間質控情況，不達標的每項扣2分；查生物安全管理制度和安全操作規(guī)程，發(fā)現一處不符合要求扣1分。7、 臨床用血管理不規(guī)范，每例扣1分。8、 查門診病人常規(guī)心電圖、超聲、影像自檢查結束到出具結果超30分鐘的，每次扣1分。未建立和落實對患者“危急值”或其它重要檢驗（包括醫(yī)技科室其它檢查）結果口頭（電話）通知的制度和程序文件，扣4分。9、 病理報告應及時，在收到標本后，常規(guī)小標本3個工作日，大標本5個工作日，冰凍切片30分鐘內出報告，發(fā)現1例報告超時扣1分；診斷原則性錯誤，每例扣2分；非原則性錯誤，影響治療，每例扣1分；診斷概念含糊、分型或描述性術語不規(guī)范，每例扣0.5分；報告單書寫不符合要求，1份扣0.5分；無會診審核制度扣1分；發(fā)現B級片每例扣0.5分，C級片每例扣1分。第12條 運行病歷質量扣罰標準：1、 入院記錄24小時內完成并打印，每延遲1天扣1分；首次病程記錄8小時內完成并打印，每延遲一天扣1分。2、 入院48小時內無主治醫(yī)師查房記錄，每份扣1分；主治醫(yī)師首次查房記錄在住院醫(yī)師病程記錄內容相同，每份扣1分；主任醫(yī)師查房記錄與住院醫(yī)師首次病程記錄相同的，每份扣1分；主治醫(yī)師每周查房少于2次、主任醫(yī)師每周查房少于1次的，發(fā)現1次扣1分。3、 住院記錄、醫(yī)囑錯字、別字、漏字、中英混寫、不規(guī)范修改（涂改、刮改、粘貼等）、需用紅筆的未用等，每處扣0.5分。4、 未注冊人員獨立值班、開醫(yī)囑、檢查單未經注冊醫(yī)師審簽的，每處扣3分；醫(yī)師簽名不規(guī)范（辨認不清、未簽全名），每處扣0.5分。5、 病程記錄未按要求完成，每延遲一天扣0.5分。6、 缺主要診斷或主要診斷錯誤，扣1分。7、 重要診斷遺漏，尤其心、腦、肺、腎、肝等重要臟器疾病不下診斷，一處扣1分。8、 上級醫(yī)師查房內容空洞，經不起推敲，診斷、鑒別診斷理由不充分，前后矛盾一處扣1分。9、 上級醫(yī)師查房提供的治療方法與診斷不符，或對預后估計不全面，不能反映上級醫(yī)師應有的專業(yè)技術水平，扣1分。10、 醫(yī)療文書中重要癥狀、體征、檢驗及其它檢查報告、病情重要變化、診斷治療的重要更改及其理由等未在病程中及時反映或記錄與事實不符及明顯錯誤，一處扣1分。11、 重要檢查、診斷、治療措施未做又無充分理由1處扣1分。12、 醫(yī)療文書及知情同意書中應該有患者或家屬簽字，未落實一處扣1分。13、 醫(yī)囑用藥與診斷和病情明顯不符，錯開醫(yī)囑或醫(yī)囑重整（藥物品種、劑型、劑量、用法）錯誤扣1分。醫(yī)囑取消、簽名不規(guī)范或中英文混寫，每處扣0.5分。14、 中等難度以上手術無術前討論的、術者未參加討論的，每次扣2分；術前討論記錄不規(guī)范（無手術適應癥或手術適應癥描述籠統，無針對性；無手術風險評估或對風險估計不足；無手術意外或并發(fā)癥、合并癥處理預案；無醫(yī)師簽名），每次扣1分。15、 轉科記錄、階段小結、輸血同意書、手術同意書、麻醉同意書、特殊檢查或特殊治療等知情同意書、搶救記錄、會診單、會診記錄、術前小結、重大手術審批單、麻醉記錄、手術記錄、術后首次病程記錄、術后上級醫(yī)師查房等未及時完成，延遲1天扣1分，遲3天按缺頁（項）處理，扣3分；填寫不規(guī)范（空項、錯填、涂改等）每處扣0.5分。16、 病房無死亡病例討論記錄本的，扣3分；死亡討論記錄未在患者死亡后一周內討論的，每例扣3分；討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見、對死亡原因分析不足，無上級醫(yī)師參加討論、無總結意見、字跡潦草不易辨認、無記錄醫(yī)師簽名），每次扣1分。17、 病歷中弄虛作假，編造虛假化驗單或化驗結果，一張扣2分。模仿上級醫(yī)師或患者簽字，編造患者生命體征，或各種護理記錄與病程記錄明顯不符一處扣1分。18、 醫(yī)師開具的申請單、化驗單不合格，一張扣0.5分，各種檢查報告單未及時粘貼，每張扣0.5分。19、 未在出院后24小時內完成出院記錄書寫，一例扣1分。20、 其它不符合醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范的情況視情節(jié)輕重扣0.5-3分。21、 每份運行病歷最高扣分6分。第13條 門急診病歷質量扣罰標準：1、 無正當理由不書寫門診病歷，扣4分。2、 門急診患者一般資料漏項、錯項每處扣0.2分。3、 藥物過敏史未填寫扣1分。4、 門急診病歷中主訴、病史、體檢、診斷、處理治療等遺漏一處扣0.5分。5、 門急診病歷無就診日期（急診病例應具體到分鐘）、每頁病歷記錄缺患者姓名、科室的每處扣0.5分。6、 門急診病歷醫(yī)師未簽全名或辨認不清，扣0.5分。7、 請會診無記錄，扣0.5分。8、 危重留觀病人無交接班記錄，值班醫(yī)師對危重病人不熟悉或病情變化未及時記載，重要輔檢結果不及時在病歷中反映，一處扣0.5分。9、 其它不符合規(guī)范之處，比照住院病歷扣罰。10、 每份門急診病歷最高扣4分。第14條 歸檔病歷質量扣罰：住院病歷未按規(guī)定時間歸檔的，每份扣科室2.5分；乙級病歷每份扣10分，丙級病歷每份扣15分；丟失一份病歷扣25分，還需承擔相應的責任。第15條 護理、院干、醫(yī)保、藥事、科教、干部保健等質量管理，由相應部門制定扣罰標準。第5章 附則第16條 凡因上述情況造成嚴重后果，引起醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故賠償的還需另行處理。第17條 既往院內有關制度與本方案相沖突者，以本方案為準；本方案未涉及內容以原有規(guī)定或其它職能科室配套措施為準。第18條 本方案由院績效考核管理委員會負責解釋。 二00九年十月二十六日*醫(yī)院職工獎懲條例*院人【2006】22號1、 總則第1條 為鼓勵職工在醫(yī)療、護理、科研、教學、管理、保障和醫(yī)德醫(yī)風建設、精神文明建設等項工作中，爭創(chuàng)一流，爭當先進，對表現突出，作出貢獻的集體和個人，給予獎勵。同時，對工作失職、違規(guī)違紀、違反職業(yè)道德行為等給醫(yī)院帶來不良影響、造成經濟損失的人和事給予必要的教育和懲戒。依據有關法規(guī)政策、規(guī)章制度，結合醫(yī)院實際，制定本條例。第2條 對職工的獎懲要堅持實事求是的原則，以精神鼓舞為主，物質獎勵為輔；以教育為主，懲誡為輔。第3條 本條例適用于本院內設科室集體組織，所有簽訂聘用合同（含返聘協議書）和勞動合同的在崗職工。2、 獎勵第4條 符合下列條件之一的，給予獎勵表彰或推薦上級獎勵表彰：（1） 年度考核為優(yōu)秀；（2） 在專項工作中被評為先進或被授予稱號的；（3） 在評選活動或重大比賽中獲得名次的；（4） 對醫(yī)院建設提出合理化建議或技術革新，經采納后產生良好社會效益、經濟效益的；（5） 在職業(yè)道德建設、精神文明建設中成績顯著、表現突出的；（6） 在突發(fā)事件中醫(yī)療救護、后勤保障等方面成績顯著、表現突出的；（7） 在保護國家和人民生命財產表現突出的；（8） 及時發(fā)現并制止醫(yī)療差錯、事故苗頭與傾向，為醫(yī)院挽回不良影響和重大損失的；（9） 在Medline.SCI源學術雜志和國家級刊物發(fā)表論文論著的；（10） 撰寫醫(yī)教研、思想政治、行政管理等方面的論文、論著，被評為成果獎的；（11） 開展醫(yī)療新技術，新項目，經確認填補醫(yī)學空白的；（12） 積極擴大醫(yī)院影響，在宣傳報到工作中取得突出成績的；（13） 其它應該給予獎勵的。第5條 獎勵項目：獎勵分為：表彰、評優(yōu)、先進稱號、記功等項目。1、 按評獎內容不同，獎勵可分為：單項獎和綜合性獎。2、 按授獎級別不同，獎勵分為：本院、局、市（廳）、省、全國（國家）五個級別。3、 科研、醫(yī)療新技術、新項目、論文、論著的評選辦法、獎勵標準由醫(yī)務部、科教部另行制定。第6條 獲得各種獎勵的衛(wèi)技人員，在年終考核時可根據福建省衛(wèi)生技術人員年度考核辦法（試行）閩衛(wèi)人【1991】1104號文件精神予以適當加分。第7條 對以下獲得獎勵的人員在崗位競聘時可適當增加綜合考核分。1、 取得市級及以上級別的獲獎者；2、 獲科研成果獎的課題組（論文作者）前三名。3、 處罰第8條 職工有工作失誤、失職、違規(guī)違紀等行為的，應根據有關規(guī)定給予相應的處罰或行政處分。第9條 處罰與行政處分處罰分為：告誡教育、計扣質量考核分、經濟處罰或停職調崗等；行政處分分為：警告、記過、記大過、降級、撤職、開除等。第10條 職工違反職業(yè)道德規(guī)范和行風建設要求被投訴查實的，根據以下文件規(guī)定給予相應的處罰與行政處分。1、 *醫(yī)院關于加強職業(yè)道德和行風建設的實施方案（*院黨字【2005】27號）；2、 *醫(yī)院醫(yī)患溝通制度；3、 醫(yī)德規(guī)范實施細則；4、 *醫(yī)院醫(yī)療服務價格管理制度；5、 *醫(yī)院關于對投訴的受理與處理的規(guī)定（*院辦字【2002】01號）；6、 *醫(yī)院綜合目標管理質控考核標準（試行）*醫(yī)院醫(yī)療質量控制考核標準等文件。第11條 職工在醫(yī)藥購銷、設備、物資采購、基建工程和醫(yī)療服務活動中，應自覺遵守以下各項文件規(guī)定：1、 福建省衛(wèi)生廳關于堅決糾正醫(yī)療購銷和醫(yī)療活動中不正之風嚴肅行業(yè)紀律的有關規(guī)定（閩衛(wèi)【2004】47號）文件；2、 衛(wèi)生局關于醫(yī)務人員收受“紅包”、回扣責任追究的暫行規(guī)定（廈衛(wèi)綜【2002】38號）文件；3、 *醫(yī)院關于收受“紅包”、“回扣”、開單提成等責任追究的暫行規(guī)定（*院辦字【2005】5號）文件；4、 *醫(yī)院全員聘用合同制具體實施辦法（*院辦字【2002】42號）文件。如在上述活動中發(fā)生違規(guī)違紀行為的，根據上述文件規(guī)定的相關條款處罰。構成犯罪的移送司法機關追究法律重任。第12條 凡科室發(fā)生收受“紅包”、回扣或違反職業(yè)道德規(guī)范被上級行政部門點名通報或新聞媒體曝光造成嚴重后果的，取消科室二年內先進集體評選的資格，同時要追究科領導、當事人的責任。第13條 職工因醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛發(fā)生責任追究的，按以下文件規(guī)定的相關條款執(zhí)行處罰：1、 *醫(yī)院綜合目標管理質控考核標準（試行）*醫(yī)院醫(yī)療質量控制考核標準；2、 *院醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛處理及責任追究制度（試行）（*院辦字【2006】16號）文件；3、 *醫(yī)院全員聘用合同制具體實施辦法（*院辦字【2002】42號）文件。第14條 在職醫(yī)務人員未經醫(yī)務部批準，擅自在院外從事有償醫(yī)療活動、同業(yè)經營活動或將本院能夠開展的醫(yī)療、檢查項目介紹到外院的，扣發(fā)半年績效工資并罰款5000元。第15條 科室私自收費的，除追回私自收費款外，按2倍給予罰款，從科室當月績效工資中