急性有機磷農(nóng)藥中毒護理查房.ppt

急性有機磷農(nóng)藥中毒的護理查房 2 CompanyLogo 有機磷農(nóng)藥中毒護理 一 概述二 毒物的體內(nèi)過程三 中毒機制四 臨床表現(xiàn)五 診斷六 病情介紹七 輔助檢查八 中毒救治九 護理 3 CompanyLogo 概述 有機磷農(nóng)藥屬有機磷酸酯或硫代磷酸酯類化合物 多呈油性或結(jié)晶狀 色澤由淡黃色至棕色 稍有揮發(fā)性 且有蒜味 1 有機磷農(nóng)藥按其用途分為有機磷殺蟲劑 除草劑 殺菌劑 大部分為有機磷殺蟲劑 2 按其毒性程度分類 劇毒 對硫磷 1605 內(nèi)吸磷 LD50 1059 甲拌磷 氧化樂果 高毒 敵敵畏中毒 樂果 敵百蟲 低毒 馬拉硫磷 4 CompanyLogo 毒物的體內(nèi)過程 毒物進入人體的途徑 主要經(jīng)過消化道 呼吸道 皮膚粘膜三條途徑毒物的代謝 肝臟內(nèi)濃度最高主要由腎臟排出 5 CompanyLogo 中毒機制 1 主要毒理作用 抑制神經(jīng)系統(tǒng)膽堿酯酶活性 使乙酰膽堿堆積 水解正常生理狀態(tài)下 乙酰膽堿乙酸 膽堿膽堿酯酶有機磷農(nóng)藥 磷?；憠A酯酶無法分解乙酰膽堿 導(dǎo)致乙酰膽堿在突觸間隙堆積 6 CompanyLogo 臨床表現(xiàn) 膽堿能神經(jīng)包括 全部的副交感神經(jīng)節(jié)后纖維 極少數(shù)的交感神經(jīng)節(jié)后纖維 支配效應(yīng)器細胞膜受體 如汗腺分泌神經(jīng)橫紋肌血管舒張神經(jīng) 毒蕈堿膽堿能受體毒蕈堿樣癥狀 全部交感和副交感節(jié)前纖維 支配神經(jīng)節(jié)細胞膜上的受體煙堿1膽堿能受體中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 運動神經(jīng) 支配骨骼肌纖維細胞膜上的受體煙堿2膽堿能受體煙堿樣癥狀 7 CompanyLogo 臨床表現(xiàn) 急性膽堿能危象毒蕈堿 M 樣癥狀 腺體分泌增加 平滑肌收縮 括約肌松弛表現(xiàn) 1 多汗 流涎 流淚 流涕 多痰 肺部濕羅音2 胸悶 氣短 呼吸困難 瞳孔縮小 惡心嘔吐 腹痛腹瀉3 視力模糊 尿 便失禁 8 CompanyLogo 臨床表現(xiàn) 煙堿 N 樣癥狀 交感神經(jīng)興奮 腎上腺髓質(zhì)分泌 表現(xiàn) 為皮膚蒼白 心率加快 血壓高 骨骼肌神經(jīng) 肌肉接頭阻斷 表現(xiàn)為肌顫 肌無力 肌麻痹 呼吸肌麻痹 導(dǎo)致呼吸衰竭 9 CompanyLogo 臨床表現(xiàn) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 輕者頭暈 頭痛 情緒不穩(wěn) 重者抽搐昏迷 嚴重者呼吸 循環(huán)中樞抑制而死亡 10 CompanyLogo 急性膽堿能危象的程度分級 輕度中毒 頭暈 頭痛 惡心 嘔吐 出汗 胸悶 視力模糊 無力等 瞳孔可能縮小 全血膽堿酯酶活力下降到正常值的70 50 中度中毒 除上述以外 肌束震顫 瞳孔縮小 輕度的呼吸困難 大汗 流涎 腹痛 腹瀉 步態(tài)蹣跚 神志清楚或模糊 血壓可以升高 全血膽堿酯酶活力下降到正常值的50 30 重度中毒 除上述以外 神志不清 昏迷 瞳孔針尖大小 肺水腫 全身肌束震顫 大小便失禁 呼吸衰竭 全血膽堿酯酶活力下降到正常值的30 以下 11 CompanyLogo 其他表現(xiàn) 中間綜合征 發(fā)生于中毒后24 96h或2 7d 在膽堿能危象和遲發(fā)性神經(jīng)病之間 故稱中間綜合征 主要表現(xiàn)以肌無力為突出 涉及頸肌 肢體近端肌 顱神經(jīng) 和 所支配的肌肉 重者累及呼吸肌 表現(xiàn)為 抬頭困難 眼瞼下垂 睜眼困難 復(fù)視 顏面肌咀嚼肌無力 聲音嘶啞 吞咽困難 呼吸肌麻痹 進行性缺氧致意識障礙 昏迷以致死亡 12 CompanyLogo 遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病 有機磷遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病常在急性中毒恢復(fù)后1 2w開始發(fā)病 首先累及感覺神經(jīng) 逐漸發(fā)展至運動N 趾端發(fā)麻 疼痛 腳不能著地 手不能觸物 2w后延緩性麻痹足 腕下垂 其他表現(xiàn) 13 CompanyLogo 遲發(fā)性神經(jīng)病分期 典型分三期進展期 主要為外周感覺神經(jīng)病變穩(wěn)定期 感覺障礙持續(xù)3 12個月 逐漸緩解 遺留輕癱 緩解期 中毒后6 18個月運動功能完全恢復(fù) 此期有大腦脊髓的病變 痙攣狀態(tài) 可以留永久性功能障礙 14 CompanyLogo 中毒后反跳 某些有機磷農(nóng)藥如 樂果和馬拉硫磷口服中毒 經(jīng)急救后臨床癥狀好轉(zhuǎn) 可在數(shù)日至一周后突然急劇惡化 重新出現(xiàn)有機磷急性中毒的癥狀 甚至發(fā)生肺水腫和突然死亡 原因 殘留在皮膚 毛發(fā)和胃腸道有機磷農(nóng)藥重新吸收或解毒停藥過早所致 其他表現(xiàn) 15 CompanyLogo 診斷 有機磷農(nóng)藥接觸史或口服史 典型的臨床表現(xiàn) 毒蕈堿樣癥狀 煙堿樣癥狀 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 特殊氣味 肌束震顫為特異性 四肢內(nèi)側(cè) 頸部和胸部較易觀察 陽性的實驗室檢查結(jié)果 1 全血膽堿酯酶活性測定 2 毒物檢測 3 尿中有機磷代謝產(chǎn)物測定 16 CompanyLogo 病情介紹 病情介紹 榮秀俠 女 46歲 于1月31日下午自服有機磷農(nóng)藥毒死蜱一小時余在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院洗胃 應(yīng)用解毒劑后于19 30入住我科 入科時神智呈深昏迷狀態(tài) 雙瞳孔等大等圓6mm大小 對光反射消失 面色灰暗 口唇紫紺 全身濕冷 無惡心嘔吐及流延 雙肺呼吸音低 心率快 頻發(fā)早搏 血氧飽和度低 大便失禁 入科后即給心電監(jiān)護 經(jīng)口氣管插管 呼吸機輔助呼吸 建立外周靜脈通路 保留導(dǎo)尿 保留胃管 予400ml溫開水洗胃4次 體溫不升 給予保暖 入科T 35攝氏度 P136次 分 R 14次 分 BP 94 62mmhg Spo2 65 20 30微量血糖21 4mmol l CHE 11單位 K 2 84mmol l Na 127 6mmol l CL 93 6mmol l Ca 0 78mmol l 17 CompanyLogo 病情介紹 患者于23點突然出現(xiàn)心率及血壓下降 立即給心肺復(fù)蘇 強心 升壓藥物應(yīng)用 于23 30復(fù)蘇成功 急查電解質(zhì)K 7 38mmol l Na 135 7mmol l Cl 117 6mmol l Ca 0 77mmol l 病程中給予解毒 促進毒物排泄 抗感染 營養(yǎng) 呼吸 循環(huán)支持等對癥支持治療 于2月27日行氣管切開接呼吸機輔助呼吸 于2月27日神志轉(zhuǎn)清 于2月29日試脫機 3月4號恢復(fù)自主呼吸 現(xiàn)在患者神志清楚 氣管切開接氧氣吸入 雙上肢肌力為 級 雙下肢肌力為 級 18 CompanyLogo 輔助檢查 19 CompanyLogo 輔助檢查 20 CompanyLogo 中毒救治 原則 首先處理危極生命的情況 維持呼吸 保證呼吸道通暢 予氣管插管 人工呼吸機輔助通氣 維持血壓 21 CompanyLogo 中毒救治 1 清洗 1 經(jīng)口中毒者應(yīng)選用胃管反復(fù)洗胃 持續(xù)引流 由于有機磷中毒存在胃 血 胃及肝腸循環(huán) 應(yīng)小量反復(fù)徹底洗胃 洗至洗出液澄清 無味為止 洗胃液總量10L左右 洗胃后 可予持續(xù)胃腸減壓 通過負壓吸引胃內(nèi)容物 減少毒物吸收 我們給予患者溫開水400ml洗胃4次 22 CompanyLogo 常用洗胃液 2 洗胃液 高錳酸鉀 對硫磷 1605 禁用 2 SB 敵百蟲禁用 清水 23 CompanyLogo 2 解毒治療 抗膽堿藥 與乙酰膽堿爭奪膽堿能受體 拮抗乙酰膽堿的作用 對抗呼吸中樞抑制 支氣管痙攣 肺水腫 循環(huán)衰竭 常用藥為阿托品 其用量根據(jù)病情輕重及用藥后的效應(yīng)而定 同時配伍膽堿酯酶復(fù)能劑 重復(fù)給藥 直至毒蕈堿癥狀消失 達到阿托品化 須維持阿托品化1 3天 中毒救治 24 CompanyLogo 阿托品的應(yīng)用原則 早期 足量 反復(fù)給藥 可根據(jù)病情的輕重程度及血膽堿酯酶活力降低程度決定用量 每1O 3O分鐘或1 2小時給藥一次 直到阿托品化 再逐漸減量或延長給藥的間隔時間 維持給藥直到癥狀體征基本消失后24小時再停藥觀察 阿托品化是搶救成功的關(guān)鍵 應(yīng)避免阿托品中毒及反跳 用量不足 則體內(nèi)乙酰膽堿積聚 導(dǎo)致膽堿能危象 引起呼吸衰竭 過量則可使阿托品對延髓的作用由興奮轉(zhuǎn)為抑制 導(dǎo)致呼吸驟停 使用阿托品過程中應(yīng)準確及時記錄用藥時間 劑量 給藥途徑 效果 特別注意觀察神經(jīng)系統(tǒng) 皮膚 瞳孔大小 體溫 心率變化以便正確判斷阿托品化和阿托品中毒 25 CompanyLogo 鹽酸戊乙奎醚 長托寧 新型的抗膽堿藥 宜及早應(yīng)用 對抗M N和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 對M1M3作用強 對M2選擇性弱 不易引起心率快 阿托品與長托寧的區(qū)別 使用長托寧心率不增快 瞳孔不擴大CHE活力恢復(fù)較快 CHE可達正常值的50 以上 使用阿托品 心率快 面色潮紅 全身無汗 瞳孔擴大 尿潴留 CHE恢復(fù)慢 中毒救治 26 CompanyLogo 膽堿酯酶復(fù)能劑對恢復(fù)膽堿酯酶活性 對抗肌顫 肌無力 肌麻痹有效 應(yīng)早期應(yīng)用 在形成 老化酶 之前使用 常用的氯解磷定 自動活化 自動脫落整個磷?；?需數(shù)小時或數(shù)十小時 老化反應(yīng) 脫落部分磷酰基團 仍無酶的活性 重活化反應(yīng) 用藥物置換作用 使整個磷?；撀?恢復(fù)酶活性 是治療有機磷農(nóng)藥中毒的根本措施 解毒藥使用原則 合并 盡早 足量 重復(fù) 27 CompanyLogo 其他 1 血液凈化 尤其是血液灌流 注意阿托品等的血藥濃度維持 2 輸血漿3 防治并發(fā)癥 腦水腫 感染 水電紊亂等綜合對癥治療 中間型綜合征的治療 以機械通氣為主 遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病的治療 以營養(yǎng)神經(jīng)為主 以皮質(zhì)激素減毒 消炎 消除神經(jīng)水腫 B族維生素等促進神經(jīng)細胞代謝藥 改善微循環(huán)及針灸 理療 運動療法為主 中毒救治 28 CompanyLogo 1 護理過程中要特別注意嚴密觀察病情和生命體征 意識 瞳孔 呼吸 血壓 尿量 皮膚 流涎 肌顫等 嚴格區(qū)分阿托品化和阿托品中毒的標準 急性有機磷中毒病人護理 29 CompanyLogo 急性有機磷中毒病人護理 阿托品化神經(jīng)系統(tǒng) 意識清楚或模糊皮膚 顏面潮紅 干燥瞳孔 較前擴大體溫 37 3 37 5 心率 120次 分脈搏快而有力聽診 肺部濕羅音減少或消失 阿托品中毒神經(jīng)系統(tǒng) 譫妄 狂躁不安 抽搐 幻覺 昏迷皮膚 紫紅 干燥瞳孔 極度散大體溫 高熱 40心率 心動過速尿潴留 30 CompanyLogo 2 維護呼吸功能 維護呼吸功能是救治重癥患者的主要措施 重度中毒患者均有不同程度的肺水腫 呼吸困難 有的甚至呼吸停止 措施 保持呼吸道通暢 患者呼吸道分泌物多 應(yīng)立即用吸引器清除呼吸道內(nèi)的痰液 同時將后墜的舌頭拉出 吸氧 氧流量一般為5L min 呼吸停止立即進行人工呼吸 氣管插管使用呼吸機進行機械通氣 直至呼吸功能恢復(fù)正常 急性有機磷中毒病人護理 31 CompanyLogo 3 維持循環(huán)功能 重癥有機磷中毒患者循環(huán)障礙主要表現(xiàn)3個方面 即心律失常 心跳停止或休克 故應(yīng)對患者進行持續(xù)心電監(jiān)護 動態(tài)觀察 并監(jiān)測生化和血氣分析 詳細記錄結(jié)果 為醫(yī)生補充電解質(zhì)和用藥提供依據(jù) 急性有機磷中毒病人護理 32 CompanyLogo 4 防治腦水腫 昏迷超過12h的患者均有腦水腫癥狀 護理措施有 使用冰帽頭部降溫 這樣可以降低腦組織的代謝率 提高腦組織對毒物和缺氧的耐受性 有利于腦水腫的糾正 防止后遺癥的發(fā)生 按醫(yī)囑正確有效地使用脫水劑 尿潴留者給予導(dǎo)尿 并準確記錄出入水量 急性有機磷中毒病人護理 33 CompanyLogo 5 其他一般護理 1 更換干凈衣物 保持床單及衣服的清潔干燥 定時翻身 按摩受壓部位 預(yù)防褥瘡 做好口腔護理 導(dǎo)尿管的護理 2 記錄出入液量 頻繁嘔吐及腹瀉可引起脫水 水電解質(zhì)紊亂 應(yīng)按醫(yī)囑及時補液 嚴重患者應(yīng)做好血型檢查及輸血準備 3 飲食護理 洗胃后一般暫禁食 以便必要時再次洗胃 徹底清除毒物 根據(jù)病情1 3d后開始進流質(zhì)飲食 以后逐漸改為普食 注意胃黏膜的保護 急性有機磷中毒病人護理 34 CompanyLogo 4 對危重患者應(yīng)設(shè)專人護理 并做好特護記錄 煩躁不安時 應(yīng)加以床檔 必要時加用約束帶 以防止墜床跌傷 5 心理護理 加強護患交流 了解病人的中毒原因 針對不同的原因采取不同的溝通方式 服毒自殺者 應(yīng)采取疏導(dǎo) 解釋 支持 鼓勵的手段 使病人樹立正確的人生觀 并加強安全保護措施 以防再次自殺 6 恢復(fù)期護理 注意有機磷中毒反跳現(xiàn)象 其原因多與中毒原清除不徹底 或阿托品減量過快所致 其先兆癥狀是精神萎靡 胸悶 食欲不振 唾液分泌明顯增加 應(yīng)及時對癥處理 急性有機磷中毒病人護理 35 CompanyLogo 護理問題與措施 P 急性意識障礙意識模糊 與有機磷農(nóng)藥中毒有關(guān)I 病情觀察 給予多參數(shù)監(jiān)護 密切觀察和記錄生命體征 意識狀態(tài) 瞳孔變化及尿量 及時做好配合搶救的工作 O 患者2月3日神志恍惚 2月27日神志轉(zhuǎn)清楚 36 CompanyLogo 護理問題與措施 P 低效性呼吸型態(tài) 呼吸困難 與有機磷農(nóng)藥致肺水腫 呼吸機麻痹 呼吸中樞受抑制有關(guān)I 1 病情觀察 A 給予氣管插管 呼吸機輔助呼吸 B 監(jiān)測生命體征 觀察意識狀態(tài) C 監(jiān)測呼吸頻率及觀察呼吸深度 聽診雙肺濕羅音變化 D 了解CHE化驗結(jié)果及動脈血氣分壓變化2 體位病人體位應(yīng)有利于呼吸運動 清醒者可取半臥位 O 2月29試脫機 3月4號撤機 自主呼吸平穩(wěn) 37 CompanyLogo 護理問題與措施 P 清理呼吸道低效 與有機磷農(nóng)藥中毒致支氣管分泌物過多及肺部感染有關(guān)I 氣管插管 呼吸機輔助呼吸 做好氣道管理 翻身扣背吸痰 保持呼吸道通暢 鼓勵病人咳嗽 備好氣管切開包 O 2月27日行氣管切開術(shù) 可有效咳痰 38 CompanyLogo 護理問題與措施 P 有感染的危險 肺部感染 尿路感染 靜脈炎 中心靜脈置管處 I 1 吸痰時嚴格無菌操作 加強空氣消毒 2 做好尿道口護理 移動和翻身時尿袋不可高于恥骨聯(lián)合 避免逆行感染 3 做好深靜脈置管護理 4避免交叉感染 O 肺部感染 痰培養(yǎng)結(jié)果 大腸埃希菌 39 CompanyLogo 護理問題與措施 P 有皮膚完整性受損的危險 與腹瀉 大便失禁有關(guān) I 1 每2h翻身扣背 按摩受壓部位皮膚 2 保持床單元的清潔 干燥 平整