動脈血氣分析 PPT課件

動脈血氣分析 一 動脈血氣分析作用可以判斷 呼吸功能 酸堿失衡 一 判斷呼吸功能動脈血氣分析是判斷呼吸衰竭最客觀指標(biāo) 根據(jù)動脈血氣分析可以將呼吸衰竭分為 型和 型 標(biāo)準(zhǔn)為海平面平靜呼吸空氣條件下 1 型呼吸衰竭PaO2 60mmHgPaCO2正?；蛳陆? 型呼吸衰竭PaO2 60mmHgPaCO2 50mmHg 3 吸O2條件下判斷有無呼吸衰竭可見于以下兩種情況 1 若PaCO2 50mmHg PaO2 60mmHg可判斷為吸O2條件下 型呼吸衰竭 2 若PaCO2 50mmHg PaO2 60mmHg可計算氧合指數(shù) 其公式為 氧合指數(shù) PaO2 FiO2 300mmHg提示 呼吸衰竭FiO2 21 氧流量 升 分鐘 4 舉例 鼻導(dǎo)管吸O2流量2L minPaO280mmHgFiO2 0 21 0 04 2 0 29氧合指數(shù) PaO2 FiO2 80 0 29 300mmHg提示 呼吸衰竭 二 判斷酸堿失衡應(yīng)用動脈血氣分析可對酸堿失衡作出正確的判斷 傳統(tǒng)認為有單純性酸堿失衡四型和混合性酸堿失衡四型 由于預(yù)計代償公式 陰離子隙和潛在HCO3 在酸堿失衡領(lǐng)域中應(yīng)用 目前可判斷新的混合性酸堿失衡有五型 1 單純性酸堿失衡 SimpleAcidBaseDisorders 常見有四型 呼吸性酸中毒 呼酸 呼吸性堿中毒 呼堿 代謝性酸中毒 代酸 代謝性堿中毒 代堿 2 混合型酸堿失衡 MixedAcidBaseDisorders 1 傳統(tǒng)認為有四型 呼酸并代酸 呼酸并代堿 呼堿并代酸 呼堿并代堿 2 新的混合性酸堿失衡類型 混合性代酸 高AG 陰離子隙 代酸 高Cl 性代酸 代堿并代酸包括代堿并高AG代酸代堿并高Cl 性代酸 三重酸堿失衡 TripleAcidBaseDisorders TABD 包括呼酸型三重酸堿失衡呼堿型三重酸堿失衡 二 常用的考核酸堿失衡的指標(biāo)1 pH指體液內(nèi)氫離子濃度的反對數(shù)即pH log1 H 是反映體液總酸度的指標(biāo) 受呼吸和代謝因素共同影響 正常值 動脈血pH7 35 7 45 平均值7 40靜脈血pH較動脈血低0 03 0 05pH 7 35時為酸血癥pH 7 45時為堿血癥 2 PCO2血漿中物理溶解的CO2分子所產(chǎn)生的壓力稱PCO2正常值 動脈血35 45mmHg平均值40mmHg靜脈血較動脈血高5 7mmHgPCO2是酸堿平衡呼吸因素的唯一指標(biāo) PCO2 45mmHg時 為呼酸代堿的呼吸代償 PCO2 35mmHg時 為呼堿代酸的呼吸代償 3 HCO3 即實際碳酸氫鹽 actualbicarbonate AB 是指隔絕空氣的血液標(biāo)本在實驗條件下所測的血漿HCO3 值正常值 22 27mmol L平均值 24mmol L動 靜脈血HCO3 大致相等它是反映酸堿平衡代謝因素的指標(biāo)HCO3 22mmol L 可見于代酸或呼堿代償HCO3 27mmol L 可見于代堿或呼酸代償 4 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽 standardbicarbonate SB 在標(biāo)準(zhǔn)條件下 PCO240mmHg Hb完全飽和 溫度37 測得的HCO3 值它是反映酸堿平衡代謝因素的指標(biāo)正常值 22 27mmol L平均值 24mmol L正常情況下AB SBAB SB 見于代堿或呼酸代償AB SB 見于代酸或呼堿代償 5 陰離子間隙 AG AG是按AG Na HCO3 Cl 計算所得 其反映了未測陽離子和未測陰離子之差 AG升高的最常見原因是體內(nèi)存在過多的陰離子 即乳酸根 丙酮酸根 磷酸根及硫酸根等 這些未測定陰離子在體內(nèi)堆積 必定要取代HCO3 的 使HCO3 下降 稱之為高AG代酸 AG可判斷以下六型酸堿失衡 高AG代酸 代堿并高AG代酸 混合性代酸 呼酸并高AG代酸 呼堿并高AG代酸 三重酸堿失衡 正常范圍AC正常值是8 16mmol L 6 堿剩余 baseexcess BE 它是表示血漿堿儲量增加或減少的量正常范圍 3mmol L平均為0BE正值時表示緩沖堿增加BE負值時表示緩沖堿減少或缺失它是反映酸堿失衡代謝性因素的指標(biāo) 7 PO2 7 PO2PO2是指血漿中物理溶解的O2分子所產(chǎn)生的壓力 PaO2 動脈血氧分壓 正常值80 100mmHg其正常值隨著年齡增加而下降預(yù)計PaO2值 mmHg 102 0 33 年齡 10 0 PvO2 靜脈血氧分壓 正常值40mmHg 8 血氧飽和度 SO2 是指血紅蛋白實際上所結(jié)合的氧含量被全部血紅蛋白能夠結(jié)合的氧除得的百分率 動脈血氧飽和度以SaO2表示正常范圍為95 99 SaO2與PaO2間的關(guān)系即是氧離解曲線 SaO2可直接測定所得 但目前血氣分析儀上所提供的SaO2是依PaO2和pH推算所得 三 酸堿失衡的判斷方法評價血液酸堿平衡狀態(tài)的指標(biāo)較多 PCO2作為判定呼吸性酸堿失衡的指標(biāo) pH作為血液酸堿度的指標(biāo) 看法是一致的 然而對于判定代謝性酸堿失衡的指標(biāo)尚無一致意見 主張用HCO3 或BE作為判斷標(biāo)準(zhǔn)但不管使用哪幾項指標(biāo) 其判斷的結(jié)果基本上是一致的 下面主要介紹一下使用pH PCO2 HCO3 指標(biāo)的判斷方法1 首先要核實實驗結(jié)果是否有誤差目前 臨床上常用的血氣分析儀絕大部分是全自動血氣分析儀 其各項參數(shù)值均是有儀器自動打印出來 一般不會出現(xiàn)誤差 2 分清原發(fā)與繼發(fā) 代償 變化酸堿失衡代償必須遵循下述規(guī)律 1 HCO3 PCO2任何一個變量的原發(fā)變化均可引起另一個變量的同向代償變化 即 原發(fā)HCO3 升高 必有代償?shù)腜CO2升高 原發(fā)HCO3 下降 必有代償PCO2下降 反之亦相同 2 原發(fā)失衡變化必大于代償變化根據(jù)上述代償規(guī)律 可以得出以下三個結(jié)論 原發(fā)失衡決定了pH值是偏堿抑或偏酸 HCO3 和PCO2呈相反變化 必有混合性酸堿失衡存在 PCO2和HCO3 明顯異常同時伴pH正常 應(yīng)考慮有混合性酸堿失衡存在 牢記上述代償規(guī)律和結(jié)論 對于正確判斷酸堿失衡是極重要的 根據(jù)上述的代償規(guī)律和結(jié)論 一般地說 單純性酸堿失衡的pH是由原發(fā)失衡所決定的 如果 pH 7 40提示原發(fā)失衡可能為酸中毒 pH 7 40原發(fā)失衡可能為堿中毒 3 分析單純性和混合性酸堿失衡根據(jù)上述代償規(guī)律 一旦HCO3 和PCO2呈相反方向變化 必定為混合性性酸堿失衡 臨床上常見有以下三種情況 1 PaCO2升高同時伴HCO3 下降 肯定為呼酸合并代酸 2 PaCO2下降同時伴HCO3 升高 肯定為呼堿并代堿 PaCO2和HCO3 明顯異常同時伴pH正常 應(yīng)考慮有混合性酸堿失衡的可能 4 部分混合性酸堿失衡的判斷需要用單純性酸堿失衡預(yù)計代償公式在臨床上所見的混合性酸堿失衡 除了上述三種比較容易診斷 尚有一部分診斷較為困難 即它們可以PCO2與HCO3 同時升高或者同時下降 此時要正確認識混合性酸堿失衡的關(guān)鍵是要正確地應(yīng)用酸堿失衡預(yù)計代償公式 AG和潛在HCO3 原發(fā)失衡原發(fā)改變代償反應(yīng)預(yù)計代償公式代償極限呼酸PaCO2 HCO3 急性 HCO3 0 1 PaCO2 1 530mmol L HCO3 不能 3 4mmol L 慢性 HCO3 0 35 PaCO2 5 5845mmol L呼堿PaCO2 HCO3 急性 HCO3 0 2 PaCO2 2 518mmol L慢性 HCO3 0 49 PaCO2 1 7212 15mmol L代酸HCO3 PaCO2 PaCO2 1 5HCO3 8 210mmHg代堿HCO3 PaCO2 PaCO2 0 9HCO3 555mmHg 常用酸堿失衡預(yù)計代償預(yù)計公式 定義 高AG代酸 繼發(fā)性HCO3 降低 掩蓋HCO3 升高 潛在HCO3 實測HCO3 AG 即無高AG代酸時 體內(nèi)應(yīng)有的HCO3 值 意義 1 排除并存高AG代酸對HCO3 掩蓋作用 正確反映高AG代酸時等量的HCO3 下降2 揭示被高AG代酸掩蓋的代堿和三重酸堿失衡中代堿的存在 潛在HCO3 4 用單純性酸堿失衡預(yù)計代償公式來判斷正確使用公式必須要遵從以下步驟 必須首先通過動脈血pH PCO2 HCO3 三個參數(shù) 并結(jié)合臨床確定原發(fā)失衡 根據(jù)原發(fā)失衡選用合適公式 將公式計算所得結(jié)果與實測HCO3 或PCO2相比作出判斷 凡落在公式計算代償范圍內(nèi)判斷為單純性酸堿失衡 落在范圍外判斷為混合性酸堿失衡 若為并發(fā)高AG代酸的混合性酸堿失衡 則應(yīng)計算潛在HCO3 將潛在HCO3 替代實測HCO3 與公式計算所得的預(yù)計HCO3 相比 5 結(jié)合臨床表現(xiàn) 病史綜合判斷動脈血氣分析雖對酸堿失衡的判斷甚為重要 但單憑一張血氣分析報告單作出的診斷 有時難免有錯誤的 為使診斷符合病人的情況 必須結(jié)合臨床 其它檢查及多次動脈血氣分析的動態(tài)觀察 四 酸堿失衡舉例分析 舉例一 pH7 28 PaCO275mmHg HCO3 34mmol L K 4 5mmol LNa 139mmol LCl 96mmol L 判斷方法 PaCO275mmHg 40mmHg 可能為呼酸 HCO3 34mmol L 24mmol L 可能為代堿 但pH7 28 7 40 偏酸性 提示 可能為呼酸 結(jié)合病史 若此病人急性氣道阻塞 病程短 此時雖pH7 28偏酸性 但HCO3 34mmol L 24mmol L 超過了急性呼酸代償極限范圍 也應(yīng)考慮急性呼酸并代堿可能 若此病人是COPD 此時按慢性呼酸公式計算 預(yù)計HCO3 在30 67 41 83mmol L 實測的HCO3 34mmol L在此代償范圍內(nèi) 結(jié)論為單純慢性呼酸 呼酸臨床注意點 對呼酸處理原則是通暢氣道 盡快解除二氧化碳潴留 隨著PaCO2下降 pH值隨之趨向正常 補充堿性藥物的原則 原則上不需要補充堿性藥物 但pH值 7 20時 可適當(dāng)補充小蘇打 只要將pH升至7 20以上即可 盡快糾正低氧血癥 注意區(qū)分急 慢性呼酸和慢性呼酸急性加劇 嚴防二氧化碳排出后堿中毒 特別是使用機械通氣治療時不宜通氣量過大 二氧化碳排出過多 注意高血鉀對心臟的損害 舉例二 pH7 45 PaCO230mmHg HCO3 20mmol L K 3 6mmol LNa 139mmol LCl 106mmol L 判斷方法 PaCO230mmHg 40mmHg 可能為呼堿 HCO3 20mmol L 24mmol L 可能為代酸 但pH7 45 7 40 偏堿性 提示 可能為呼堿 結(jié)合病史 若此病人系急性起病 可按急性呼堿公式計算 預(yù)計HCO3 在19 5 24 5mmol L HCO3 20mmol L在此代償范圍內(nèi) 結(jié)論急性呼堿 若此病人慢起病 可按慢性呼堿公式計算 預(yù)計HCO3 在17 38 20 82mmol L 實測的HCO3 20mmol L在此代償范圍內(nèi) 結(jié)論慢性呼堿 呼堿臨床注意點 處理原則是治療原發(fā)病 注意糾正缺氧 對于呼堿不須特殊處理 值得注意的是 呼堿必伴有代償性HCO3 下降 此時若將HCO3 代償性下降誤為代酸 不適當(dāng)?shù)难a充堿液 勢必造成在原來呼堿的基礎(chǔ)上再合并代堿 若HCO3 下降同時伴有血K 下降 應(yīng)想到呼堿的可能 不應(yīng)再補充堿性藥物牢記 低鉀堿中毒 堿中毒并低鉀 這一規(guī)律 舉例三 pH7 29 PaCO230mmHg HCO3 14mmol L K 5 8mmol LNa 140mmol LCl 112mmol L 判斷方法 PaCO230mmHg 40mmHg 可能為呼堿 HCO3 14mmol L 24mmol L 可能為代酸 但pH7 29 7 40 偏酸性 提示 可能為代酸 若按代酸預(yù)計代償公式計算 預(yù)計PaCO2在27 31mmHg 實測的PaCO230mmHg在此代償范圍內(nèi) 結(jié)論為單純代酸 代酸臨床注意點 糾正原發(fā)病適當(dāng)適速補堿 pH 7 20 可補少量5 NaHCO3 盡快將pH達到7 20的速度應(yīng)盡量快 但過快又可提升PCO2 加重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 加重缺氧 加重代謝紊亂 加重心臟負荷 心律失常 高滲對腦細胞造成損害 低鉀低鈣 因此要加強動脈血氣監(jiān)測 酌情處理 切勿補堿過量CRRT 舉例四 pH7 48 PaCO242mmHg HCO3 30mmol L K 3 6mmol LNa 140mmol LCl 98mmol L 判斷方法 PaCO242mmHg 40mmHg 可能為呼酸 HCO3 30mmol L 24mmol L 可能為代堿 但pH7 48 7 40 偏堿性 提示 可能為代堿 若按代堿預(yù)計代償公式計算 預(yù)計PaCO2在40 4 50 4mmHg 實測的PaCO242mmol L在此代償范圍內(nèi) 結(jié)論為單純代堿 代堿臨床注意點 糾正代堿的根本途徑是促使血漿過多的HCO3 從尿中排出 而不是充分糾正它 因此代堿的治療方針應(yīng)該是在進行原發(fā)性疾病治療的同時去除代堿的誘發(fā)因素 代堿臨床注意點 鹽水反應(yīng)性堿中毒 只要口服或靜脈應(yīng)用等張或半張鹽水即可 嚴重代堿直接給予酸性藥物進行治療 臨床上常使用NaCl KCl 乙酰唑胺 精氨酸和賴氨酸等治療 對游離鈣離子減少的病人可補充氯化鈣 總之 補即Cl 可排出HCO3 乙酰唑胺 碳酸酐酶抑制劑 使腎小管對HCO3 再吸收減少 從尿中大量排出 有利尿 排鉀 鈉 形成高氯性酸中毒 增加PaCO2的副作用 在嚴重通氣功能嚴重障礙或PaCO2較高情況下 不宜使用 一般劑量0 25g 1 2次 d 療程1 3天 治療后尿pH堿化及尿Cl 濃度增高說明治療有效 代堿臨床注意點 鹽水抵抗性堿中毒 對全身性水腫病人 應(yīng)盡量少用髓襻或噻嗪類利尿劑 以預(yù)防堿中毒 乙酰唑胺 可達到治療堿中毒的目的又減輕水腫 對伴有缺鉀病人 應(yīng)補充鉀 注意補鉀的原則 治療后也可以用尿pH變化判斷治療效果 代堿臨床注意點 低血Cl 的處理 輕度者可口服NH4Cl 補充KCl 低血Na 的處理 對合并代堿的低Na 血癥的治療 原則上應(yīng)補充KCl 這樣既可補充機體的缺K 及缺Cl 又可通過細胞內(nèi)外離子交換 提高了Na 水平 而使K 進入細胞內(nèi) 但對長期厭食 限鹽 低血Na 低張性脫水的代謝性堿中毒病人 適當(dāng)補充NaCl是必需的 低血Mg2 的治療 需補充Mg2 代謝性堿中毒的治療 CRRT HD 降低透析液中HCO3 的濃度 CVVH CAVH 以NaCl作為置換液 腎上腺皮質(zhì)激素使用過多引起的堿中毒 需用抗醛固酮藥物和補充K 以去除代堿的因素 舉例五 pH7 22 PaCO250mmHg HCO3 20mmol L K 5 2mmol LNa 140mmol LCl 110mmol L 判斷方法 PaCO250mmHg 40mmHg 可能為呼酸 HCO3 20mmol L 24mmol L 可能為代酸 根據(jù)代償規(guī)律 PaCO2升高同時伴有HCO3 下降 結(jié)論 呼酸并代酸 此例中AG Na HCO3 Cl 10mmol L 16mmol L屬于高Cl 代酸 舉例六 pH7 20 PaCO280mmHg HCO3 30mmol L K 5 6mmol LNa 139mmol LCl 100mmol L 判斷方法 PaCO280mmHg 40mmHg 可能為呼酸 HCO3 30mmol L 24mmol L 可能為代堿 但pH7 20 7 40 提示 可能為呼酸 若結(jié)合病史 呼酸發(fā)生時間在3天以上 可用慢性呼酸預(yù)計代償公式計算 預(yù)計HCO3 在32 42 43 58mmol L 而實測HCO3 30mmol L 32 42mmol L 提示代酸 結(jié)論 慢性呼酸合并相對代酸 若結(jié)合病史 此例呼酸時間不足3天 尚可考慮急性呼酸或慢性呼酸代償不足 舉例七 pH7 26 PaCO237mmHg HCO3 16mmol L K 5 0mmol LNa 140mmol LCl 110mmol L 判斷方法 PaCO237mmHg 40mmHg 可能為呼堿 HCO3 16mmol L 24mmol L 可能為代酸 但pH7 26 7 40 提示 可能為代酸 若按代酸預(yù)計代償公式計算 預(yù)計PaCO2在30 34mmHg 而實測PaCO237mmHg 34mmHg 提示呼酸存在 結(jié)論 代酸基礎(chǔ)上合并相對呼酸 舉例八 急性起病 pH7 28 PaCO280mmHg HCO3 36mmol L K 5 3mmol LNa 140mmol LCl 94mmol L 判斷方法 PaCO280mmHg 40mmHg 可能為呼酸 HCO3 36mmol L 24mmol L 可能為代堿 但pH7 28 7 40 提示 可能為呼酸 若結(jié)合病史 此病人為急性起病 考慮為急性呼酸 此時HCO3 36mmol L 30mmol L提示代堿 結(jié)論 急性呼酸并代堿 急性呼酸時 只要HCO3 30mmol L 即可診斷急性呼酸并代堿 舉例九 慢性起病 pH7 39 PaCO270mmHg HCO3 41mmol L K 4 0mmol LNa 140mmol LCl 90mmol L 判斷方法 PaCO270mmHg 40mmHg 可能為呼酸 HCO3 41mmol L 24mmol L 可能為代堿 但pH7 39 7 40 提示 可能為呼酸 若結(jié)合病史 考慮為慢性呼酸 可用慢性呼酸預(yù)計代償公式計算 預(yù)計HCO3 在28 92 40 08mmol L 實測HCO3 41mmol L 40 08mmol L 提示代堿 結(jié)論 慢性呼酸并代堿 舉例十 pH7 41 PaCO255mmHg HCO3 34mmol L K 3 5mmol LNa 136mmol LCl 86mmol L 判斷方法 PaCO255mmHg 40mmHg 可能為呼酸 HCO3 34mmol L 24mmol L 可能為代堿 但pH7 41 7 40 提示 可能為代堿 若按代堿預(yù)計代償公式計算 預(yù)計PaCO2在44 54mmHg 實測PaCO255mmHg 54mmHg 提示呼酸 結(jié)論 代堿并呼酸 舉例十一 pH7 50 PaCO213mmHg HCO3 11mmol L K 3 5mmol LNa 140mmol LCl 107mmol L 判斷方法 PaCO213mmHg 40mmHg 可能為呼堿 HCO3 11mmol L 24mmol L 可能為代酸 但pH7 50 7 40 提示 可能為呼堿 結(jié)合病史 若按急性呼堿考慮 HCO3 11mmol L小于急性呼堿代償極限 18mmol L 提示代酸存在 結(jié)論 急性呼堿并代酸 結(jié)合病史 若按慢性呼堿考慮 HCO3 11mmol L也小于慢性呼堿代償極限 12 15mmol L 提示代酸存在 結(jié)論 慢性呼堿并代酸 舉例十二 pH7 39 PaCO224mmHg HCO3 14mmol L K 4 5mmol LNa 140mmol LCl 106mmol L 判斷方法 PaCO224mmHg 40mmHg 可能為呼堿 HCO3 14mmol L 24mmol L 可能為代酸 但pH7 39 7 40 提示 可能為代酸 若按代酸預(yù)計代償公式計算 預(yù)計PaCO2在27 31mmHg 而實測PaCO224mmHg 27mmHg 提示呼堿存在 結(jié)論 雖然pH7 39在正常范圍 仍可診斷代酸并呼堿 AG20mmol L 16mmol L 舉例十三 pH7 62 PaCO230mmHg HCO3 30mmol L K 3 0mmol LNa 140mmol LCl 98mmol L 判斷方法 PaCO230mmHg 40mmHg HCO3 30mmol L 24mmol L 符合PaCO2下降同時HCO3 伴有升高 結(jié)論 呼堿并代堿 舉例十四 pH7 58 PaCO220mmHg HCO3 18mmol L K 3 2mmol LNa 140mmol LCl 110mmol L 判斷方法 PaCO220mmHg 40mmHg 可能為呼堿 HCO3 18mmol L 24mmol L 可能為代酸 但pH7 58 7 40 提示 可能為呼堿 結(jié)合病史 若此病人是急性起病 可用急性呼堿預(yù)計代償公式計算 預(yù)計HCO3 在17 5 22 5mmol L 實測HCO3 18mmol L在此上述代償范圍內(nèi) 結(jié)論 急性呼堿 結(jié)合病史 若此病人是慢性起病 可用慢性呼堿預(yù)計代償公式計算 預(yù)計HCO3 在12 48 15 92mmol L 實測HCO3 18mmol L 15 92mmol L 可考慮代堿 結(jié)論 雖然此時HCO3 18mmol L 24mmol L 仍可診斷慢性呼堿并相對代堿 舉例十五 pH7 54 PaCO244mmHg HCO3 36mmol L K 3 1mmol LNa 140mmol LCl 90mmol L 判斷方法 PaCO244mmHg 40mmHg 可能為呼酸 HCO3 36mmol L 24mmol L 可能為代堿 但pH7 54 7 40 提示 可能為代堿 按代堿預(yù)計代償公式計算 預(yù)計PaCO2在45 8 55 8mmHg 而實測PaCO244mmHg 45 8mmHg 提示呼堿存在 結(jié)論 雖然此時PaCO244mmHg 40mmHg 仍可診斷慢性代堿并相對呼堿 舉例十六 pH7 29 PaCO230mmHg HCO3 14mmol L K 5 2mmol LNa 140mmol LCl 108mmol L 判斷方法 PaCO230mmHg 40mmHg 可能為呼堿 HCO3 14mmol L 24mmol L 可能為代酸 但pH7 29 7 40 偏酸性 提示 可能為代酸 若按代酸預(yù)計代償公式計算 預(yù)計PaCO2在27 31mmHg 而實測PaCO230mmHg落在此代償范圍內(nèi) 結(jié)論為代酸 HCO3 14 24 10mmol L Cl 108mmol L升高 示高Cl 性代酸 而 Cl 108 100 8mmol L HCO3 降低不等于 Cl 升高 AG 140 14 108 18mmol L 示高AG代酸 AG 18 16 2mmol L HCO3 Cl AG 8 2 10mmol L 結(jié)論 高AG代酸合并高Cl 性代酸 混合性代酸 混合性代酸臨床注意點 此型混合性失衡臨床上常見于以下兩種情況 1 糖尿病酮癥酸中毒病人并腹瀉 糖尿病酮癥酸中毒可引起高AG代酸 而腹瀉可引起高Cl 代酸 2 腎功能不全時 腎小管功能不全時可引起高Cl 性代酸 而腎小球損傷時引起高AG代酸 此類病人一旦合并腹瀉 酸中毒可更為明顯 牢記 計算AG是診斷此型失衡的必不可少的步驟 舉例十七 pH7 40 PaCO240mmHg HCO3 25mmol L K 3 5mmol LNa 140mmol LCl 95mmol L 判斷方法 AG 140 25 95 20mmol L 提示高AG代酸 若按代酸預(yù)計代償公式計算 預(yù)計PaCO2在27 31mmHg 而實測PaCO230mmHg落在此代償范圍內(nèi) 結(jié)論為代酸 潛在HCO3 實測HCO3 AG 25 20 16 29mmol L 29mmol L 27mmol L 提示代堿 結(jié)論 高AG代酸并代堿 代堿并代酸臨床注意點 此型酸堿失衡分為AG升高型及AG正常型 AG升高型 此型臨床上常見于糖尿病酮癥酸中毒引起高AG代酸 而不適當(dāng)補堿性藥物 可引起醫(yī)源性代堿 兩者復(fù)合為高AG代酸并代堿 計算AG和潛在HCO3 是揭示此型混合性酸堿失衡的唯一線索 切記 此時pH PaCO2和HCO3 雖然均大致正常 但不能認為此時的糖尿病酮癥酸中毒已糾正 因為堿性藥物只能糾正pH值而不能治療糖尿病酮癥酸中毒 衡量糖尿病酮癥酸中毒是否治愈 主要看血糖是否正常 AG正常型 此型失衡為代堿并高氯性代酸 臨床上較難識別 在很大程度上依賴病史 例如急性胃腸炎病人同時存在腹瀉和嘔吐 腹瀉可引起高氯性代酸 嘔吐可引起低鉀低氯代堿 詳盡的病史及低鉀血癥存在可以幫助我們作出正確的判斷 舉例十八 pH7 33 PaCO270mmHg HCO3 36mmol L K 5 1mmol LNa 140mmol LCl 80mmol L 判斷方法 PaCO270mmHg 40mmHg HCO3 36mmol L 24mmol L pH7 33 7 40 示呼酸 按呼酸預(yù)計代償公式計算 預(yù)計HCO3 在28 92 40 08mmol L AG 140 36 80 24mmol L 16mmol L 示高AG代酸 潛在HCO3 實測HCO3 AG 36 24 16 44mmol L 44mmol L 40 08mmol L 提示代堿 結(jié)論 呼酸 代堿 高AG代酸 呼酸型TABD 舉例十九 pH7 61 PaCO230mmHg HCO3 29mmol L K 3 0mmol LNa 140mmol LCl 90mmol L 判斷方法 PaCO230mmHg 40mmHg 而HCO3 29mmol L 24mmol L 符合PaCO2伴有HCO3 升高 提示呼堿并代堿 AG 140 29 90 21mmol L 示高AG代酸 結(jié)論 呼堿 代堿 高AG代酸 呼堿型TABD 舉例二十 pH7 52 PaCO228mmHg HCO3 22mmol L K 4 0mmol LNa 140mmol LCl 96mmol L 判斷方法 PaCO228mmHg 40mmHg 可能為呼堿 而HCO3 22mmol L 24mmol L 可能為代酸 但pH7 52 7 40 提示可能為呼堿 AG 140 22 96 22mmol L 16mmol L 示高AG代酸 潛在HCO3 實測HCO3 AG 22 22 16 28mmol L 28mmol L 27mmol L 提示代堿 結(jié)論 呼堿 高AG代酸 代堿 呼酸型TABD TABD臨床注意點 TABD的判斷必須聯(lián)合使用預(yù)計代償公式 AG和潛在HCO3 其判斷步驟可分為以下三步 1 首先要確定呼吸性酸堿失衡類型 選用呼酸或呼堿預(yù)計代償公式 計算HCO3 代償范圍 2 計算AG 判斷是否并發(fā)高AG代酸 TABD中代酸一定為高AG代酸 3 應(yīng)用潛在HCO3 判斷代堿 即將潛在HCO3 與呼酸或呼堿預(yù)計代償公式計算所得HCO3 代償范圍相比 混合性酸堿失衡的處理 1 積極地治療原發(fā)疾病 在危重病人救治中一定要積極治療原發(fā)疾病同時兼顧混合性酸堿失衡的處理 特別是要注意維護肺臟 腎臟等重要的酸堿調(diào)節(jié)臟器的功能 2 同時糾正兩種或三種原發(fā)酸堿失衡 混合性酸堿失衡是同時存在兩種或三種原發(fā)性酸堿失衡 因此在處理時應(yīng)同時兼顧 針對不同原發(fā)失衡采取不同的治療措施 例如伴有呼酸的混合性酸堿失衡應(yīng)注意盡快通暢氣道 將潴留的二氧化碳排出 只要PaCO2下降了 pH值隨之趨向正常 混合性酸堿失衡的處理 3 維持pH值在相對正常范圍 不宜補過多的酸性或堿性藥物 混合性酸堿失衡病人只要pH在相對正常范圍 僅需積極治療原發(fā)病 不必補充堿性或酸性藥物 只有以下兩種情況 可適當(dāng)補充堿性或酸性藥物 混合性酸堿失衡的處理 補充堿性藥物的原則 當(dāng)pH 7 20時 可在積極治療原發(fā)病同時適當(dāng)補一些堿性藥物 特別是混合性代酸時 高AG代酸和高氯性代酸復(fù)合 補堿量可適當(dāng)多一些 每次宜補5 碳酸氫鈉150 250ml 而呼酸并代酸時 補堿量可酌情少一些 每次補5 碳酸氫鈉80 100ml為宜 最好在動脈血氣監(jiān)測下 酌情調(diào)整補堿量 混合性酸堿