解讀新病歷書寫規(guī)范.doc

解讀新病歷書寫基本規(guī)范衛(wèi)生部新病歷書寫基本規(guī)范，已于2010年3月1日起在全國范圍內(nèi)正式實(shí)施。從醫(yī)療業(yè)務(wù)管理的角度來看，這無疑是今年醫(yī)管范疇內(nèi)的一件頭等大事。經(jīng)過仔細(xì)的學(xué)習(xí)和對比，新版規(guī)范與老版規(guī)范對臨床病歷書寫的大體要求基本一致，不過在許多環(huán)節(jié)上做了更明確更細(xì)致的規(guī)定。在保質(zhì)保量的執(zhí)行好新規(guī)范這一前提下，本著盡量減少對臨床工作的影響和降低臨床病歷書寫工作量的理念，醫(yī)務(wù)科接下來將根據(jù)這些變化；進(jìn)行新病歷書寫基本規(guī)范的講解和培訓(xùn)，以促進(jìn)臨床醫(yī)生盡早的適應(yīng)這些變化。下面對比新舊病歷書寫基本規(guī)范對病歷書寫要求上的主要變化，做簡要的介紹。一、 新增項(xiàng)目和內(nèi)容要求，1.規(guī)范專門新增一個章節(jié)對打印病歷提出了明確的要求，目前我院臨床已全面使用打印病歷，打印報告，新規(guī)范第三十一至第三十三條，明確要求打印病歷“相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員必須手寫簽名；醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式”。2. 規(guī)范第二十二條16款，新增“手術(shù)安全核查記錄”的記錄要求：“手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字?！倍?、 對已經(jīng)在病歷記錄中執(zhí)行的以下幾個項(xiàng)目，提出了更加具體的內(nèi)容要求1. 入院記錄中的現(xiàn)病史、個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史；2. 首次病程記錄；3. 有創(chuàng)診療操作記錄；4. 麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視記錄；5. 病重（病危）患者護(hù)理記錄；6. 麻醉同意書、輸血治療同意書、病危（重）通知書；7. 體溫單三、 對已經(jīng)在病歷記錄中執(zhí)行的有些項(xiàng)目提出了新的要求1.規(guī)范明確要求“會診記錄應(yīng)另頁書寫；申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況?！保ǖ诙l10款）；2.規(guī)范明確要求術(shù)前小結(jié)中應(yīng)“記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況”（第二十二條11款）；3.規(guī)范將“手術(shù)護(hù)理記錄”更名為“手術(shù)清點(diǎn)記錄”，突出了手術(shù)清點(diǎn)工作記錄的重要性；4.規(guī)范明確要求，各種知情同意簽字類文書要患者簽署“是否同意”檢查的意見，而不是以往的僅僅簽名了事。此舉的目的雖在于保護(hù)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員，進(jìn)一步的多體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員建議和患者不同意的項(xiàng)目，但在執(zhí)行中是否會遭遇患者的抵觸情緒還需要經(jīng)過實(shí)踐考驗(yàn)。另外，規(guī)范還專門規(guī)定手術(shù)知情同意書需要“經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者”兩人簽名。5.規(guī)范中，多處多次提到“記錄時間應(yīng)具體到分鐘”，需要我們在臨床病歷書寫中養(yǎng)成良好的“記錄時間具體到分鐘”的時間記錄習(xí)慣。四、 刪除或未明確的項(xiàng)目和內(nèi)容要求 1.在新規(guī)范第二十二條2款對病程記錄的書寫要求中，刪除了“對病情穩(wěn)定的慢性患者，至少5天記錄一次病程記錄”這一規(guī)定，使日常病程記錄的最長間隔時間從5天縮短到3天；2. 新規(guī)范對“一般護(hù)理記錄”沒有再做任何的管理要求，而是對“病重（病危）患者護(hù)理記錄”做了明確的規(guī)定，這是否意味著“一般患者護(hù)理記錄”退出歷史的舞臺，不敢妄下結(jié)論。但是隨后衛(wèi)生部發(fā)布的關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知在這方面做出了指導(dǎo)性的要求，文件明確指出：“醫(yī)院要取消不必要的護(hù)理書寫，簡化護(hù)理文書。護(hù)士需要填寫或書寫的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄和病危、病重患者護(hù)理記錄。醫(yī)院要使護(hù)士有更多的時間和精力為患者提供直接護(hù)理服務(wù)，把時間還給護(hù)士，把護(hù)士還給患者，增進(jìn)護(hù)患溝通，促進(jìn)醫(yī)患和諧。”衛(wèi)生部新病歷書寫基本規(guī)范的出臺，并不意味著我們臨床就要多寫病歷多做記錄。同樣，站在醫(yī)院質(zhì)量和安全管理的角度嚴(yán)格要求臨床醫(yī)務(wù)人員書寫病歷也并不是要求大家必須要多寫，寫的多的病歷并不一定就是好病歷。病歷質(zhì)控的目的只是希望大家能按照規(guī)范的基本要求、把握住臨床工作中的重點(diǎn)