人身險(xiǎn)操作規(guī)范.doc

關(guān)于下發(fā)人身險(xiǎn)案件操作規(guī)范的通知各中心支公司：根據(jù)業(yè)務(wù)集中管理的要求，同時(shí)便于人身險(xiǎn)案件審核，提高工作效率，現(xiàn)對(duì)人身險(xiǎn)案件操作規(guī)范規(guī)定如下：一、人身險(xiǎn)賠案基本信息錄入要求（一）接報(bào)案人員：報(bào)案信息錄入要全面、準(zhǔn)確、規(guī)范；（二）立案人員：將查勘報(bào)告信息錄入系統(tǒng)，同時(shí)對(duì)各類出險(xiǎn)的人身險(xiǎn)案件要在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)立案，立案前應(yīng)對(duì)被保險(xiǎn)人及其家屬進(jìn)行回訪，詳細(xì)了解傷者的情況以及所住醫(yī)院和所花費(fèi)用情況，對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，注明立案意見后予以立案，不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的撤案處理，立案后不索賠的，0結(jié)案處理。（三）理算人員1、理算信息查詢中理算責(zé)任信息、案件明細(xì)信息、扣減費(fèi)用欄，每一項(xiàng)信息必須錄入齊全、準(zhǔn)確； 2、在系統(tǒng)理算說明欄要注明理算人意見或其他要說明的情況； 3、在系統(tǒng)計(jì)算過程欄注明賠款計(jì)算公式和計(jì)算結(jié)果：賠款=（上報(bào)金額-核減金額-絕對(duì)免賠額）賠付比例 如（上報(bào)金額-核減金額-絕對(duì)免賠額）賠付比例保額，按保額賠償。（四）復(fù)核人員要求對(duì)系統(tǒng)和紙質(zhì)賠案都要進(jìn)行全面復(fù)核，并注明復(fù)核人意見，對(duì)不合格案件要注明原因退回，合格的案件提交后援中心核賠，經(jīng)辦人和復(fù)核人不能是同一人。 二、賠案材料粘貼要求（一）材料粘貼要整齊，規(guī)范，各種單證不要重疊粘貼；（二）發(fā)票的粘貼要按就醫(yī)時(shí)間先后順序粘貼，住院前、住院期間和出院后的發(fā)票要分別粘貼（便于核對(duì)是否合理），同時(shí)將每張粘貼單上原始單證的張數(shù)、上報(bào)金額、剔除金額、核定金額合計(jì)后，填寫在該粘貼單下部的相應(yīng)欄內(nèi)。三、賠案材料上傳要求 （一）賠案資料要按順序全部上傳到賠案影像信息欄內(nèi)，不得遺漏；（二）上傳的的資料要清楚，方向要一致，不得上傳重復(fù)影像；（三）用掃描儀上傳資料時(shí)要選擇單張上傳，不得選擇批量上傳。四、人身險(xiǎn)案件所需要的單證及填寫要求（一）賠款收據(jù)（財(cái)務(wù)出具）；（二）人身保險(xiǎn)給（賠）付呈批書：經(jīng)辦、復(fù)核、分管經(jīng)理簽名；（三）保單及被保險(xiǎn)人清單復(fù)印件，批單復(fù)印件（保戶聯(lián)）；（四）人身保險(xiǎn)給（賠）付申請(qǐng)書（人表3-1）申請(qǐng)書必須由申請(qǐng)人填寫，并提供身份證或復(fù)印件，如非被保險(xiǎn)人，還應(yīng)提供被保險(xiǎn)人身份證或復(fù)印件，申請(qǐng)人必須按要求如實(shí)、詳細(xì)、親自填寫，不得漏項(xiàng)，并簽名（章）確認(rèn)。（五）人身保險(xiǎn)給付調(diào)查報(bào)告單（人表3-2）查勘報(bào)告單各項(xiàng)信息必須完整，規(guī)范的填寫，調(diào)查情況應(yīng)包括出險(xiǎn)時(shí)間、地點(diǎn)、原因、出險(xiǎn)經(jīng)過以及救治醫(yī)院和所需費(fèi)用，必須有清晰明了的查勘處理意見，雙人簽字。實(shí)付金額欄：給付保險(xiǎn)金是指死亡、傷殘給付金額；醫(yī)療費(fèi)用是指應(yīng)賠付的醫(yī)療費(fèi)；給付保險(xiǎn)金、醫(yī)療費(fèi)用和其它費(fèi)用相加為該被保險(xiǎn)人的合計(jì)給付金額。（六）人身保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)勘查報(bào)告單（人表3-3）要求各項(xiàng)信息填寫齊全，并注明勘查人意見和計(jì)算過程，勘查人和復(fù)核人員簽名。（七）重大案件調(diào)查筆錄；（八）相關(guān)事故證明1、道路交通事故的參照車險(xiǎn)人傷賠付提供手續(xù)；2、團(tuán)體投保的提供單位證明；3、建工意外險(xiǎn)： （1）用人單位出具的被保險(xiǎn)人的人事證明或勞動(dòng)關(guān)系證明； （2）公安等部門出具的建筑意外傷害事故證明； （3）公安部門或醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的合法有效的被保險(xiǎn)人死亡證明書(身故提供)； （4）公安部門出具的被保險(xiǎn)人戶籍注銷證明(身故提供)； （5）建筑行政安全主管部門出具的事故證明材料。（九）被保險(xiǎn)人身份證明、受益人身份證明、受托人的身份證明等；（十）醫(yī)療核損表：要注明核減項(xiàng)目、核減理由，并按要求填寫上報(bào)金額、剔除金額和核定金額，核損人員簽章。（十一）門診病歷原件；（十二）門診發(fā)票原件及處方；（十三）住院發(fā)票原件；（十四）用藥明細(xì)：在各原始單證上應(yīng)剔除全部費(fèi)用的項(xiàng)目后面用紅色“”號(hào)注明；應(yīng)剔除部分費(fèi)用的項(xiàng)目后面用紅色“”號(hào)并注明剔除比例；（十五）住院病歷復(fù)印件：包括病歷首頁、入院記錄、出院記錄、轉(zhuǎn)診病人附轉(zhuǎn)診單，手術(shù)病人附手術(shù)記錄單、檢查及化驗(yàn)報(bào)告單、長期和臨時(shí)醫(yī)囑單等并加蓋醫(yī)院公章。（十六）醫(yī)院診斷證明原件；（十七）被保險(xiǎn)人殘疾的應(yīng)提供二級(jí)及二級(jí)以上醫(yī)院或本公司認(rèn)可的殘疾鑒定機(jī)構(gòu)出具的合法有效的被保險(xiǎn)人殘疾程度鑒定書；（十八）如被保險(xiǎn)人因意外事故下落不明被宣告死亡，受益