醫(yī)療安全不良事件分析.doc

2018年不良事件半年工作總結(jié)分析醫(yī)療安全不良事件是發(fā)生在醫(yī)療過程中存在的安全隱患、防范醫(yī)療事故，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全，促進醫(yī)學(xué)健康發(fā)展和保護患者利益的重要措施。我中心繼續(xù)推行不良事件報告無責(zé)呈報機制，現(xiàn)將2018年1-6月醫(yī)療安全不良事件匯總?cè)缦?。一、基本情況：1、2018年1-6月我中心共發(fā)生6例醫(yī)療安全不良事件，其中影像科共發(fā)生3例均為孕周28周彩超示S/D3屬于危急值未及時上報，占全院總數(shù)的50%，分別發(fā)生于1月、3月和4月；婦產(chǎn)科共發(fā)生3例，占全院總數(shù)的50%，于2018年3月28日22：45因胎盤早剝未按急診手術(shù)類處理，于2018年5月15日因用藥原則錯誤患者口服炔雌醇環(huán)炳孕酮片突然減量再次陰道出血,6月28日在取出宮內(nèi)節(jié)育器時發(fā)生子宮穿孔。詳細(xì)情況如圖所示：2、2018年1-6月醫(yī)療安全不良事件分類：二、原因分析：從上圖可以看出我中心2018年1-6月發(fā)生醫(yī)療安全不良事件共6件，其中級不良事件（警告事件）0件，級不良事件（不良后果事件）2件，占33%，級不良事件（未造成不良后果事件）1件，占17%，級不良事件（臨界錯誤事件）4件，占50%，均為主動上報。1、影像科3例危急值未報告造成級不良事件（臨界錯誤事件），醫(yī)院于2018年2月6日更新危急值的項目和值，醫(yī)務(wù)科在中干會暨科主任例會上組織學(xué)習(xí)，并要求科內(nèi)培訓(xùn)，而科內(nèi)未及時培訓(xùn)，使科內(nèi)人員不熟悉更新后的危急值報告范圍，從而導(dǎo)致漏報。2、婦產(chǎn)科3例，1例胎盤早剝未及時識別危重孕產(chǎn)婦，未嚴(yán)格執(zhí)行急診手術(shù)時限，未按急診類處理，按急診類處理，造成級不良事件（未造成不良后果事件）；1例異常子宮出血因用藥原則錯誤患者口服炔雌醇環(huán)炳孕酮突然減量再次陰道出血，造成級不良事件（不良后果事件）；1例患者在門診行宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)時未按操作規(guī)程操作，抱有僥幸心理導(dǎo)致子宮穿孔，造成級不良事件（不良后果事件）。4、危急值漏報根因分析：- 5 -2018年醫(yī)療安全不良事件中影像科危急值漏報根因分析三、整改措施：1、影像科立即組織科內(nèi)進行“危急值”報告制度、項目和值的培訓(xùn)，掌握危急值報告范圍，及時準(zhǔn)確上報危急值，上級醫(yī)師對下級醫(yī)師檢查結(jié)果要嚴(yán)格審查簽字確認(rèn)，以保證檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。2、婦產(chǎn)科加強危重孕產(chǎn)婦管理的學(xué)習(xí)，及時識別，按照急危重患者優(yōu)先處置制度進行處置，以確?；颊甙踩?、門診醫(yī)師要加強對計劃生育技術(shù)操作規(guī)范的學(xué)習(xí)，尤其是瘢痕子宮（2次）、子宮呈后傾后屈的高危手術(shù)時，操作時動作輕柔，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。4、醫(yī)師個人加強對婦產(chǎn)科診療規(guī)范、子宮異常出血新指南、專業(yè)技能的學(xué)習(xí)，增強責(zé)任心，提高自身服務(wù)能力。5、科室加強質(zhì)控，醫(yī)務(wù)科