理想麻醉狀態(tài)與麻醉深度監(jiān)測.doc

理想麻醉狀態(tài)與麻醉深度監(jiān)測于布為教授來源：本站 發(fā)布時間：2009-08-20 查看次數(shù)：2152 麻醉深度監(jiān)測一直是臨床麻醉醫(yī)生關(guān)注的問題。然而要理解麻醉深度，必須首先明確麻醉及麻醉狀態(tài)的含義，這些含義是隨著麻醉學的不斷發(fā)展而變化的。因此，麻醉深度的監(jiān)測也是隨著麻醉學發(fā)展而不斷豐富和深入的。 1 麻醉及麻醉狀態(tài)的定義 麻醉的定義是隨著麻醉學的發(fā)展而不斷變化的。1846年OliverWendel Holmes首先創(chuàng)用麻醉一詞，并定義為患者對外科手術(shù)創(chuàng)傷不能感知的狀態(tài)。1957年Woo&ridge將麻醉分為四種成分：感覺阻滯，運動阻滯，心血管、呼吸和消化系統(tǒng)的反射阻滯，以及精神阻滯（意識消失）?？捎貌煌幬锓謩e達到不同效應。1986年P(guān)insker將麻醉分為三種成分：癱瘓、無意識和應激反應降低，凡能可逆地滿足三種成分的藥物或方法均可用于麻醉。1987年sRoberts對麻醉的概念提出了獨特的見解，認為麻醉應包含兩方面的內(nèi)容，即對意識和傷害性刺激反應的抑制。對意識的抑制使患者對手術(shù)刺激無感知，即1846年Holmes定義麻醉的內(nèi)容。1990年Stanski認為麻醉是對傷害性刺激的無反應和無回憶，不包括麻痹和意識存在下的無痛。可見麻醉定義的完善是隨著所用藥物而不斷演化的。現(xiàn)代麻醉已不可能有簡單一致的麻醉定義，因此，我們引入了麻醉狀態(tài)的概念，包含兩個層面的含義，即哲學意義上的麻醉狀態(tài)，與實際意義上的麻醉狀態(tài)。 2 麻醉深度 1847年P(guān)lomley首先提出麻醉深度的概念，并將麻醉深度分為三期：陶醉、興奮（有或無意識）和較深的麻醉。同年Snow將*麻醉分為五級。1954年Artusio將經(jīng)典*分期的第一期擴展為三級：第一級無記憶缺失和鎮(zhèn)痛；第二級完全記憶缺失、部分鎮(zhèn)痛；第三級完全無記憶和無痛，但對語言刺激有反應、基本無反射抑制。PrysRoberts認為麻醉是藥物誘導的無意識狀態(tài)，意識一旦消失，患者對傷害性刺激既不能感知也不能回憶，也就沒有疼痛，而意識消失是全或無的現(xiàn)象，故不存在深度。存在的問題是需要一種可靠的指標來判斷麻醉是否合適?？赡嫘砸庾R消失是合適麻醉的基礎，在這一基礎上，抑制傷害性刺激引起的血壓、心率變化、體動反應以及內(nèi)分泌反應，這就是所謂臨床適宜的麻醉。在沒有傷害性刺激存在的前提下，絕大多數(shù)麻醉狀態(tài)都是過深的，也即表現(xiàn)為血壓下降、心率減慢、呼吸抑制等，這里既有藥理性因素，如藥物本身對中樞、心血管、呼吸系統(tǒng)的抑制作用；也有生理性因素，即交感抑制后心血管系統(tǒng)整體功能的降低。但一旦有傷害性刺激存在，則大多數(shù)麻醉又顯太淺。一些學者認為麻醉深度是一臨床名詞，決定于不同的藥物效應和臨床需求。 3 麻醉深度監(jiān)測及臨床意義 31 麻醉深度的臨床判斷盡管近年來麻醉深度監(jiān)測儀發(fā)展迅速，但臨床體征的觀察仍是判斷麻醉深度的基本方法。判斷麻醉深度的臨床體征是機體對外科手術(shù)傷害性刺激的反應和麻醉藥物對反應抑制效應的綜合結(jié)果。臨床體征除了血壓和心率可準確測量外，其他大多數(shù)體征不易定量；手術(shù)與麻醉的相互作用使臨床體征變得更復雜，從而增加了以此來判斷麻醉深度的難度。常用于麻醉深度判斷的體征主要包括：心血管系統(tǒng)：血壓和心率；眼征：瞳孔對光反應、眼球運動及流淚；呼吸系統(tǒng)：呼吸量、呼吸形式和節(jié)律；骨骼肌反應：體動反應；皮膚體征：顏色、溫度和出汗； 消化道體征：吞咽運動、唾液分泌、腸鳴音和食道運動；此外，抗膽堿能藥、環(huán)境溫度和濕度等均可影響出汗。 32 麻醉深度的儀器監(jiān)測及臨床意義 麻醉深度的儀器監(jiān)測經(jīng)歷了廣泛的研究和嘗試，如容積描記圖、額肌電、皮膚電阻、食管下段收縮性、心率變異性、原始腦電圖和誘發(fā)電位等。腦電雙頻譜指數(shù)（bispecn-al index，BIS）及聽覺誘發(fā)電位指數(shù)（auditory evoked potential index，AEPindex）戍為監(jiān)測麻醉深度的較有希望的應用指標，在臨床上逐漸得到廣泛應用。BIS主要反映大腦皮質(zhì)的興奮或抑制狀態(tài)，BIS值的大小與鎮(zhèn)靜、意識、記憶有高度相關(guān)，不僅與正常生理睡眠密切相關(guān)，還能很好地監(jiān)測麻醉深度中的鎮(zhèn)靜成分，同時減少麻醉藥的用量，確保患者術(shù)中無知曉、術(shù)后無記憶；提供快速清醒和拔管的指征，提高術(shù)后蘇醒質(zhì)量，縮短復蘇室停留時間；使術(shù)后意識恢復更完全；使術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率更低；用于指導ICU患者鎮(zhèn)靜藥用量，使患者維持于更加平穩(wěn)的鎮(zhèn)靜水平；可使麻醉維持更為平穩(wěn)，但對鎮(zhèn)痛成分監(jiān)測不敏感。很多研究表明BIS與主要抑制大腦皮質(zhì)的麻醉藥如硫噴妥鈉、丙泊酚、依托咪酯、咪唑安定和揮發(fā)性吸入麻醉藥等的鎮(zhèn)靜或麻醉深度有非常好的相關(guān)性，而與*、嗎啡類鎮(zhèn)痛藥及N2O無相關(guān)性。為確保術(shù)中無知曉，術(shù)后無記憶，麻醉深度宜維持于BIS50。AEPindex不僅可反映皮層興奮或抑制狀態(tài)用于監(jiān)測麻醉的鎮(zhèn)靜成分，而且反映皮層下腦電活動，可監(jiān)測手術(shù)傷害性刺激、鎮(zhèn)痛和體動等成分。在七氟醚麻醉的患者，50患者發(fā)生體動的 值為45.5，當?shù)陀?3時，發(fā)生體動的可能性小于5。BIS反映的是皮層電活動，是自發(fā)腦電位，而AEPindex監(jiān)測的是誘發(fā)腦電位。麻醉熵（entropy）有2個參數(shù)快反應熵（fastreacting entropy，RE）和狀態(tài)熵（state entropy，SE）。反應熵（RE）測定頻率0f47 Hz，熵范圍0100；狀態(tài)熵（SE）測定頻率0f32 Hz，熵范圍091，但熵的臨床價值仍需進一步觀察。4 理想麻醉狀態(tài)的概念 麻醉深度的監(jiān)測問題，還可以從另一個角度來討論，那就是到目前為止，麻醉學家和麻醉醫(yī)生并沒有一個定義嚴格的、麻醉應該達到的標準。所謂“無意識”、“無痛”有賴于患者蘇醒后的回憶。而“生命體征平穩(wěn)”究竟是一個什么概念，恐怕也很難界定。當麻醉醫(yī)生自己都不知道要監(jiān)測什么的時候，自然也就不能出現(xiàn)符合要求的麻醉深度監(jiān)測指標和設備了。因此，首先建立麻醉的內(nèi)在標準，可能會對麻醉深度的監(jiān)測研究有所幫助。根據(jù)這一思路，筆者在1999年提出了“理想麻醉狀態(tài)”的概念，以及與之相關(guān)的“麻醉誘導期急性液體填充”（當時稱“急性超容量血液稀釋”）的概念。通過近幾年的臨床實踐和基礎研究，證明這一思路具有其一定的合理性，已在一定范圍內(nèi)被臨床麻醉醫(yī)生所接受。 4.1 麻醉狀態(tài)的內(nèi)涵 所謂理想麻醉狀態(tài)是指滿足以下條件的全身麻醉狀態(tài)：無意識、無知曉、無術(shù)后回憶：如BIS50，或AEP30；抗傷害反應抑制適度：包括血壓、心率的標準：BP 90110/5080 mmHg、HR 5580 bpm、心臟應激反應的標準：sT2 ml/（kgh）或100 ml/h，血氣，無酸中毒；應激激素水平?抗逃避反射抑制適度，即肌肉松弛良好。 4.2 理想麻醉狀態(tài)的外延 所謂理想麻醉狀態(tài)的外延即理想的麻醉全過程，包括四個構(gòu)成要素：患者是否滿意：是否全程無痛（包括術(shù)后恢復階段）？是否全程舒適（包括精神心理方面是否消除了恐懼感和緊張、焦慮？生理方面是否無酸中毒、渾身酸痛、惡心嘔吐、瘙癢、便秘、尿潴留等）等；手術(shù)醫(yī)生是否滿意：麻醉是否平穩(wěn)？肌肉松弛是否滿意？是否及時補充失血？是否能依據(jù)手術(shù)進程及時調(diào)整體位、燈光、麻醉深度和肌肉松弛程度？手術(shù)后能否及時蘇醒等；麻醉醫(yī)生自己是否滿意：通過麻醉前訪視，是否已消除了患者的焦慮？對患者的病情、手術(shù)方式、對麻醉的特殊要求是否已了解清楚？麻醉計劃是否完善？準備工作是否充分？麻醉誘導是否平穩(wěn)？麻醉過程中是否達到理想麻醉狀態(tài)？蘇醒是否平穩(wěn)？拔除氣管導管是否順利？有無麻醉并發(fā)癥等；社會方面是否滿意：是否是以最小的代價，取得最佳的麻醉效果等。 4.3 實現(xiàn)理想麻醉的途徑 完善麻醉方法：如采用復合麻醉；將心血管活性藥作為麻醉藥物的組成成分；制訂麻醉指標的控制標準：即理想麻醉狀態(tài)之各項；發(fā)展麻醉深度監(jiān)測指標和設備；通過質(zhì)量控制的方法，對麻醉過程進行不斷的完善和改進。 5 麻醉深度監(jiān)測的前景 麻醉深度是對鎮(zhèn)靜水平、鎮(zhèn)痛水平、刺激反應程度等指標的綜合反映，而這些指標反映的中樞部位不盡相同，所以麻醉深度監(jiān)測應該是多指標、多方法綜合監(jiān)測的結(jié)果?；蛟S可以將目前已有的監(jiān)測指標進行加權(quán)平均，得出一個能真正反映臨床麻醉深度的麻醉深度指數(shù)。深度監(jiān)測的標準應滿足如下條件：能顯示知曉前的淺麻醉階段；能