電視胸腔鏡下行巨皰性肺氣腫手術(shù)的麻醉處理.doc

電視胸腔鏡下行巨皰性肺氣腫手術(shù)的麻醉處理浙江省溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院麻醉科院 325000 高元興 黃秀芳 浙江省溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院胸外科 林超西 目的 探討電視胸腔鏡下巨皰性肺氣腫手術(shù)的麻醉處理。方法 我院自1997年11月2004年12月，選擇29例巨皰性肺大泡行VATS。其中男23例，女6例，ASA I-II級，年齡2871歲。單肺手術(shù)22例，雙側(cè)肺I期手術(shù)7例，其中I期4例、II期3例。各項(xiàng)化學(xué)檢查均在正常范圍內(nèi)，心電圖異常2例（竇性心動過速、竇性心律不齊各1例）。麻醉方法：術(shù)前用苯巴比妥鈉100mg，阿托品0.5mg或東莨菪堿0.3mg。麻醉前30min肌注。分兩組：一組11例，芬太尼、異丙酚、維庫溴胺誘導(dǎo)后，插入雙腔氣管導(dǎo)管。吸入異氟醚（1.0-1.5MAC）及維庫溴胺靜脈吸入復(fù)合麻醉。二組18例，入室后選擇T 3-4或T4-5行硬膜外穿刺向頭方向置管。麻醉誘導(dǎo)以芬太尼2-4 ug/kg，咪唑安定0.05 - 0.1mg/kg, 異丙酚1.0-2.0mg/kg， 羅庫溴銨0.6-0.8mg/kg靜注。誘導(dǎo)后，快速插入雙腔氣管導(dǎo)管，兩肺聽診確定導(dǎo)管插入位置準(zhǔn)確后固定。麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，VT:4 6 ml/kg，R：12-14次/min，I：E=1：2，麻醉維持術(shù)中用微量泵持續(xù)靜注異丙酚2-4mg/kgh，間斷吸入異氟醚（1.0MAC），給純氧控制呼吸，維持PETCO2在正常范圍（4.3-4.6kPa）。二組同時硬膜外腔用1% 利多卡因和0.375%布比卡因復(fù)合液（5-8ml）。麻醉維持期間均未輸血，無麻醉死亡及術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)中監(jiān)測 Bp、HR、SpO2、ECG、EtCO2及血?dú)夥治觥?結(jié)果 兩組病人(29例) 均在胸腔鏡下完成大皰切除。術(shù)中Bp、HR平穩(wěn)，單肺通氣期間SpO2 99%-100%，血?dú)夥治龈鲄?shù)正常。手術(shù)時間45240min，出血50400ml，平均250ml。術(shù)后患者恢復(fù)良好，沒有出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥，均痊愈出院。結(jié)論 巨皰性肺氣腫VATS的病人的麻醉選用二組優(yōu)于一組。其優(yōu)點(diǎn):用藥量少，蘇醒快，術(shù)后鎮(zhèn)痛良好,恢復(fù)快。討論 巨皰性肺氣腫,自發(fā)性氣胸肺大泡切除術(shù)，是VATS的最佳適應(yīng)征。麻醉誘導(dǎo)前術(shù)側(cè)行胸腔閉式引流,避免麻醉誘導(dǎo)至開胸前因輔助(控制)呼吸過度加壓或使用呼吸機(jī)壓力過大,肺大泡膨脹、破裂出現(xiàn)張力性氣胸導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸、循環(huán)障礙,甚至心跳驟停的嚴(yán)重事故。麻醉誘導(dǎo)時要避免嗆咳、屏氣、肌強(qiáng)直等任何可致肺內(nèi)壓增高的因素, 力求麻醉誘導(dǎo)和維持平穩(wěn)、維持低氣道壓，壓力的掌握至關(guān)重要,應(yīng)在保證無缺氧的情況下,使氣道壓盡可能處于較低水平。本組誘導(dǎo)吸氣時壓力一般選擇1218CmHO2、潮氣量46ml/kg。麻醉的關(guān)鍵是要求雙腔支氣管插管一定要到位，調(diào)整好雙腔導(dǎo)管的位置，左右肺分隔要確切。麻醉中必須認(rèn)真吸痰、低壓緩慢膨肺且避免高濃度氧所致不利影響, 避免因引起分泌物潴留而肺不張、肺炎、低氧血癥和高碳酸血癥等。但一定要維持適宜的麻醉深度,避免交感神經(jīng)興奮和內(nèi)源性兒茶酚胺釋放,誘發(fā)肺水腫。本組病人我們注意術(shù)中輸液不要過多、過快,常規(guī)使用激素、利尿藥以減輕炎癥損傷和再灌注損傷。麻醉應(yīng)維持一定深度,術(shù)畢拔管時也不可過淺,以免病人躁動、嗆咳,導(dǎo)致非術(shù)側(cè)肺大泡膨脹、破裂出現(xiàn)張力性氣胸。如果非術(shù)側(cè)出現(xiàn)張力性氣胸應(yīng)立即行胸腔閉式引流。二組術(shù)畢后早期均行PCA鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)痛效果滿意,對促進(jìn)肺功能恢復(fù),防止肺部并發(fā)癥,具有積極意義?？傊?，為減少乃至避免麻醉和手術(shù)所致并發(fā)癥，重視圍手期麻醉管理至關(guān)重要。電視胸腔鏡下行巨皰性肺氣腫手術(shù)的麻醉處理高元興1 黃秀芳1 林超西2摘要 目的： 探討電視胸腔鏡下巨皰性肺氣腫手術(shù)的麻醉處理。方法：擇期手術(shù)病人29例，ASA I-II級。麻醉分兩組：一組11例，芬太尼、異丙酚、維庫溴胺誘導(dǎo)后，插入雙腔氣管導(dǎo)管。維持麻醉：吸入異氟醚及維庫溴胺靜脈吸入復(fù)合麻醉。二組18例，芬太尼、異丙酚、羅庫溴胺（愛可松）誘導(dǎo)后，插入雙腔氣管導(dǎo)管。維持麻醉：異丙酚及羅庫溴胺加硬膜外阻滯。肺大泡鉗夾過程中行健側(cè)單肺通氣。監(jiān)測 Bp、HR、SpO2、ECG、EtCO2及血?dú)夥治?。結(jié)果：兩組病人術(shù)中Bp、HR平穩(wěn)，單肺通氣期間SpO2 99%-100%，血?dú)夥治龈鲄?shù)正常。手術(shù)結(jié)束后3-10min患者蘇醒。術(shù)后患者恢復(fù)良好，沒有出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥，均痊愈出院。結(jié)論：巨皰性肺氣腫手術(shù)的病人選用異丙酚及羅庫溴胺加硬膜外阻滯優(yōu)于異氟醚及維庫溴胺靜脈吸入復(fù)合麻醉，能夠保證單肺通氣期間電視胸腔鏡下行肺大泡手術(shù)的要求。其優(yōu)點(diǎn):用藥量少，蘇醒快，術(shù)后鎮(zhèn)痛良好,恢復(fù)快。關(guān)鍵詞巨皰性肺氣腫電視胸腔鏡術(shù) 雙腔氣管導(dǎo)管電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),使用日漸增多,特別是對心肺功能差不能耐受剖胸的某些患者更為適用。我院自1997年11月2004年12月，本文總結(jié)29例巨皰性肺大泡行VATS的麻醉處理,效果滿意,報道如下。1. 臨床資料1. 1一般資料 擇期自發(fā)性氣胸肺大泡手術(shù)29例，其中男23例，女6例，ASA I-II級，年齡2871歲。有吸煙史14例，吸煙時間1132年。有慢性支氣管炎史21例，全部病例均有肺氣腫癥?；颊叻未蟀捑紦?jù)胸腔50%以上，胸片或胸CT片可見肺內(nèi)有一至數(shù)個肺大皰存在，有縱隔移位，肺氣腫癥明顯，患側(cè)膈肌下降至第11肋，有陳舊性肺結(jié)核9例。慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的嚴(yán)重程度根據(jù)美國胸科學(xué)會(ATS)的標(biāo)準(zhǔn)1，氣流阻塞程度分為：I期6例 (FEV150%)，II 期10例(FEV1 3549%)， III 期13例( FEV135% )。無癥狀的病人4例，均為I期。肺功能測定值見表，單肺手術(shù)22例，雙側(cè)肺I期手術(shù)7例，其中I期4例、II期3例。各項(xiàng)化學(xué)檢查均在正常范圍內(nèi)，心電圖異常2例（竇性心動過速、竇性心律不齊各1例）。1.2 麻醉方法 術(shù)前用苯巴比妥鈉100mg，阿托品0.5mg或東莨菪堿0.3mg。麻醉前30min肌注。麻醉方法：一組11例，以芬太尼2-4 ug/kg，咪唑安定0.05 - 0.1mg/kg, 異丙酚1.0-2.0mg/kg，維庫溴胺0.1mg/kg靜注誘導(dǎo)后，插入Brorcho-Cath雙腔氣管導(dǎo)管。維持麻醉：吸入異氟醚（1.0-1.5MAC）及維庫溴胺靜脈吸入復(fù)合麻醉。二組18例，采用氣管內(nèi)插管靜吸復(fù)合麻醉加硬膜外阻滯。入室后選擇T 3-4或T4-5行硬膜外穿刺向頭方向置管。麻醉誘導(dǎo)以芬太尼2-4 ug/kg，咪唑安定0.05 - 0.1mg/kg, 異丙酚1.0-2.0mg/kg， 羅庫溴銨（愛可松）0.6-0.8mg/kg靜注。誘導(dǎo)后，快速插入Brorcho-Cath雙腔氣管導(dǎo)管，兩肺聽診確定導(dǎo)管插入位置準(zhǔn)確后固定。麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，VT:4 6 ml/kg，R：12-14次/min，I：E=1：2，麻醉維持術(shù)中用微量泵持續(xù)靜注異丙酚2-4mg/kgh，間斷吸入異氟醚1.0 MAC，給純氧控制呼吸，維持PETCO2在正常范圍（4.3-4.6kPa）。二組同時硬膜外腔用1% 利多卡因和0.375%布比卡因復(fù)合液（5-8ml/h）。二組患者術(shù)畢后早期均行PCA鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)痛效果滿意。麻醉維持期間均未輸血，無麻醉死亡及術(shù)后并發(fā)癥。肺大泡經(jīng)鉗夾切除后，經(jīng)原切口放置閉式引流管，在胸腔鏡及操作器械取出后，改為雙肺通氣，將萎陷的肺葉完全膨脹，并觀察引流管的水柱波動和漏氣情況。手術(shù)結(jié)束前5-10min停止吸入異氟醚及異丙酚，術(shù)畢必要時給予新斯的明拮抗肌松藥，二組術(shù)畢一般不用拮抗肌松藥，待呼吸完全恢復(fù)并且神志清醒后，清理呼吸道分泌物，拔除氣管導(dǎo)管。1.3 監(jiān)測方法 術(shù)中用德國產(chǎn)Drager多功能麻醉機(jī)、監(jiān)測MAP、CVP,ECG、SPO2、CO2、MAC及尿量。在術(shù)中進(jìn)行血?dú)夥治觥? 結(jié)果 全組病人術(shù)中血壓、心率平穩(wěn)，在單肺通氣期間血氧飽和度維持在99%-100%，術(shù)中血?dú)夥治龈鲄?shù)基本在正常范圍內(nèi)，有1例病人在單肺通氣期間出現(xiàn)呼吸道阻力升高，經(jīng)過調(diào)整氣管導(dǎo)管的位置后呼吸道阻力恢復(fù)正常。本組29例，均在胸腔鏡下完成大皰切除。手術(shù)時間45240min，出血50400ml，平均250ml，手術(shù)結(jié)束后3-10min患者蘇醒。術(shù)后患者恢復(fù)良好，沒有出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥，均痊愈出院。術(shù)后36個月，肺功能測試見表，在I期與II期病人，肺功能改善較明顯，而III期病人也有不同程度的改善。結(jié)論：巨皰性肺氣腫手術(shù)的病人選用異丙酚及羅庫溴胺加硬膜外阻滯優(yōu)于異氟醚及維庫溴胺靜脈吸入復(fù)合麻醉，能夠保證單肺通氣期間電視胸腔鏡下行肺大泡手術(shù)的要求。其優(yōu)點(diǎn):用藥量少，蘇醒快，術(shù)后鎮(zhèn)痛良好,恢復(fù)快。3 討論 如果大泡大于一側(cè)胸腔的1/31/2，稱為巨皰性肺氣腫（giant bullous emphysema）2。目前認(rèn)為，肺大皰對肺功能的損害主要為:(1)如果大皰存在通氣，可造成生理死腔增大；(2)大皰壓迫周圍的肺組織造成肺萎陷、肺不張；(3)胸腔內(nèi)容積增大，負(fù)壓減小,肺順應(yīng)性降低；(4)膈肌變平,運(yùn)動幅度減小，呼吸效率降低3。術(shù)后呼吸功能改善的關(guān)鍵在于肺復(fù)張程度及肺大泡所占死腔大小，術(shù)前肺大泡損失了多少肺功能、多少肺組織氣腫，是選擇手術(shù)病人的唯一重要的指標(biāo)。過去經(jīng)開胸術(shù)或胸骨正中切口手術(shù)，病人往往不能耐受。巨皰性肺氣腫用電視胸腔鏡技術(shù)做肺大皰的切除，在技術(shù)上無難處4，特別是自發(fā)性氣胸肺大泡切除術(shù)，是VATS的最佳適應(yīng)征。盡管該類手術(shù)創(chuàng)傷小，但是在麻醉處理上仍然有一定的特殊性。麻醉的關(guān)鍵是要求雙腔支氣管插管一定要到位，在氣管插管完成后要將導(dǎo)管的位置調(diào)整好，左右肺分隔要確切是保證術(shù)側(cè)肺萎陷、靜止以便手術(shù)順利的操作。手術(shù)死亡率0.8%，并發(fā)癥主要為持續(xù)漏氣與肺部感染56。呼氣末CO2(EtCO2)監(jiān)測：EtCO2可反映肺通氣和肺血流量。正常人肺泡氣和動脈血CO2可完全平衡，EtCO22PaCO2，肺泡氣與呼出氣PCO2也可相等，即EtCO2PACO2PaCO2。如肺泡或肺血量減少，通氣/血流(V/Q)肺內(nèi)分流（Qs/Qt）發(fā)生變化，EtCO2不能完全代替PaCO2。其臨床意義為：機(jī)械通氣時維持正常通氣，調(diào)節(jié)通氣量；確定氣管導(dǎo)管的位置；及時發(fā)現(xiàn)麻醉機(jī)和呼吸回路機(jī)械故障；反映循環(huán)功能。當(dāng)發(fā)生CO2氣栓時，EtCO2值會突然降低、甚至到零。而當(dāng)氣栓縮小或消失后，其值可恢復(fù)正常或高于正常。肺大泡合并氣胸是胸腔鏡手術(shù)適應(yīng)證之一。我們認(rèn)為麻醉處理的重點(diǎn):麻醉誘導(dǎo)前術(shù)側(cè)行胸腔閉式引流,避免麻醉誘導(dǎo)至開胸前因輔助(控制)呼吸過度加壓或使用呼吸機(jī)壓力過大,肺大泡膨脹、破裂出現(xiàn)張力性氣胸導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸、循環(huán)障礙,甚至心跳驟停的嚴(yán)重事故。麻醉誘導(dǎo)時要避免嗆咳、屏氣、肌強(qiáng)直等任何可致肺內(nèi)壓增高的因素,尤以呼吸囊輔助(控制)、單肺通氣時潮氣量，力求麻醉誘導(dǎo)和維持平穩(wěn)、維持低氣道壓，壓力的掌握至關(guān)重要,應(yīng)在保證無缺氧的情況下,使氣道壓盡可能處于較低水平。但另一面術(shù)中如長時間單肺通氣易發(fā)生氣體交換不足,加之無通氣肺的血流分流,常導(dǎo)致低氧血癥7。本組誘導(dǎo)吸氣時壓力一般選擇1218CmHO2、潮氣量46ml/kg。潮氣量維持在46ml/kg。術(shù)中SpO2均維持在正常范圍。若缺氧也可使肺血管通透性增加為肺血管內(nèi)液體外滲和/或開胸后如胸腔積液大量快速引流或肺的復(fù)張速度過快易并發(fā)復(fù)張性肺水腫8。務(wù)必引起重視。麻醉中必須認(rèn)真吸痰、低壓緩慢膨肺且避免高濃度氧所致不利影響,維持適宜的麻醉深度,避免交感神經(jīng)興奮和內(nèi)源性兒茶酚胺釋放,誘發(fā)肺水腫9。本組病人我們注意術(shù)中輸液不要過多、過快,常規(guī)使用激素、利尿藥以減輕炎癥損傷和再灌注損傷。胸腔手術(shù)后因切口疼痛,以致不能深呼吸和有力咳嗽,可引起分泌物潴留而肺不張、肺炎、低氧血癥和高碳酸血癥等10。二組術(shù)畢后早期均行PCA鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)痛效果滿意,對促進(jìn)肺功能恢復(fù),防止肺部并發(fā)癥,具有積極意義。作者認(rèn)為, 如果非術(shù)側(cè)出現(xiàn)張力性氣胸應(yīng)立即行胸腔閉式引流，雙側(cè)肺大泡并發(fā)自發(fā)性氣胸是一種嚴(yán)重影響呼吸、循環(huán)的疾病。為減少乃至避免麻醉和手術(shù)所致并發(fā)癥,重視圍術(shù)期麻醉管理至關(guān)重要。盡管手術(shù)并不復(fù)雜,但若麻醉處理不及時和/或失當(dāng),可使病情迅速惡化乃至危及生命。另外，麻醉過程中很難作到十全十美，即使是一臺出色的麻醉，病人及其家屬一般也看不到或認(rèn)識不到。但麻醉方面一旦出現(xiàn)問題，則一般很難得到傷病員及其家屬的理解。因此，我們應(yīng)時刻牢記“手術(shù)有大小，麻醉無大小”。該類手術(shù)時間較短，如果選用非去極化肌松藥的話，最好選擇短時效或中時效的肌松藥，既使是這樣，在手術(shù)結(jié)束后必要時常規(guī)給予肌松拮抗藥，防止出現(xiàn)肌松劑的后續(xù)作用而發(fā)生不測。本文二組選用短時效肌松藥羅庫溴銨，術(shù)畢一般不需使用肌松拮抗藥。參考文獻(xiàn)1 American Thoracic Society. Lung function testing: selection of reference values and interpretative strategies (Statement). Am Rev Respir Dis 1991;144:12011218. 2. Mehran RJ, Deslauriers J. Indications for surgery and patient work up for bullectomy. Chest Surg Clin N Am 1995;5:717-34.3.Nakahara K., Nakaoka K., Ohno K., Maeda Y., Masaoka M., Sawamura A., Kawashima K., Monden Y. Functional indications for bullectomy of giant bulla. Ann Thorac Surg 1983;35:480-487.4. De Giacomo T, Venuta F, Rendina EA, et al. Video-assisted thoracoscopic treatment of giant bullae associated with emphysema. Eur J Cardio-Thorac Surg 1999;15:753-7.5. Goldstraw P, Petrou M. The surgical treatment of emphysema. The Brompton approach. Chest Surg Clin N Am 1995; 5:7